降低跌倒危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)率(2016年底)

部門(mén)簡(jiǎn)介部門(mén)簡(jiǎn)介第一頁(yè)，共58頁(yè)。

QCC活動(dòng)模式QCC-----活動(dòng)提高護(hù)理質(zhì)量第二頁(yè)，共58頁(yè)?；顒?dòng)步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action1.

主題選定2.

活動(dòng)計(jì)劃制定3.現(xiàn)狀分析4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)(無(wú)效果)有效果第三頁(yè)，共58頁(yè)。圈名：樂(lè)康圈成立時(shí)間：2016年7月圈員人數(shù)：12人平均年齡：36歲第一圈圈長(zhǎng)：陳健花輔導(dǎo)員：許剛所屬單位：臺(tái)州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科圈員：陳超、胡秀麗、張媛媛、蘇瑾、張超宇、許如虎、顧文躍、張建斌、陳挺雪、朱超超主要工作：負(fù)責(zé)康復(fù)科患者康復(fù)鍛煉和護(hù)理工作,通過(guò)改善系統(tǒng)管理問(wèn)題，減少護(hù)理不安全事件的發(fā)生。為病人提供安全可靠的護(hù)理，各種潛在風(fēng)險(xiǎn)得到有效的控制。第一圈活動(dòng)時(shí)間：2016.07.01——2016.12.30一、圈的介紹第四頁(yè)，共58頁(yè)。

圈名征集及評(píng)選

建議圈名

得票

守護(hù)圈3

彩虹圈2

樂(lè)康圈

5

溫心圈

2第五頁(yè)，共58頁(yè)。

圈名及其意義第六頁(yè)，共58頁(yè)。

圈徽候選第七頁(yè)，共58頁(yè)。

圈徽的征集與設(shè)計(jì)第八頁(yè)，共58頁(yè)。圈徽及其意義院徽—象征我院飽含力量與蓬勃的生機(jī)云紋和玉—象征中醫(yī)等傳統(tǒng)文化與我們的治療相結(jié)合我們的圈徽第九頁(yè)，共58頁(yè)。

圈活動(dòng)特點(diǎn)特點(diǎn)樂(lè)康圈第十頁(yè)，共58頁(yè)?；顒?dòng)計(jì)劃甘特圖第十一頁(yè)，共58頁(yè)。

主題選定第十二頁(yè)，共58頁(yè)。

主題選定主題評(píng)價(jià)上級(jí)政策可行性迫切性圈能力總分順序選定降低跌倒危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)率5.004.174.503.1716.841提高留置針的使用率5.003.504.003.1715.673提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性5.004.004.003.1716.172提高住院患者的滿(mǎn)意度5.002.174.002.1713.344評(píng)

價(jià)說(shuō)

明分?jǐn)?shù)上級(jí)政策可行性迫切性圈能力1沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)不可行半年后再解決需多部門(mén)配合3偶爾告知較可行下次解決需一個(gè)部門(mén)配合5常常提醒可行盡快解決自行解決注：①以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共12人參加選題過(guò)程；②票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低。第一順位為本次活動(dòng)主題。第十三頁(yè)，共58頁(yè)。選題理由對(duì)患者及家屬而言對(duì)護(hù)理人員而言對(duì)院方而言

保證其切身的利益及生命安全降低不良事件的發(fā)生

提升護(hù)士業(yè)務(wù)能力，知曉預(yù)防跌倒墜床的防范措施，使病房規(guī)范化管理

積極響應(yīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)，提高護(hù)理質(zhì)量，保證安全，減少醫(yī)療糾紛第十四頁(yè)，共58頁(yè)。主題選定

降低跌倒危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)率跌倒是指病人身體的任何部位（不包括雙腳）意外觸及地面。定義改善之主題第十五頁(yè)，共58頁(yè)。流程現(xiàn)況把握----與主題相關(guān)流程圖第十六頁(yè)，共58頁(yè)?，F(xiàn)狀調(diào)查方法

