直腸癌造瘺的護(hù)理

主講人：內(nèi)容：直腸癌造瘺護(hù)理1概述直腸癌是發(fā)生在乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，占消化道惡性腫瘤的第二位。我國(guó)與西方國(guó)家直腸癌發(fā)病特點(diǎn)：直腸癌發(fā)病率比結(jié)腸癌高，約1.5:1低位直腸癌發(fā)生比例高，約65%-75%青年人直腸癌比例高，約10%-15%2病因直腸癌的病因目前仍不十分清楚，可能與以下因素有關(guān)：1、飲食及致癌物質(zhì)：高脂肪、高蛋白飲食（使甲基膽蒽增多）及少纖維素飲食2、直腸慢性炎癥3、遺傳因素：抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性4、癌前病變：如家族性腸息肉病、直腸腺瘤尤其是絨毛狀腺瘤等。3病理學(xué)4病理學(xué)潰瘍型：約占50%以上，分化程度較低，向腸腔深層及周圍浸潤(rùn)，較早轉(zhuǎn)移。腫塊型：又稱髓樣癌、菜花型癌，向周圍浸潤(rùn)少，預(yù)后較好。浸潤(rùn)型：又稱硬癌，分化程度低，沿腸壁浸潤(rùn)，使腸腔狹窄，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。5病理學(xué)組織學(xué)分型腺癌（最常見）分為管狀腺癌和乳頭狀腺癌占75%-85%印戒細(xì)胞癌，似戒指樣（惡性程度高預(yù)后差粘液腺癌（惡性程度高）未分化癌，癌細(xì)胞小、排列無規(guī)律（預(yù)后最差）腺鱗癌，常見直腸下段及肛管，為中、低分化。惡性黑色素瘤：少見6病理學(xué)病理分期：Duckes分期A期：浸潤(rùn)深度未超出漿膜層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：浸入漿膜外或周圍組織層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：浸及全層，有淋巴轉(zhuǎn)移D期：局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能切除，或伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7病理學(xué)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移：（最常見）是直腸癌主要轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移：門靜脈-肝；骼靜脈-肺骨腦直接蔓延種植轉(zhuǎn)移：8臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀：排便不適、排便不盡感，肛門下墜感，腹瀉、里急后重。癌腫破潰感染癥狀：大便帶血及粘液，膿血便。腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)，梗阻后有腹脹、陳發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)，大便困難周圍臟器浸潤(rùn)癥狀：侵犯前列腺、膀胱引起尿急、血尿；肝轉(zhuǎn)移可有黃疸、貧血、消瘦、浮腫等9診斷根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查可作出診斷，準(zhǔn)確率95%以上。常見手段1、直腸指檢：為診斷直腸癌的最重要方法，75%為低位癌，指檢可觸及，指檢需描述癌腫部位、距肛周距離、腫瘤小、范圍、固定程度和與周圍臟器關(guān)系10診斷2、內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡，不僅直視下可肉眼診斷，而且可取活檢；直腸癌診斷明確后仍需要行纖維結(jié)腸鏡檢查，以排除多發(fā)癌可能，其發(fā)生率為5%-10%。3、大便潛血實(shí)驗(yàn)。11診斷影像學(xué)檢查1、鋇集灌腸檢查：2、腔內(nèi)B超檢查：可檢查腸壁浸潤(rùn)深度和周圍臟器浸犯情況。3、腹部CT：可了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況及有無肝轉(zhuǎn)移。4、腹部超聲檢查：了解肝轉(zhuǎn)移情況為直腸癌的常規(guī)檢查12治療因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外科治療也具有一定特殊性，目前仍以手術(shù)治療為主，輔以放、化療以及生物治療和中醫(yī)治療等的綜合治療。直腸癌位于骨盆腔內(nèi)，與前列腺、膀胱、子宮、陰道等相鄰，腫瘤過大時(shí)易浸犯這些器官，根據(jù)病人實(shí)際情況選擇聯(lián)合切除。13治療術(shù)式選擇1、局部切除：適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌2、腹會(huì)陰聯(lián)合直腸根治術(shù)：原則上適用于腹膜反折以下的腫瘤（乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸，腸系膜下動(dòng)脈及區(qū)域淋巴結(jié)、肛提肌、肛管及肛門周圍直徑約5cm皮膚、左下腹永久性乙狀結(jié)腸單腔造瘺14治療15治療3、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。4、保留盆腔植物神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)，保護(hù)病人術(shù)后排尿功能。