兒童病毒性心肌炎診療進(jìn)展

兒童病毒性心肌炎診療進(jìn)展第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三病毒性心肌炎（VCM）

多種嗜心性病毒感染心肌后心肌細(xì)胞變性、壞死或間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤、纖維滲出的過程，可伴有心包及心內(nèi)膜炎性表現(xiàn)。第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三病原

目前已證實(shí)能引起心肌炎的病毒有20余種，既往認(rèn)為腸道病毒，尤其是柯薩奇B組病毒是人類最常見和最重要的病原，近幾年研究顯示人類皰疹病毒6(HHV6)和細(xì)小病毒B19(PVB19)是急性心肌炎最常見的病原體。最新研究表明H1N1流感病毒亦可引發(fā)兒童病毒性心肌炎。第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病過程（三個階段）0-4天4-14天>14天病毒直接引起心肌損傷誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡病毒誘發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致心肌損傷心肌重構(gòu)擴(kuò)張型心肌病第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病過程病毒感染病毒清除炎癥消失抗炎因子過少抗病毒免疫反應(yīng)抗炎因子過多病毒清除炎癥持續(xù)慢性病毒感染無/輕度心肌損傷嚴(yán)重心肌損傷疾病痊愈心肌擴(kuò)張心肌損傷炎癥性心肌病病毒性心肌?。孕募⊙祝┬募p傷可有可無第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制遺傳易感性細(xì)胞凋亡病毒直接損害免疫失衡第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三

發(fā)病機(jī)制慢性病毒感染細(xì)胞因子激活金屬蛋白酶、心肌重構(gòu)收縮/舒張功能受損病毒感染內(nèi)皮功能失調(diào)淋巴細(xì)胞聚集細(xì)胞因子心肌細(xì)胞感染內(nèi)皮細(xì)胞感染、激活細(xì)胞因子分泌病毒感染心肌細(xì)胞壞死、減少擴(kuò)張性心肌病/炎癥性心肌病第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三免疫細(xì)胞作用NK細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞

限制病毒復(fù)制，保護(hù)心肌

T細(xì)胞毒作用介導(dǎo)心肌損傷B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生心肌抗體

產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，是免疫反應(yīng)發(fā)生和維持的主要介質(zhì)綜合利弊各家說法不一

淋巴細(xì)胞第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三研究顯示細(xì)小病毒感染后心內(nèi)膜活檢按達(dá)拉斯標(biāo)準(zhǔn)為陰性，這些樣本特點(diǎn)是淋巴細(xì)胞輕度浸潤（<10cells/mm2），巨噬細(xì)胞浸潤為主。這提示不同病毒感染可能針對心肌損傷有不同病理機(jī)制。第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三遺傳易感性現(xiàn)象病毒感染十分普遍，但表現(xiàn)出心肌損傷的患兒僅為少數(shù)猜測遺傳易感性在疾病發(fā)生中占重要地位印證肌營養(yǎng)不良基因突變在COXB感染后誘發(fā)的心肌炎及心衰中起重要作用第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三診斷

病史多在發(fā)病前2周左右有上呼吸道（更為常見）或腸道感染史，但有些患兒可無任何病史。臨床表現(xiàn)差異較大（無癥狀狀至猝死）、不典型實(shí)驗室檢查非特異性感染標(biāo)志、心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物、心肌自身抗體器械檢查心電圖、超聲心動圖、心肌核磁共振、锝-甲氧基異丁基異腈心肌灌注斷層顯像、心臟活檢病毒性心肌炎診斷第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三

臨床癥狀精神不振，蒼白乏力、多汗，“長出氣”等。小嬰兒：發(fā)熱、氣促、精神萎靡、喂養(yǎng)費(fèi)力、嘔吐；年長兒可自訴頭暈、心悸、胸悶，心前區(qū)不適和疼痛無自覺心臟癥狀，僅表現(xiàn)心電圖異常急性心源性休克，急性左心衰竭，肺水腫，嚴(yán)重心律失常或心腦綜合征暴發(fā)輕癥一般重癥

心功能不全：呼吸困難、浮腫等第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三分型1991年Lieberman將心肌炎分為暴發(fā)型：前驅(qū)癥狀輕，心肌炎癥、壞死廣泛，心功能不全癥狀重，進(jìn)展快，死亡率高。如能恢復(fù)則無病理及臨床后遺表現(xiàn)。急性型慢性活動性：起病隱襲，反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重，預(yù)后差,多轉(zhuǎn)為終末期DCM。慢性持續(xù)型：起病隱襲，可有胸悶、胸疼、心動過速等心臟癥狀,但心功能正常，預(yù)后較好。第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三分期：依據(jù)病情、病程急性期：新近發(fā)病，臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果多變，病程多在6個月以內(nèi)。慢性期：部分病人臨床癥狀、客觀檢查呈反復(fù)變化或遷延不愈，病程多在1年以上。恢復(fù)期：癥狀及檢查結(jié)果均有好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈，病程一般在6個月以上。后遺癥期：患心肌炎時間已久，臨床已無明顯癥狀，但遺留較穩(wěn)定的心電圖異常。第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三器械檢查ECGECHOTEXT傳導(dǎo)阻滯、類心梗/心包炎心電圖、QT間期延長及廣泛ST-T改變等動態(tài)心電圖陽性率更高運(yùn)動幅度減低，伴/不伴有心包積液節(jié)段性室壁活動異常心室擴(kuò)大較超聲更敏感可探查心肌炎的標(biāo)志性改變水腫、毛細(xì)血管充血、滲出細(xì)胞壞死及纖維化。定位診斷可靠性高只顯示左心室壁EMBECT