通過(guò)每周不定期抽查，連續(xù)3個(gè)月做一個(gè)匯總表對(duì)住院病人進(jìn)行跌倒評(píng)分對(duì)于跌倒評(píng)分≧4分的病人進(jìn)行原因分析對(duì)護(hù)士的宣教及跌倒防范措施的落實(shí)進(jìn)行調(diào)查對(duì)科室環(huán)境進(jìn)行調(diào)查第十七頁(yè)，共58頁(yè)。現(xiàn)況把握第十八頁(yè)，共58頁(yè)?，F(xiàn)況把握月份

跌倒調(diào)查表分值合計(jì)平均分第一周第二周第三周第四周4月7476787474.55月727670746月74767476數(shù)據(jù)收集時(shí)間：2016年4月1日~6月30日。分?jǐn)?shù)第十九頁(yè)，共58頁(yè)?，F(xiàn)狀調(diào)查方法通過(guò)4-6月份的跌倒調(diào)查表得到平均分為74.5%，因此，住院病人的跌倒危險(xiǎn)因素為25.5%。調(diào)查所得，所扣分?jǐn)?shù)的相關(guān)項(xiàng)目一共有48次。第二十頁(yè)，共58頁(yè)?，F(xiàn)況把握

2016年4月至6月住院患者跌倒危險(xiǎn)因素所占的風(fēng)險(xiǎn)率如下存在問(wèn)題扣分次數(shù)累計(jì)百分比1、對(duì)患者宣教欠缺1633.332、護(hù)士巡視關(guān)心不夠1258.333、地面潮濕875.004、防護(hù)措施欠缺687.505、床單位太高495.836、其它2100第二十一頁(yè)，共58頁(yè)。現(xiàn)況把握改善前柏拉圖第二十二頁(yè)，共58頁(yè)。目標(biāo)設(shè)定第二十三頁(yè)，共58頁(yè)。目標(biāo)設(shè)定設(shè)定理由：遵循80/20法則，我們將改善重點(diǎn)確定為：75%圈能力為依據(jù)選題過(guò)程中圈能力得分，我們的圈能力為100%（總分為5分，評(píng)價(jià)后得分也是5分），但因考慮該圈為第一圈，如果目標(biāo)設(shè)定太高，完成困難，會(huì)打擊圈員積極性。考慮到實(shí)際情況，故將圈能力設(shè)定為65%。第二十四頁(yè)，共58頁(yè)。完成期限＋目標(biāo)項(xiàng)目＋目標(biāo)值目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值x改善重點(diǎn)x圈能力)=25.5－(25.5x75%x65%)

≈13.07

所以：我們的目標(biāo)是降低跌倒危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)率

目標(biāo)設(shè)定下降幅度：48.7%第二十五頁(yè)，共58頁(yè)。

降幅=（目標(biāo)值-現(xiàn)況值）/現(xiàn)況值*100%=（）/25.5*100%

48.7%

目標(biāo)設(shè)定第二十六頁(yè)，共58頁(yè)。目標(biāo)設(shè)定第二十七頁(yè)，共58頁(yè)。低年資護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)跌倒因素評(píng)估能力差安全意識(shí)不夠患者和家屬知識(shí)缺乏護(hù)士工作繁忙宣教資料太少為何會(huì)出現(xiàn)對(duì)患者宣教欠缺解析－為何會(huì)出現(xiàn)對(duì)患者宣教欠缺護(hù)士相關(guān)培訓(xùn)不夠第二十八頁(yè)，共58頁(yè)。護(hù)士主動(dòng)性欠缺護(hù)士安全意識(shí)不夠工作繁忙，時(shí)間緊為何會(huì)出現(xiàn)護(hù)士巡視關(guān)心不夠解析－為何會(huì)出現(xiàn)護(hù)士巡視關(guān)心不夠無(wú)監(jiān)督措施人員不足溝通技巧欠缺工作責(zé)任心缺乏第二十九頁(yè)，共58頁(yè)。護(hù)工缺乏安全意識(shí)，拖把擰得不夠干淋浴房?jī)?nèi)無(wú)防滑墊環(huán)境因素走廊（廁所）無(wú)扶手為何會(huì)出現(xiàn)地面潮濕導(dǎo)致跌倒解析－為何會(huì)出現(xiàn)地面潮濕導(dǎo)致跌倒患者因素光線(xiàn)灰暗拖地后缺乏醒目標(biāo)識(shí)未正確使用輔助工具著裝不妥陪護(hù)不到位洗浴后廁所地面潮濕第三十頁(yè)，共58頁(yè)。對(duì)策擬定問(wèn)題原因分析對(duì)

