眼科臨床診療指南

眼科臨床診療指南一瞼內(nèi)翻（一） 概述瞼內(nèi)翻指眼瞼特別是瞼緣向眼球方向卷曲的位置異常。瞼內(nèi)翻和倒睫常同時存在。瞼內(nèi)翻分為三類：先天性瞼內(nèi)翻多見于嬰幼兒，大多由于內(nèi)眥贅皮、瞼緣部輪匝肌過度發(fā)育或瞼板發(fā)育不全所致。如果嬰幼兒較胖，鼻梁發(fā)育欠飽滿，可引起下瞼內(nèi)翻。痙攣性瞼內(nèi)翻多發(fā)生于下瞼，常見于老年人，是由于下瞼縮肌無力，眶隔和下瞼皮膚松弛失去牽制眼瞼輪匝肌的收縮作用，以及老年人眶脂肪減少、眼瞼后面缺少足夠的支撐所致。瘢痕性瞼內(nèi)翻上、下瞼均可發(fā)生。由瞼結(jié)膜及瞼板瘢痕性收縮所致。最主要是由沙眼引起。此外，結(jié)膜燒傷、結(jié)膜天皰瘡等病之后也可發(fā)生。（二） 臨床表現(xiàn)先天性瞼內(nèi)翻常為雙側(cè)，痙攣性和瘢痕性瞼內(nèi)翻可為單側(cè)；患眼有畏光、流淚、刺痛、眼瞼痙攣等癥狀；瞼板特別是瞼緣部瞼板向眼球方向卷曲；倒睫摩擦角膜，角膜上皮可脫落，熒光素彌漫性著染。如繼發(fā)感染，可發(fā)展為角膜潰瘍;如長期不愈，角膜可發(fā)生新生血管，并失去透明性，導致視力障礙。（三）診斷要點根據(jù)眼瞼改變和倒睫可以診斷。（四）治療方案及原則痙攣性瞼內(nèi)翻可手術切除多余的松弛皮膚和加強眼輪匝肌肌力。如有結(jié)膜炎癥，應加以控制。瘢痕性瞼內(nèi)翻必須手術治療，可采用瞼板楔形切除術或瞼板切斷術。術前術后應用左氧氟沙星眼藥水點眼，傷口換藥。二慢性淚囊炎（一）概述慢性淚囊炎是由于鼻淚管狹窄或阻塞，致使淚液潴留于淚囊內(nèi)，伴發(fā)細菌感染所致。常見的致病菌為肺炎鏈球菌、鏈球菌、葡萄球菌等。多見于中老年女性。其發(fā)病與沙眼、淚道外傷、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等有關。（二）臨床表現(xiàn)淚溢，并有黏液或膿性分泌物自淚小點溢出。擠壓淚囊區(qū)有分泌物溢出，該區(qū)可有局部腫脹、輕度壓痛或無明顯壓痛；淚小管阻塞者有時可捫及囊性腫物，即黏液性囊腫。沖洗淚道不通暢，并有黏液或膿性分泌物反流?？梢娊Y(jié)膜充血，下瞼皮膚出現(xiàn)濕疹。（三）診斷要點根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)可以明確診斷。（四）治療方案及原則眼部滴用抗生素滴眼液，每日4?6次。滴藥前應先擠出分泌物?？捎蒙睇}水加抗生素滴眼液沖洗淚道，每周1?2次。上述治療無效時可行手術治療，常采用淚囊鼻腔吻合術，或經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造孔術。術后抗生素及糖皮質(zhì)激素眼藥點眼，靜脈用藥抗生素抗感染，沖洗淚道，鼻腔局部用藥。三淚道阻塞（一） 概述先天因素、創(chuàng)傷、燒傷、炎癥粘連、異物、腫瘤或手術后瘢痕等均可造成淚道阻塞，可發(fā)生于淚點、淚小管、淚囊、鼻淚管等部位。（二） 臨床表現(xiàn)流淚由于流淚可造成內(nèi)眥部皮膚潮紅、粗糙，甚至出血、糜爛。常伴有慢性結(jié)膜炎、濕疹性皮炎、下瞼外翻。