冠心病合并糖尿病患者降膽固醇治療

冠心病合并糖尿病患者降膽固醇治療第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四010203冠心病患者中合并糖尿病的比例高，這類患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)更高，學(xué)完本課程能在臨床中對(duì)冠心病患者進(jìn)行糖尿病篩查了解冠心病合并糖尿病患者的首要治療目標(biāo)是降LDL-C，首選藥物是他汀掌握冠心病合并糖尿病患者的LDL-C治療目標(biāo)值：<70mg/dl（NCEPATP指南）或80mg/dl（中國(guó)成人血脂異常防治指南）課程目標(biāo)第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四超過半數(shù)的冠心病患者合并糖尿病中國(guó)心臟調(diào)查：由胡大一和潘長(zhǎng)玉等教授牽頭，共入選7個(gè)城市、52家醫(yī)院的3,513例冠心病患者。結(jié)果表明：冠心病患者的糖尿病總檢出率高達(dá)52.92%，其中新診斷706例，占全部入選病例的20.1%。52.92%的冠心病患者合并糖尿病EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四中華心血管病雜志.2007;35(5):390-4092007《中國(guó)成人血脂異常防治指南》：

冠心病+糖尿病患者需要積極降脂！LDL-CLDL-C冠心病冠心病+糖尿病100mg/dL(2.6mmo/L)80mg/dL(2.1mmo/L)第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四目錄為何要重點(diǎn)關(guān)注冠心病合并糖尿病患者？0102如何對(duì)冠心病合并糖尿病患者血脂管理？第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四冠心?。悄虿。汗诿}事件風(fēng)險(xiǎn)更高P<0.001P<0.001HaffnerSMetal,NEnglJMed1998;339:229-234芬蘭人群隊(duì)列研究7年隨訪致死性或非致死性發(fā)生率糖尿病非糖尿病18.8%3.5%45.0%20.2%01020304050之前有MI之前無MI之前有MI之前無MI事件發(fā)生率%第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四72冠心病＋糖尿?。?/p>

心血管疾病死亡率更高NEnglJMed1998;339:229-34.無糖尿病無心梗患者有糖尿病無心梗患者無糖尿病有心?；颊哂刑悄虿∮行墓；颊?008060402000134568年生存者（%）第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四為何冠心病合并糖尿病患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)更高？—?jiǎng)用}粥樣硬化病變更嚴(yán)重2型糖尿病大血管病變進(jìn)展趨勢(shì)更迅速管腔更狹窄病變更復(fù)雜病變部位更彌漫第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四冠心病合并糖尿病vs.單純冠心?。?/p>

動(dòng)脈粥樣硬化病變更彌漫CHD確診或疑似患者(N=594)，其中122名患者合并糖尿病

檢測(cè)手段：多層電腦斷層冠狀動(dòng)脈造影(CTCA)或冠脈造影AmJCardiol2011;108:809–813患者比例(%)P=0.012P=0.018P=0.020第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四64歲男性

(糖尿病史20年)右冠狀動(dòng)脈多層電腦斷層冠狀動(dòng)脈造影(CTCA)千瘡百孔鈣化病變AmJCardiol2011;108:809–813糖尿病患者血管“千瘡百孔”第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四眾多指南強(qiáng)調(diào)：

冠心病+糖尿病的患者為極高危患者極高?；颊呤且延行难芗膊〖由隙喾N主要危險(xiǎn)因素（尤其是糖尿?。?.GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.2.中華心血管病雜志.2007;35(5):390-409.冠心病合并糖尿病患者為極高危患者NCEPATPIII

2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四極高?；颊摺叭缗R深淵”

——發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更高第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四血脂管理“管”什么？LDL-CHDL-CTG第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四LDL：冠心病和糖尿病患者

心血管事件的“罪魁禍?zhǔn)住盠ibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損CRP=C反應(yīng)蛋白；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四UKPDS研究：LDL-C是

糖尿病最重要的冠脈事件危險(xiǎn)因素

AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.非致死性或致死性MI預(yù)測(cè)價(jià)值排序LDL-C舒張壓吸煙HDL-CHbA1c0102030405第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2008CTT薈萃分析：他汀使

