高血壓腦出血課件詳解

概念高血壓腦出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）系由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴(yán)重的疾病。發(fā)病年齡多在50-60歲，但30-40歲的高血壓患者也可發(fā)病。據(jù)我國6城市調(diào)查，腦出血的患病率為112/10萬第1頁，共41頁。高血壓腦出血主要臨床表現(xiàn)1.突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐；2.多伴有不同程度的意識障礙；3.出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語；4.大小便失禁；5.出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強(qiáng)直等癥狀；6.發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓；7.上述癥狀體征可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰。第2頁，共41頁。高血壓腦出血的診斷

1.中年以上，有高血壓病史，多在活動狀態(tài)時（如激動、用力）起病。2.常以突然頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、癱瘓、意識障礙、抽搐、尿失禁等。3.頸強(qiáng)直，血壓增高，脈率慢，呼吸深而慢，帶有鼾音，后期可有呼吸衰竭癥狀。4.出血部位不同，可有不同的神經(jīng)損害定位體征。5.腦脊液壓力增高，內(nèi)含紅細(xì)胞，蛋白定量增高。6.腦血管造影，顯示占位性病變征象。7.ＣＴ掃描或ＭＲＩ：顯示出血部位、范圍、出血量、出血周圍腦水腫及腦室受壓移位元情況。第3頁，共41頁。輔助檢查1.大腦半球高血壓腦出血，顱腦ＣＴ檢查可確診。ＣＴ可見出血灶高密度影。2.小腦高血壓腦出血或腦干出血，可行頭顱ＣＴ或核磁共振檢查，后者優(yōu)于前者。3.需手術(shù)清除血腫者，應(yīng)行基本檢查。4.必要時行腦血管造影檢查，以排除腦血管畸形或動脈瘤。5.誘發(fā)電位可確定有無繼發(fā)性腦干損害，ＳＰＥＣＴ可有助于了解局部腦的功能。第4頁，共41頁。鑒別診斷腦梗塞腦梗塞多休息時發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT掃描在低密度中有高密度影，小量出血腰穿有幫助。

高血壓腦病高血壓腦病為一過性頭痛、嘔吐、抽搐或意識障礙，無明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn)，腦脊液清晰，壓力增高。其他本病還需要注意與蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、CO中毒等鑒別。第5頁，共41頁。高血壓腦出血不等同于腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH），腦出血又稱腦溢血，系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發(fā)生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。高血壓和動脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病（如再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等）、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等）、外傷及中毒等所致。第6頁，共41頁。高血壓腦出血病理基礎(chǔ)：高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，并可形成微小動脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。第7頁，共41頁。其中豆紋動脈破裂最為多見，其它依次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動脈等（大腦中動脈的中央動脈又叫豆紋動脈或前外側(cè)中央動脈，分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支）第8頁，共41頁。大腦動脈環(huán)第9頁，共41頁。第10頁，共41頁。豆紋動脈出血第11頁，共41頁。

高血壓性腦出血有其特別的好發(fā)部位，55%在殼核（外囊）區(qū)，15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，10%在丘腦，10%中橋腦，10%在小腦半球。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見。有時血腫擴(kuò)大可破入腦室內(nèi)，但一般不會穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。病理方面，血腫造成周圍腦組織受壓、缺血、腦梗塞、壞死、同時伴以嚴(yán)重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高與腦疝。第12頁，共41頁。第13頁，共41頁。常見出血部位及其特征表現(xiàn)高血壓腦出血的常見部位有大腦基底節(jié)出血(也叫內(nèi)囊出血)、橋腦出血、小腦出血、腦室出血等。根據(jù)出血部位不同，臨床表現(xiàn)也不一樣。現(xiàn)將其特征分述如下：

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內(nèi)囊出血

大腦基底節(jié)出血（內(nèi)囊出血）是高血壓腦出血最常見的出血部位，其最典型的表現(xiàn)為“三偏征”，即偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。具體的來說，偏癱：即出血病灶的對側(cè)肢體發(fā)生癱瘓;偏身感覺障礙：即出血病灶的對側(cè)偏身感覺減退;偏盲：即出血病灶的對側(cè)視野缺損。第15頁，共41頁。腦葉出血腦葉出血表現(xiàn)為大腦各腦葉內(nèi)的出血。根據(jù)出血部位的不同臨床有不同的表現(xiàn)。一般除突然起病、頭痛、昏迷外，常有相應(yīng)腦葉的癥狀。如額葉、顳葉出血常出現(xiàn)精神癥狀;額葉、頂葉出血常出現(xiàn)偏癱失語等癥狀;枕葉出血常出現(xiàn)偏盲等癥狀。第16頁，共41頁。橋腦出血