策

方

案評(píng)價(jià)提案人實(shí)施時(shí)間負(fù)責(zé)人編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性得分選定為何會(huì)出現(xiàn)對(duì)患者宣教欠缺低年資護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)1.加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)。2.護(hù)士長(zhǎng)晨會(huì)提問(wèn)4.84.24.513.8陳超張建斌2016-9-1至11-21陳超、張建斌對(duì)策一患者及家屬對(duì)預(yù)防跌倒的相關(guān)知識(shí)不了解1.全體護(hù)士適時(shí)向患者宣講預(yù)防跌倒的相關(guān)知識(shí)。2.張貼預(yù)防跌倒宣傳畫(huà)。3.入院病人分發(fā)預(yù)防跌倒的告知書(shū)。4.3.組織學(xué)習(xí)正確的著裝，正確使輔助工具4.54.34.713.5陳健花張媛媛陳健花、張媛媛對(duì)策二注：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目以5、3、1分評(píng)分，共12人參與評(píng)分，總平均分15分，根據(jù)80/20原則，得分12分以上為實(shí)行對(duì)策第三十一頁(yè)，共58頁(yè)。對(duì)策擬定問(wèn)題原因分析對(duì)

策

方

案評(píng)價(jià)提案人實(shí)施時(shí)間負(fù)責(zé)人編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性得分選定為何會(huì)出現(xiàn)護(hù)士巡視關(guān)心不夠護(hù)士主動(dòng)性欠缺1.按時(shí)填寫(xiě)巡視卡2.床頭懸掛預(yù)防跌倒及墜床的警示牌4.14.04.512.6蘇瑾許如虎2016-9-1至11-21蘇瑾、許如虎對(duì)策四工作繁忙時(shí)間緊1.改進(jìn)、簡(jiǎn)化工作流程2.積極申請(qǐng)人員補(bǔ)充3.73.329注：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目以5、3、1分評(píng)分，共12人參與評(píng)分，總平均分15分，根據(jù)80/20原則，得分12分以上為實(shí)行對(duì)策第三十二頁(yè)，共58頁(yè)。對(duì)策擬定問(wèn)題原因分析對(duì)

策

方

案評(píng)價(jià)提案人實(shí)施時(shí)間負(fù)責(zé)人編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性得分選定為何會(huì)出現(xiàn)地面潮濕導(dǎo)致跌倒病區(qū)環(huán)境存在危險(xiǎn)因素1.走廊及增加扶手設(shè)施2.注意清理地面，如廁及茶水房增加防滑墊。3.清除走廊障礙物。4.固定可移動(dòng)的物品。5.安裝適當(dāng)?shù)恼彰髌鞑摹?.54.24.513.2胡秀麗張超宇2016-9-1至11-21胡秀麗、張超宇對(duì)策三患者及家屬個(gè)體因素1.加強(qiáng)患者及家屬的安全意識(shí)。2.加強(qiáng)陪護(hù)管理。3.53.33.310.1注：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目以5、3、1分評(píng)分，共12人參與評(píng)分，總平均分15分，根據(jù)80/20原則，得分12分以上為實(shí)行對(duì)策第三十三頁(yè)，共58頁(yè)。