淚道沖洗不通或不暢，沖洗液反流，甚至有分泌物或膿性分泌物。（三） 診斷要點根據(jù)臨床表現(xiàn)及沖洗淚道的結(jié)果，可以明確診斷。淚小管阻塞先滴用抗生素眼液后用淚道探針探通，開始時可用較細的探針，以后逐漸使用較粗的探針，直到淚小管通暢。必要時淚小管內(nèi)留置硅膠管支撐，保留3個月。淚囊鼻淚管狹窄阻塞在滴用抗生素眼液后用淚道探針探通，開始時可用較細的探針，以后逐漸使用較粗的探針，直到淚管通暢。通暢后留置硅膠管3-4個月。四翼狀胬肉（一） 概述翼狀胬肉為常見的多發(fā)眼病。一般認為本病是在外界刺激作用下，球結(jié)膜及結(jié)膜下組織發(fā)生纖維血管增生所導致的慢性炎癥與變性性病變?；颊叨酁槌赡耆耍蓡窝刍螂p眼發(fā)病，增生組織可向角膜透明區(qū)發(fā)展。（二） 臨床表現(xiàn)多無自覺癥狀或僅有輕度不適。活動期或較肥厚的翼狀胬肉患者可有眼部異物感。當侵及角膜透明區(qū)時視力下降，嚴重時可影響眼球的轉(zhuǎn)動。翼狀胬肉多發(fā)生于鼻側(cè)球結(jié)膜，少數(shù)可在顳側(cè)。呈三角形增生的血管纖維膜，頭部指向角膜。（三） 診斷要點根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷；應注意與假性翼狀胬肉相鑒別。刺激癥狀嚴重、體部增生明顯及頭部侵及透明角膜的翼狀胬肉，應該切除。目前可采取聯(lián)合結(jié)膜瓣（角膜緣干細胞）移植。術后應用妥布霉素地塞米松眼藥水，普拉洛芬眼液滴眼，可配合繃帶鏡。五細菌性角膜炎（一） 概述細菌性角膜炎是由細菌感染引起的角膜上皮缺損及缺損區(qū)下角膜基質(zhì)壞死的化膿性角膜炎，又稱為細菌性角膜潰瘍。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等，角膜外傷史、慢性淚囊炎是常見的重要致病因素。（二） 臨床表現(xiàn)起病急驟，常有角膜創(chuàng)傷或戴接觸鏡史。淋球菌感染多見分娩時經(jīng)產(chǎn)道感染的新生兒膿漏眼?；佳塾形饭狻⒘鳒I、疼痛、視力障礙、眼瞼痙攣等癥狀?；佳劢逘罨蚧旌闲猿溲?，重癥者眼瞼、球結(jié)膜水腫。病變早期角膜上出現(xiàn)界限清楚的上皮缺失，其下有邊界模糊、致密的炎性浸潤灶，周圍組織水腫。浸潤灶迅速擴大形成潰瘍，潰瘍表面和結(jié)膜囊多有膿性分泌物。前房可有不同程度的積膿。（三） 診斷要點細菌性角膜炎起病急，常有角膜外傷或戴角膜接觸鏡史、角膜異物剔除史或慢性淚囊炎史。根據(jù)角膜潰瘍的部位、形態(tài)、面積大小、受侵犯深度、角結(jié)膜膿性分泌物性狀、角膜后沉著物及前房反應程度等形態(tài)學特征，可初步作出診斷。革蘭陽性球菌感染者，角膜病灶呈膿腫狀浸潤壞死；革蘭陰性細菌感染者，角膜病灶呈液化樣壞死，溶解變薄。藥物治療前刮取浸潤灶壞死組織涂片染色找到細菌，結(jié)合臨床特征可作出初步診斷。真正的病原學診斷需要細菌培養(yǎng)結(jié)果，細菌藥物敏感試驗有助于指導篩選敏感的抗菌藥物進行治療。（四）治療方案及原則治療方案及原則為積極控制感染，促進潰瘍愈合，減少瘢痕形成，預防和減少并發(fā)癥。爭取在抗菌藥物治療前送細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。