5、姑息性乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)：適用晚期直腸癌病人，以解決病人排便困難16治療放療術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后放療，適用于晚期或者未達(dá)到根治或局部復(fù)發(fā)的病人?；煾涡g(shù)后的輔助治療，可提高5年生存率。動(dòng)脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術(shù)后腹腔化療等17護(hù)理術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理由于永久性結(jié)腸造瘺口是治療低位直腸癌的主要手段，對(duì)患者是一重大打擊，我們要耐心、細(xì)致的做好解釋工作，講述成功手術(shù)的病例；造口術(shù)對(duì)人體無很大影響，經(jīng)過一定時(shí)間的訓(xùn)練，可完全適應(yīng)正常生活，消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。18護(hù)理術(shù)前支持療法：直腸癌多呈進(jìn)行性消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前給藥高蛋白、高熱量多維生素、易消化少渣飲食。19護(hù)理腸道準(zhǔn)備術(shù)前一天起開始腸道準(zhǔn)備，予以禁食，同時(shí)給予補(bǔ)液支持。尊醫(yī)囑給予口服腸道抗生素（甲硝唑、慶大霉素）術(shù)前一天口服硫酸鎂導(dǎo)瀉直至糞便及殘?jiān)颗艃?，必要時(shí)給予灌腸；術(shù)前備皮及留置導(dǎo)尿管，術(shù)前抗生素靜脈輸入。20護(hù)理術(shù)后護(hù)理1、術(shù)后常規(guī)護(hù)理1）按全麻和術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征并做好記錄，2）同時(shí)保持引流管的通暢，妥善固定引流管，防止受壓、打折、脫出，密切觀察引流管的顏色、性質(zhì)、量。3）全麻清醒6小時(shí)后，生命體征平穩(wěn)時(shí)應(yīng)協(xié)助病人翻身、拍背、咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥。4）長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管，做好會(huì)陰護(hù)理，定期膀胱沖洗，防止感染。21護(hù)理切口及人工肛門護(hù)理1）注意觀察各切口情況，保持術(shù)后切口敷料干燥、清潔，若發(fā)現(xiàn)有滲血、滲液，及時(shí)查找原因匯報(bào)醫(yī)生并更換，2）在術(shù)后48-72h內(nèi)重點(diǎn)觀察造瘺口有無出血、回縮、壞死等情況。血運(yùn)正常時(shí)造瘺口黏膜紅潤(rùn)為鮮紅色。若造瘺口處出現(xiàn)疼痛，黏膜暗紅或變黑、水腫嚴(yán)重，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。造瘺口可在術(shù)后2-3天開放，如有腹脹，通知醫(yī)生可提前開放。開放后，周圍皮膚用清水洗凈并用凡士林紗布保護(hù)。22護(hù)理3）觀察造瘺口是否狹窄（由于局部休血和外露的結(jié)腸漿膜因受糞便刺激引起漿膜炎，刺激肉芽組織增生引起狹窄，預(yù)防可定期擴(kuò)肛）方法：術(shù)后2周指導(dǎo)患者戴手套后用食指涂石蠟油插入肛口以擴(kuò)大瘺口。每周2次。每次10min，持續(xù)約3-6月。4）講解注意事項(xiàng)，術(shù)后無肛門括約肌控制及進(jìn)流食，大便次數(shù)多且稀薄，，保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥，隨時(shí)清洗，若皮膚發(fā)紅可用艾洛松外涂。23護(hù)理人工肛袋的使用教會(huì)患者使用人工肛門袋的方法，用一次性人工肛門袋或多個(gè)人工肛門袋交替使用袋內(nèi)層宜選用吸水性好的棉布類制品，外層用不透氣的防水塑料制品，每次用后用清水洗凈。在陽(yáng)光下曬后可反復(fù)使用。初期使用時(shí)要勤換洗，注意衛(wèi)生，為減少糞便氣味，可在袋中放入碳末少許，以助除臭，同時(shí)造瘺口皮膚要使用清水洗凈，保持干燥，防止皮膚發(fā)現(xiàn)紅腫、糜爛。24護(hù)理操作步驟：①洗手備物，溫水、柔軟紙巾、剪刀、測(cè)量用具及筆、造口袋、垃圾袋，必要時(shí)備防漏膏及皮膚保護(hù)粉；②剝離造口袋，注意保護(hù)皮膚；③用濕紙巾涂圈式清潔皮膚，避免油污手；④觀察有無造口并發(fā)癥的發(fā)生：⑤抹干皮膚，注意動(dòng)作輕柔，必要時(shí)涂抹皮膚保護(hù)粉：⑥測(cè)量并剪裁底板大于造口底圈2~3mm；⑦撕去底板粘紙，必要時(shí)沿底板口周圍涂一圓防漏膏；⑧貼袋，反復(fù)按壓抹乎使粘貼牢固：⑨夾閉造口袋；⑩處理用物，洗手。25護(hù)理人工肛門排練盡早對(duì)患者進(jìn)行定時(shí)排便訓(xùn)練，培養(yǎng)規(guī)律的排便習(xí)慣，術(shù)后15天為最佳時(shí)期。鼓勵(lì)患者多飲水、食易消化、多維生素食物，不宜進(jìn)食油膩和刺激性強(qiáng)的食物，保持大便通暢，先訓(xùn)練患者產(chǎn)生排便意識(shí)，有便宜時(shí)指導(dǎo)患者通過腹壓進(jìn)行排便，每天定時(shí)訓(xùn)練，使其產(chǎn)生定時(shí)排便的條件反射。指導(dǎo)患者每日晨起和睡前順時(shí)針按摩腹部。326護(hù)理飲食指導(dǎo)