對(duì)策制定與實(shí)施

通過(guò)全體圈員的頭腦風(fēng)暴和基于工作經(jīng)驗(yàn)分析和討論后,形成如下四條對(duì)策:第三十四頁(yè)，共58頁(yè)。

對(duì)策一對(duì)策一對(duì)策名稱(chēng)加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)主要原因年輕護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏改善前：無(wú)相關(guān)有效措施對(duì)策內(nèi)容：1.由陳超老師帶教。2.講解防跌倒相關(guān)知識(shí)。3.護(hù)士長(zhǎng)晨會(huì)提問(wèn)。4.科室行應(yīng)急演練并考核對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：陳超、張建斌實(shí)施時(shí)間：2016-9-1----2016-11-21實(shí)施地點(diǎn)：PT室對(duì)策處置：

經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策對(duì)策效果確認(rèn)：護(hù)士的相關(guān)知識(shí)的掌握從改善前的30%進(jìn)步到了改善后的80%。第三十五頁(yè)，共58頁(yè)。對(duì)策一科內(nèi)進(jìn)行應(yīng)急演練第三十六頁(yè)，共58頁(yè)。

對(duì)策二對(duì)策二對(duì)策名稱(chēng)加強(qiáng)預(yù)防跌倒的宣教主要原因病人及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)了解不足改善前：無(wú)相關(guān)有效措施對(duì)策內(nèi)容：1.全體護(hù)士適時(shí)向患者宣講預(yù)防跌倒的相關(guān)知識(shí)。2.走廊張貼預(yù)防跌倒宣傳畫(huà)。3.入院病人分發(fā)告知書(shū)，評(píng)估跌倒危險(xiǎn)因子。4.檢查患者著裝、用物。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：陳健花、張媛媛實(shí)施時(shí)間：2016-9-1----2016-11-21實(shí)施地點(diǎn)：三十病區(qū)對(duì)策處置：

經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策對(duì)策效果確認(rèn)：患者及家屬相關(guān)知識(shí)的掌握從原來(lái)的25%進(jìn)步到改善后的70%第三十七頁(yè)，共58頁(yè)。跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表危險(xiǎn)因子分?jǐn)?shù)活動(dòng)障礙、偏癱3體能虛弱1頭暈、眩暈、體位性低血壓2意識(shí)障礙1視力障礙1服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物1最近一年有不明原因跌倒1年齡≥65歲1無(wú)陪人1注：危險(xiǎn)因子≥4分為高危人群第三十八頁(yè)，共58頁(yè)。對(duì)策二第三十九頁(yè)，共58頁(yè)。對(duì)策二第四十頁(yè)，共58頁(yè)。第四十一頁(yè)，共58頁(yè)。對(duì)策二第四十二頁(yè)，共58頁(yè)。

對(duì)策三對(duì)策三對(duì)策名稱(chēng)全面的環(huán)境調(diào)整主要原因病區(qū)環(huán)境存在跌倒的危險(xiǎn)因素改善前：無(wú)相關(guān)有效措施對(duì)策內(nèi)容：1.走廊及增加扶手設(shè)施

2.注意清理地面，如廁及茶水房增加防滑墊。3.清除走廊障礙物。4.固定可移動(dòng)的物品。5.安裝適當(dāng)?shù)恼彰髌鞑?。?duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：胡秀麗、張超宇實(shí)施時(shí)間：2016-9-1----2016-11-21實(shí)施地點(diǎn)：三十病區(qū)對(duì)策處置：

經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策對(duì)策效果確認(rèn)：自查走廊、廁所危險(xiǎn)因素明顯下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)率由改善前的25.5%降至改善后的14%第四十三頁(yè)，共58頁(yè)。對(duì)策三第四十四頁(yè)，共58頁(yè)。