對于未能確定致病菌及其敏感藥物者，盡快采用廣譜高效抗菌藥物治療，如妥布霉素、左氧氟沙星等眼藥水頻滴患眼（15?30分鐘滴眼1次〉，夜間使用抗菌藥物眼膏。如為綠膿桿菌感染，則滴眼次數(shù)要更頻繁，為提高房水中的藥物濃度。嚴重病例必要時可選用廣譜抗菌藥物結(jié)膜下注射或全身應用。治療過程中應根據(jù)細菌學檢查和藥物敏感實驗結(jié)果，調(diào)整選用有效的抗菌藥物，病情控制后眼部維持用藥一段時間以防止復發(fā)。住院患者應隔離治療，預防交叉感染。六老年性白內(nèi)障概述老年性白內(nèi)障亦稱年齡相關性白內(nèi)障，病因仍未完全明了。本病分為皮質(zhì)性、核性和后囊膜下三類，但事實上各類型老年性白內(nèi)障之間并無嚴格區(qū)分，僅僅是代表混濁部位為主導的實際情況。皮質(zhì)型老年性白內(nèi)障最為常見，其次為核性，后囊膜下白內(nèi)障相對較少。臨床表現(xiàn)雙眼患病，但發(fā)病有先后，嚴重程度也不一致。主要癥狀為隨眼球轉(zhuǎn)動的眼前陰影、漸進性無痛性視力減退、單眼復視或多視、虹視、畏光和眩光。皮質(zhì)性白內(nèi)障按其發(fā)展過程分為4期：初發(fā)期：晶狀體皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡、水裂、板層分離和輪輻狀渾濁，如瞳孔區(qū)晶狀體未累及，一般不影響視力。膨脹期：又稱未熟期，晶狀體渾濁繼續(xù)加重，急劇腫脹，體積變大。成熟期：晶狀體恢復到原來體積，前房深度恢復正常。晶狀體逐漸全部渾濁，虹膜投影消失。患眼視力降至眼前手動或光感。眼底不能窺入。過熟期：如果成熟期持續(xù)時間過長，經(jīng)數(shù)年后晶狀體內(nèi)水分繼續(xù)丟失，晶狀體體積縮小，囊膜皺縮和有不規(guī)則的白色斑點及膽固醇結(jié)晶，前房加深，虹膜震顫。晶狀體纖維分解液化，呈乳白色，棕黃色晶狀體核沉于囊袋下方，可隨體位變化而移動，上方前房進一步加深。晶狀體懸韌帶發(fā)生退行性改變，容易發(fā)生晶狀體脫位。目前尚無療效肯定的藥物用于治療白內(nèi)障。白內(nèi)障影響工作和日常生活時，可考慮手術治療。通常采用白內(nèi)障囊外摘除術或白內(nèi)障超聲乳化術聯(lián)合人工晶狀體植入術。術前滴抗菌素眼液清潔結(jié)膜囊，術后換藥，眼局部妥布霉素地塞米松滴眼液，重組人表皮生長因子眼液，普拉洛芬眼液點眼。七原發(fā)性閉角型青光眼（一） 概述原發(fā)性閉角型青光眼是指在無眼部繼發(fā)因素的情況下，周邊部虹膜機械性堵塞前房角，房水外流受阻而引起眼壓升高的一類青光眼。（二） 臨床表現(xiàn)多見于40?50歲以上的中、老年人，女性多見，情緒波動者易發(fā)2患眼一般具有眼軸短、角膜小、前房淺、前房角窄、晶狀體厚等解剖特征?；佳鄢檫h視眼。有一定的遺傳傾向。雙眼可先后發(fā)病。根據(jù)發(fā)病的不同時期，可有不同的臨床表現(xiàn)。（1）臨床前期：可有原發(fā)性閉角型青光眼的家族史，或?qū)?cè)眼曾有原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作，患眼前房淺、前房角窄，屈光度與對側(cè)眼相似。