CMRVMC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：心內(nèi)膜心肌活檢符合Dallas標(biāo)準(zhǔn)第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三實(shí)驗室檢查非特異性感染標(biāo)志：ESR、CRP、淋巴細(xì)胞計數(shù)等炎性反應(yīng)標(biāo)志物可有上升。心肌酶學(xué)：CK-MB是心肌受損的早期診斷指標(biāo)。CK-MB/CK和α-HBDH/LDH可以作為兒童不受年齡、運(yùn)動因素影響的指標(biāo)心肌損傷標(biāo)志物：

cTnT、cTnI是診斷心肌損傷的高敏感性、高特異性的心肌損傷指標(biāo),其一般發(fā)病后2~4h開始升高,維持2~3周降至正常,少數(shù)可持續(xù)2~3個月心肌自身抗體：AHA是心臟疾患時產(chǎn)生的自身抗體,VMC和DCM患者血清可檢出AHA,其陽性率為50%~70%,且顯著高于其他心臟疾患。

第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查胸部X線

心影增大、肺野紋理增粗紊亂治療后心、肺恢復(fù)正常第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查ST-T改變ST-T

changs

第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查室性期前收縮

第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查室壁搏動減弱左室增大第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查心臟ECT

左心室下后壁、后外側(cè)壁血流灌注缺損第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三心臟磁共振檢查（CMR）箭頭處顯示心肌水腫第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三中國兒童病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1999年修訂）（一)臨床診斷依據(jù)1.心功能不全、心源性休克或心腦綜合征;2.心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一);3.心電圖改變。4.CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽性。（二）病原學(xué)診斷依據(jù)1.確診指標(biāo):自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包(活檢、病理)或心包穿刺液檢查,發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診:①分離到病毒;②用病毒核酸探針查到病毒核酸;③特異性病毒抗體陽性2.參考依據(jù):有以下之一者,結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。①自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒,且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第1份血清升高或降低4倍以上;②病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性;③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三中國兒童病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1999年修訂）綜合標(biāo)準(zhǔn)具備臨床診斷依據(jù)2項，可臨床診斷。發(fā)病同時或發(fā)病前1～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷。①同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可確診為病毒性心肌炎；②具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床診斷為病毒性心肌炎；③凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎；④應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三炎癥性心肌病1995年WHO和國際心臟病學(xué)會：炎癥性心肌病是指心肌炎同時有心功能不全，可有心臟擴(kuò)張。原因包括：特發(fā)性、免疫性、感染性炎癥性心肌病病毒性心肌炎治療上基本同病毒性心肌炎預(yù)后較一般擴(kuò)張性心肌病為佳第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三治療

支持治療免疫調(diào)節(jié)治療抗病毒非甾體類抗炎藥抗氧化中醫(yī)中藥第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三支持治療基礎(chǔ)急性期應(yīng)臥床休息,盡量保持安靜,減輕心臟負(fù)荷。一般應(yīng)休息至癥狀消除后3~4周,有心力衰竭、心臟擴(kuò)大者,休息應(yīng)不少于6個月,須待心力衰竭、心律失常得到控制、心臟恢復(fù)正常大小后,再逐漸增加活動量,在恢復(fù)期應(yīng)限制活動至少3個月第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三免疫調(diào)節(jié)治療目前傾向認(rèn)為在暴發(fā)型心肌炎合并心源性休克時,或急性期出現(xiàn)的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,早用激素靜脈滴注,病情可迅速好轉(zhuǎn)。IVIG的爭議性很大多為重癥患者使用IL-2、抗IL-2單克隆抗體、TNF、特異性免疫球蛋白和針對輔助性、細(xì)胞毒性和抑制性T細(xì)胞的單克隆抗體及左旋咪唑等動物實(shí)驗有效，尚需臨床驗證靜脈注射免疫球蛋白糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑免疫調(diào)節(jié)劑第29頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三抗病毒治療及抗生素的應(yīng)用抗病毒藥物

普來可那立：多用于腸道病毒致心肌炎的治療阿昔洛韋：可用于EB病毒和水痘病毒心肌炎的治療，對腸道病毒心肌炎的效果較差伐昔洛韋、更昔洛韋：巨細(xì)胞病毒性心肌炎的治療利巴韋林：廣譜抗病毒藥，可用于單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、腺病毒感染。大劑量應(yīng)