橋腦出血常突然起病，頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)。出血往往自一側(cè)開始，很快影響到對側(cè)，出現(xiàn)兩側(cè)面部及四肢癱瘓，瞳孔極度縮小，呈針尖樣瞳孔，為其特征性癥狀。另外，橋腦出血常阻斷丘腦下部對體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫上升，呈持續(xù)高熱狀態(tài)。雙側(cè)橋腦出血病情常極危重，由于腦干呼吸中樞的影響，常常早期出現(xiàn)呼吸困難，呼吸不規(guī)則，有些病人可很快死亡。但一側(cè)橋腦出血，病情較輕，預(yù)后良好。第17頁，共41頁。小腦出血小腦出血大多數(shù)小腦出血發(fā)生在一側(cè)小腦半球，可導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓升高，腦干受壓，甚至發(fā)生腦疝。凡高血壓病人突然發(fā)生一側(cè)后枕部劇痛、頻繁嘔吐、嚴(yán)重眩暈、瞳孔縮小、意識障礙逐步加重，無明顯癱瘓者必須警惕小腦出血的可能。第18頁，共41頁。

小腦出血輕型病人起病時神志清楚，常訴一側(cè)后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊，眼球震顫。肢體常無癱瘓，但病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。當(dāng)血腫逐漸增大破入第四腦室，可引起急性腦積水。嚴(yán)重時出現(xiàn)枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不規(guī)則甚至停止，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。第19頁，共41頁。腦室出血

腦室出血多數(shù)腦室出血是由于大腦基底節(jié)處出血后破入到側(cè)腦室，以致血液充滿整個腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔所造成的，原發(fā)性腦室出血少見。另外，小腦出血和橋腦出血也可破入到第四腦室，這種情況極為嚴(yán)重。意識往往在起病后1～2小時內(nèi)陷入深度昏迷，出現(xiàn)四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓，如血壓下降、體溫升高則病勢危重。第20頁，共41頁。治療原則1.安靜臥床，密切監(jiān)測意識、瞳孔及生命體征變化，保持呼吸道通暢；2.脫水降顱壓；3.控制血壓：維持在２０．０—２１．３／１２．０—１３．３ＫＰａ（１５０—１６０／９０—１００ｍｇＨｇ）為宜；4.維持水鹽及酸堿平衡；5.預(yù)防肺炎、泌尿道感染、消化道出血及褥瘡等并發(fā)癥；6.腦室或血腫穿刺引流；7.開顱手術(shù)清除血腫；8.適當(dāng)應(yīng)用止血藥；9.應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑。第21頁，共41頁。治療

非手術(shù)治療包括絕對臥床2-4周、鎮(zhèn)靜與穩(wěn)定血壓，應(yīng)用脫水藥、止血藥，保持水、電解質(zhì)平衡，支持療法，并注意保持呼吸道通暢。第22頁，共41頁。內(nèi)科治療適應(yīng)于以下情況，（1)出血量較小者。一般認(rèn)為殼核出血或大腦皮質(zhì)下出血小于30ml或血腫直徑在3cm以下可進(jìn)行內(nèi)科治療。（2)出血后意識一直清楚或僅嗜睡者。（3)發(fā)病后即陷入深昏迷，或病情已發(fā)展至晚期，昏迷不宜手術(shù)治療。（4)患者年齡大大，且有心、肺及腎臟疾患，或有嚴(yán)重糖尿病者。內(nèi)科治療的死亡率較高，為50-90%。第23頁，共41頁。

手術(shù)治療的目的在于消除血腫、降低顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦循環(huán)，促進(jìn)受壓腦組織的及早恢復(fù)。起病特急，短時間內(nèi)病情即趨惡化，病人已呈昏迷，去腦強(qiáng)直狀態(tài)者，手術(shù)治療有時也難以取得效果。

第24頁，共41頁。手術(shù)方法：(1)開顱清除血腫(2)穿刺吸除血腫：

①根據(jù)CT定位，利用立體定向原理以血腫中心為靶點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選在血腫距頭皮最近、無大血管或重要功能區(qū)處。

②顱骨鉆孔(3)神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫(4)腦室穿刺外引流：主要是針對腦室內(nèi)出血