LDL-C每降低1mmol/LCV風(fēng)險(xiǎn)的降低終點(diǎn)HR95%CIp全因死亡0.910.82–1.010.02血管性死亡0.870.76–1.000.008非血管性死亡0.970.82–1.160.7主要血管事件0.790.72–0.86<0.0001MI/冠脈死亡0.780.69–0.87<0.0001冠脈血運(yùn)重建0.750.64–0.88<0.0001卒中0.790.67–0.930.0002*與未予他汀治療者相比CTTCollaboration.Lancet2008;371:117-125第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四他汀顯著降低中國(guó)糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)，

而非諾貝特未顯著降低0.60.811.21.40.20.4他汀非諾貝特0.66(0.50-0.88)P=0.0038HR(95%CI)0.61(0.37-1.03)P=0.0640

P值RoseZWTing,XilinYang,LindaWLYu,etal.CardiovascularDiabetology2010,9:77第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四多種指南一致推薦：冠心病+糖尿病

患者首要目標(biāo)是積極降低LDL-CNCEPATPⅢ1

（2004）ADA2

（2007）中國(guó)成人血脂異常防治指南3首要目標(biāo)LDL-CLDL-CLDL-C次要目標(biāo)非LDL-CHDL-C--第三目標(biāo)--TG--1.GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.2.ADA.DiabetesCare.2007;30:S4-S41.3.中華心血管病雜志.2007;35(5):390-409.第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四小結(jié)01降低LDL-C的首選藥物是他汀02冠心病+糖尿病的患者血脂管理的首要目標(biāo)是積極降低LDL-C第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四LDL-C降到多少合適？第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四GREACE-DM亞組：阿托伐他汀降LDL-C<100mg/dl

顯著降低冠心病+糖尿病患者心血管事件和死亡率VasiliosG,etal.Angiology.2003:54;679-690.313名糖尿病+冠心病患者，隨機(jī)接受阿托伐他汀10-80mg或常規(guī)治療，隨訪3年(LDL-C199mg/dl→99mg/dl)冠脈死亡主要冠脈事件所有死亡卒中所有事件或死亡事件降低%P=0.049P=0.042P=0.002P=0.046P=0.0001-52-62-59-68-59-80-70-60-50-40-30-20-100第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四阿托伐他汀10mg/日(n=753)阿托伐他汀?80mg/日(n=748)中位隨訪時(shí)間：4.9年主要終點(diǎn)：冠心病死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗、心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性腦卒中有冠心病史LDL-C:130-250mg/dL(3.4-6.5mmol/L)TG600mg/dL(6.8mmol/L)合并糖尿病1501名患者隨機(jī)ShepherdJ,etal.DiavetesCare.2006;29:1220-1226TNT-DM亞組：冠心病合并糖尿病患者

強(qiáng)化他汀治療，積極降LDL-C的獲益第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四TNT-DM亞組：阿托伐他汀強(qiáng)化治療使LDL-C至77mg/dL，顯著降低冠心病+糖尿病患者主要終點(diǎn)事件阿托伐他汀

10mgLDL-C下降至101mg/dl0.200.100.150.0500123456時(shí)間(年)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率ShepherdJ,etal.DiabetesCare.2006;29:1220-1226.P=0.02625%阿托伐他汀

80mgLDL-C下降至77mg/dl第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四0.51.01.5比值比（95%CI）有利于阿托伐他汀80mg有利于阿托伐他汀

10mg主要心血管事件全部心血管事件主要冠脈事件全部冠脈事件腦血管事件充血性心力衰竭住院周圍動(dòng)脈疾病全因死亡事件比例（％）80mg10mg8.7%10.9%28.1%33.5%6.7%8.3%21.6%26.5%3.9%5.0%2.4%3.3%5.5%5.6%5.7%5.6%ShepherdJ,etal.DiabetesCare.2006;29:1220-1226.TNT-DM亞組：阿托伐他汀強(qiáng)化治療為

冠心病+糖尿病的患者提供多種心腦血管保護(hù)第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四TNT-DM亞組：

阿托伐他汀強(qiáng)化治療的安全性可靠患者人數(shù)(%)阿托伐他汀10mg(n=753)阿托伐他汀

80mg(n=748)治療相關(guān)的不良事件41(5.4)52(7.0)治療相關(guān)的肌痛27(3.6)18(2.4)橫紋肌溶解癥00AST和/或ALT持續(xù)升高>3ULN*3(0.4)7(0.9)ShepherdJetal.DiabetesCare.2006;29:1220-1226.*4-10天內(nèi)監(jiān)測(cè)2次AST=天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶;ALT=丙胺酸轉(zhuǎn)氨酶;ULN=正常上限兩個(gè)治療組的糖尿病患者在治療相關(guān)的不良事件（包括肌痛和肝酶持續(xù)升高的發(fā)生率）方面無顯著差異第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四阿托伐他汀在糖尿病患者中