對(duì)策四對(duì)策四對(duì)策名稱(chēng)嚴(yán)格執(zhí)行病房巡視制度主要原因病房缺乏巡視制度改善前：無(wú)相關(guān)有效措施對(duì)策內(nèi)容：1.按時(shí)填寫(xiě)巡視卡2.床頭懸掛預(yù)防跌倒及墜床的警示牌3.監(jiān)督床欄等保護(hù)具使用情況對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：蘇瑾、許如虎實(shí)施時(shí)間：2016-9-1----2016-11-21實(shí)施地點(diǎn)：三十病區(qū)對(duì)策處置：

經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策對(duì)策效果確認(rèn)：跌倒危險(xiǎn)因素從改善前的25.5%下降到14%第四十五頁(yè)，共58頁(yè)。對(duì)策四第四十六頁(yè)，共58頁(yè)。第四十七頁(yè)，共58頁(yè)。有形成果改善前、中、后數(shù)據(jù)（見(jiàn)表）項(xiàng)目改善前改善中改善后調(diào)查時(shí)間4月1日-6月30日9月１日-11月２１日11月２１日－１２月２０日資料來(lái)源防跌倒管理調(diào)查表調(diào)查平均分74.58286危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)率（%)25.51814效果確認(rèn)第四十八頁(yè)，共58頁(yè)。效果---確認(rèn)有形成果第四十九頁(yè)，共58頁(yè)。

（3）目標(biāo)達(dá)成率目標(biāo)達(dá)成率=[（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）]*100%

=（14-25.5）/（）*100%

=11.5/12.43*100%

≈

92.5%（4）進(jìn)步率進(jìn)步率=[（改善前-改善后）/改善前]*100%

=（25.5-14）/25.5*100%≈45%目標(biāo)達(dá)標(biāo)率與進(jìn)步率第五十頁(yè)，共58頁(yè)。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率

達(dá)標(biāo)率進(jìn)步率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）x100=（14-25.5）/（13.07-25.5）*100%≈92.5%=（改善前-改善后）/改善前X100%=（25.5-14）/25.5*100%≈45%第五十一頁(yè)，共58頁(yè)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長(zhǎng)總分平均總分平均解決問(wèn)題能力363.0534.4↑責(zé)任感373.1554.6↑溝通配合392.9524.3↑愉悅感363.0494.1↑凝聚力373.1534.4↑積極性393.3544.5↑品管手法322.7534.4↑和諧程度403.3524.3↑由12人評(píng)分，每項(xiàng)最高分5分，最低分1分，總分60分效果---確認(rèn)無(wú)形成果第五十二頁(yè)，共58頁(yè)。效果---確認(rèn)無(wú)形成果第五十三頁(yè)，共58頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書(shū)類(lèi)別:

流程改善質(zhì)量提升作業(yè)名稱(chēng)：降低跌倒危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)率編號(hào)：30-01主辦部門(mén)：三十病區(qū)一.目的：1、保證入院人群自身安全，降低意外不良事件發(fā)生2、規(guī)范跌倒管理，督促護(hù)理措施有效落實(shí)3、提升護(hù)理質(zhì)量，使病房規(guī)范化管理，響應(yīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)，保證安全，減少醫(yī)療糾紛二.試用范圍：病房管理三.說(shuō)明（一）作業(yè)程序（流程圖）

詳見(jiàn)附件（二）作業(yè)內(nèi)容通過(guò)定期檢查跌倒預(yù)防措施落實(shí)情況，從護(hù)理措施落實(shí)、患方執(zhí)行情況、住院環(huán)境三方面加強(qiáng)整改已提高防跌倒措施執(zhí)行依從性，提高安全。注意事項(xiàng)：無(wú)實(shí)施時(shí)間：本標(biāo)準(zhǔn)自2016.12.21開(kāi)始實(shí)行修訂依據(jù)：若工作流程有所更動(dòng)，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)修正。修訂次數(shù):無(wú)核定陳健花審核許剛主辦人陳健花許剛制定日期：2016.12.21修訂日期：無(wú)√第五十四頁(yè)，共58頁(yè)。

標(biāo)