第25頁，共41頁。護(hù)理要點(diǎn)1：嚴(yán)密觀察生命體征的改變，每半小時測一次，有異常及時報告醫(yī)生。2：有血腫腔引流的病人應(yīng)觀察引流量顏色，引流袋每24小時更換一次。3：觀察肢體活動情況。4：特別注意血壓情況，血壓超過21/13kPa(160/100mmHg)應(yīng)給予降壓處理，血壓下降應(yīng)注意補(bǔ)充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等。5：不能進(jìn)食者術(shù)后3-5天開如鼻飼，嚴(yán)密觀察有無消化道出血，特別用激素患者，應(yīng)注意有無腹脹、血下降、腸鳴音亢進(jìn)。消化道出血者可鼻飼止血藥。6：保證各種藥物按時輸入。

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2護(hù)理措施

21病情觀察

術(shù)后意識狀態(tài)的變化是術(shù)后最早最多反映的重要標(biāo)志之一。通過GCS評分可以觀察意識有無障礙和意識障礙的程度。瞳孔的觀察對判斷術(shù)后顱內(nèi)再出血的發(fā)生和發(fā)展有著重要意義。如術(shù)前散大的瞳孔術(shù)后縮小后又散大。說明是病情加重的表現(xiàn)。多為再次出血的可能。若能及時觀察并做好記錄，為準(zhǔn)確診斷，再次手術(shù)贏得時間其療效將顯著提高。第27頁，共41頁。

22控制血壓

術(shù)后有效地控制血壓是防止再出血的關(guān)鍵之一。甘露醇—首選&有顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象&甘露醇用量不宜過大，用藥時間不宜過長，停藥時應(yīng)逐漸減量。甘油果糖--改善腦代謝，無腎臟損害作用滲透壓是人體血漿的7倍;可通過血腦屏障，參與腦代謝并提供熱量，增強(qiáng)腦細(xì)胞活力，改善微循環(huán)，增加腦血流量及供氧量。速尿—主要用于協(xié)助高滲性脫水劑的降顱壓作用心功能或腎功能不全的患者中應(yīng)用此藥可減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)物質(zhì)排泄，還可減少甘露醇的用量，從而減輕對腎小管的損害白蛋白由于高濃度白蛋白溶液能在血液中維持80％的膠體滲透壓，因而能及時有效地清除腦水腫降低顱內(nèi)壓。白蛋白半衰期長（約20天），能維持較長時間的脫水作用，并且作用溫和，不易滲漏至腦循環(huán)外和因突然停藥后出現(xiàn)的反跳，因而優(yōu)于甘露醇等其它脫水劑第28頁，共41頁。高滲鹽水

用高滲鹽水降顱內(nèi)壓是目前學(xué)者們研究的熱點(diǎn)之一，血漿滲透壓過高、充血性心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、中心性腦橋髓鞘破壞等副作用。下一步需要解決的問題是⑴用高滲鹽水降顱壓的最佳用量與時機(jī)；⑵如何避免副作用的發(fā)生；⑶該藥能否成為一線降顱壓藥物。

皮質(zhì)類固醇激素

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，不宜應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。早期可采用靜滴硝酸甘油或微泵推注硝普鈉，利喜定?？蛇M(jìn)食者或有胃管者改用口服降壓藥。維持血壓在140—160/90—100mmHg，不宜過度降血壓，否則導(dǎo)致腦灌注不足，引起腦組織廣泛的缺血，缺氧性損傷，不利腦功能恢復(fù)。

第29頁，共41頁。22呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

221由于腦出血直接影響丘腦下部，腦干功能，造成植物神經(jīng)功能紊亂，加之氣管插管或氣管切開，咳嗽，吞咽反射的減弱導(dǎo)致呼吸道粘膜屏障受損。局部抵抗力下降，以及呼吸道粘膜上皮細(xì)胞纖毛功能減退排痰功能降低，致痰積墜肺內(nèi)造成肺部感染。氣體交換障礙，低氧血癥。

第30頁，共41頁。222護(hù)理措施：〈1〉給氧，根據(jù)血氧監(jiān)測數(shù)據(jù)給予每分鐘氧流量1—3ml/分。持續(xù)給氧下，SPO2〈90%者，考慮使用呼吸機(jī)輔助呼吸?！?〉神志清醒或輕度意識障礙者（無顱內(nèi)高壓癥狀）應(yīng)鼓勵咳嗽，每2h定時協(xié)助翻身，拍背。并采用氧氣霧化吸入等方法協(xié)助排痰。第31頁，共41頁。

〈3〉對短期內(nèi)不能清醒者應(yīng)及早行氣管切開，保持呼吸道通暢，及時吸出氣管內(nèi)分泌物，痰多粘稠時可在吸痰前注入少量（一般2ml）氣管滴液(NS20ml+慶大霉素8萬u+糜蛋白酶200u+地米5mg)可達(dá)到稀釋痰液及增濕作用。吸痰時嚴(yán)格無菌操作，動作要輕柔，吸力適當(dāng)。時間不宜過長以免氣管支氣管粘膜損傷并繼發(fā)出血，缺氧?！?〉做好口腔護(hù)理，防止口腔感染。第32頁，共41頁。23引流管的護(hù)理