患者可無任何不適。（2）前驅(qū)期：出現(xiàn)陣發(fā)性視物模糊、虹視、患側(cè)頭痛、眼眶痛、鼻根酸脹等癥狀。眼壓升高。眼部可有輕度充血或不充血，角膜輕度霧狀水腫，瞳孔可稍擴大，對光反射遲鈍。前房角部分關閉。休息后可緩解，除淺前房外多無永久性損害?？煞磸投啻伟l(fā)作。（3） 急性期：眼壓急劇升高。表現(xiàn)為劇烈頭痛、眼痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀?；佳鄢霈F(xiàn)虹視，視力急劇下降。球結(jié)膜混合充血，角膜水腫；前房淺，前房角關閉，虹膜脫色素；房水可有渾濁，甚至出現(xiàn)絮狀滲出物；瞳孔中度散大，對光反射消失，常呈豎橢圓形，可有局限性瞳孔緣后粘連；如可見眼底，可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動脈搏動，視乳頭水腫或出血。（4） 緩解期：急性期經(jīng)過治療后，眼壓恢復正常，癥狀消失，視力可部分或全部恢復；球結(jié)膜充血減退，角膜恢復透明，但角膜后可有色素性沉著物；前房角大部分或全部開放，但可發(fā)現(xiàn)周邊部虹膜前粘連；虹膜呈現(xiàn)扇形萎縮，色素脫失；瞳孔無法恢復正常形態(tài)和大?。痪铙w可有青光眼斑。（5） 慢性期：急性期未經(jīng)及時、恰當?shù)闹委?，可轉(zhuǎn)為慢性期。眼壓下降，但未恢復正常；自覺癥狀減輕，但未完全消失；球結(jié)膜可充血或不充血，角膜透明或輕度霧狀水腫，前房角部分關閉，周邊部虹膜前粘連，視乳頭出現(xiàn)凹陷擴大、盤沿變窄和萎縮等青光眼性改變，視力下降，視野出現(xiàn)青光眼性缺損。一些患者可不經(jīng)過前驅(qū)期或急性期而直接進入慢性期，輕度眼脹或無任何癥狀，眼壓升高，眼前節(jié)除前房淺、前房角窄之外無其他異?？梢?，視乳頭和視野出現(xiàn)青光眼性改變。（6）絕對期：無光感；眼壓持續(xù)升高；自覺癥狀時消時現(xiàn)，有時會有劇烈疼痛；球結(jié)膜混合充血，角膜渾濁，可有大泡性角膜病變；視神經(jīng)已遭嚴重損傷。（三）診斷要點臨床前期和前驅(qū)期患者根據(jù)家族史、臨床癥狀、前房淺和前房角窄的特點，判斷是否為原發(fā)性閉角型青光眼疑似者。急性期和緩解期患者根據(jù)典形的臨床癥狀和體征、眼壓升高、前房角關閉等特征，即可以診斷。3慢性期患者根據(jù)眼壓高、前房淺、前房角部分關閉、視乳頭青光眼性改變、視野青光眼性缺損，可以診斷。4絕對期患者原發(fā)性閉角型青光眼患者無光感時，即可診斷。（四）治療方案及原則臨床前期和前驅(qū)期患者應盡快進行手術周邊虹膜切除術。在手術之前應滴用縮瞳劑，如毛果蕓香堿滴眼液縮小瞧孔，防止前房角關閉和急性發(fā)作。急性期和緩解期患者：急性期時應采取緊急綜合治療措施，同時應用各種藥物迅速降低眼壓，保護視功能。縮瞳劑：毛果蕓香堿滴眼液，可根據(jù)眼壓高低增減用藥次數(shù)，最頻時可達5-10分鐘/次，但應防止藥物過量而中毒。B腎上腺素能受體阻滯劑卡替洛爾眼液，碳酸酐酶抑制劑，醋甲唑胺片或布林佐胺滴眼液，a-受體激動劑酒石酸漠莫尼定眼液，均應注意其毒副作用。脫