高血壓腦出血術(shù)后，頭部引流管一般放置3—5天，拔管，最長者可達(dá)16天。對引流管的護(hù)理固定，通暢，無菌，觀察。檢查是否通暢，可用一手固定引流管近端，另一手由內(nèi)向外擠壓引流管。這樣可把凝固的小血塊擠掉。注意每日引流量，顏色。顏色鮮紅，提示腦內(nèi)有繼續(xù)出血的可能，并作好記錄。注意頭部敷料是否干燥，如有滲濕應(yīng)及時報告醫(yī)生處理?？商Ц叽差^15—30度，有利于靜脈血的回流。減輕腦水腫，減少引流液的分泌。拔管后注意傷口敷料的干燥，合理按排20%甘露醇靜滴降壓，保持大便通暢，避免用力咳嗽。以免顱內(nèi)壓過高，腦脊液從未愈合傷口處滲出。不利傷口愈合，增加顱內(nèi)感染機(jī)會。第33頁，共41頁。25心理護(hù)理

這類病人待神志轉(zhuǎn)清，意識到自已癱瘓后，部分病人可出現(xiàn)不同程度的心理問題。多表現(xiàn)出強(qiáng)烈的情緒震動。如極度消沉，自暴自棄，脾氣暴躁，出言不遜，不配合治療?；驊n郁重重，不愿講話，不愿活動等。護(hù)理的關(guān)鍵是要有心理護(hù)理的技巧。護(hù)士要有耐心，經(jīng)常用解釋，開導(dǎo)，勸慰的語言。在治療護(hù)理中給予鼓勵調(diào)動病人的積極性，積極配合治療。對病人每一點(diǎn)進(jìn)步，做以充分及時的肯定。針對不同心理狀態(tài)，年齡，職業(yè)，文化程度，做出相應(yīng)的心理護(hù)理。

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24消化道的護(hù)理

高血壓腦出血術(shù)后常會導(dǎo)致消化道出血。清醒者，術(shù)后6h可給予

少量溫開水喝，無嘔吐可少量多餐進(jìn)食。術(shù)后3天未清醒可行插胃管飼流質(zhì)飲食。通過進(jìn)食可減輕胃酸對胃粘膜的刺激，減少消化道出血。同時通過對胃液的觀觀察了解消化道是否有出血及出血量，是預(yù)防性用藥及臨時性用藥的途徑之一。

第35頁，共41頁。功能鍛煉

鍛煉方法：

開始時做深呼吸及簡單的主動運(yùn)動，著重偏癱一側(cè)手腳的伸展運(yùn)動：肩外展、上肢伸展、下肢彎曲。運(yùn)動間隙用枕墊、木架維持肢體功能位，防止上肢屈曲、足下垂等畸形。可逐步增加坐、立、行走練習(xí)，進(jìn)行正確步態(tài)行走、上下樓。注意加強(qiáng)保護(hù)，防止跌傷等意外。上肢活動功能初步恢復(fù)后，著重做爬墻、抓放物品、盤核桃等運(yùn)動，加強(qiáng)自理能力練習(xí)：進(jìn)餐、梳洗、穿脫衣等。情況進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，可進(jìn)行寫字、編織、園藝等勞動治療。

第36頁，共41頁。飲食指導(dǎo)低脂適量蛋白易消化的清淡飲食，多吃新鮮的蔬菜水果和含碘豐富的食物（如海帶、紫菜、蝦米等，碘可減少膽固醇在動脈壁沉積，防止動脈硬化的發(fā)生。）第37頁，共41頁。病情穩(wěn)定后常有不同程度的意識障礙、吞咽困難時，應(yīng)采用鼻飼飲食，將易消化的流汁狀飲食，如濃米湯、豆?jié){、牛奶、新鮮蔬菜汁、果汁等分次灌入，或5－6次灌入混合奶1000－2000毫升，灌入食物不宜過熱過冷，以37℃－39℃為宜。若病人神智清醒，但進(jìn)食時有時發(fā)生嗆咳，則應(yīng)給予糊狀飲食，其飲食內(nèi)容為蒸蛋羹、肉末菜末稠粥、肉末

菜末爛面條、牛奶沖藕粉、水果泥或?qū)埐擞脫v肉機(jī)搗爛后給病人食用。病人康復(fù)期無吞咽困難，宜以清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主。