積累了廣泛且一致的證據(jù)患者群廣泛：覆蓋多種糖尿病人群劑量范圍廣泛：從低劑量（10mg/日）到高劑量（80mg/日）設(shè)計(jì)類型廣泛：既有安慰劑對(duì)照又有陽性藥物對(duì)照事件37％P=0.001事件23％P=0.036事件58％P<0.0001事件25％P=0.026事件25％P=0.03事件51％P<0.05使用藥物ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.SeverPS.etal.DiabetesCare2005;28:1151–1157,VasiliosG,etal.Angiology.2003:54;679-690.ShepherdJ,etal.DiabetesCare2006;29:1220–1226,AhmedS,etal.EuroHeartJournal2006;27:2323–2329.美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)第67屆年會(huì)單純糖尿病糖尿病合并其他疾病高血壓冠心病ACS卒中CARDSN=2838ASCOTN=2,532GREACEN=313TNTN=1501PROVEITN=978SPARCLN=794阿托伐他汀10mgvs安慰劑阿托伐他汀10mgvs安慰劑阿托伐他汀24mgvs常規(guī)治療阿托伐他汀80mgvs10mg阿托伐他汀80mgvs普伐40mg阿托伐他汀80mgvs安慰劑第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2011最新薈萃分析：

強(qiáng)化vs.標(biāo)準(zhǔn)他汀治療更多降低心血管事件入選10項(xiàng)強(qiáng)化vs.標(biāo)準(zhǔn)他汀治療的RCT研究，共41,778例患者，平均隨訪時(shí)間2.5年。使用隨機(jī)效應(yīng)的薈萃分析和試驗(yàn)序列分析進(jìn)行評(píng)估。10%P≤0.0001CHD死亡+非致死性MI非致死性MI↓18%,P≤0.0001；非致死性卒中↓14%,P=0.006EuropeanHeartJournal(2011)32,1409–1415第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四極高危冠心病+糖尿病高危糖尿病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心梗PCI/CABG術(shù)后有客觀缺血證據(jù)2.1mmol/L(80mg/dL)LDL-CLDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)回歸臨床：冠心病+糖尿病患者的

LDL-C目標(biāo)值（2007中國(guó)成人血脂異常防治指南）穩(wěn)定型冠心病急性冠脈綜合征第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四DM+CVD，無論基線LDL-C水平他汀治療人群LDL-C目標(biāo)值DM無CVD，<40歲LDL-C

≥100mg/dl或合并多個(gè)危險(xiǎn)因素（高血壓、低HDL-C、吸煙、CHD家族史）DM無CVD，>40歲+CVD危險(xiǎn)因素?zé)o論基線LDL-C水平AMERICANDIABETESASSOCIATION.DIABETESCARE,2010;33(S1):S11-S612010ADA指南：

冠心病+糖尿病患者的LDL-C目標(biāo)值更低70mg/dl100mg/dl第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2011ESC/EAS指南：

冠心病/糖尿病LDL-C治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格危險(xiǎn)程度患者類型目標(biāo)值證據(jù)等級(jí)極高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評(píng)分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)IIa/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)IIa/C第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四他汀治療多久合適？第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四LDL-C降低1mmol/L，缺血性心臟事件降低幅度(%)缺血性心臟事件降低（%）薈萃58項(xiàng)他汀隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)11%24%33%36%-10-20-30-40第1年第2年第3-5年第6年及以后LawMR.BMJ,2003;326:1423薈萃研究：他汀治療時(shí)間越長(zhǎng)，

發(fā)生心梗和猝死越少0第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四冠心病患者(N=9,939),英國(guó)全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫(kù)EurHeartJ.2007.冠心病患者中斷他汀治療后

生存機(jī)會(huì)將大幅度降低35%生存(%)急性心梗后天數(shù)

0.750.80.850.90.951P<0.0001使用他汀患者安慰劑90140190240290340第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四2007年《WHO心血管病預(yù)防指南》：

他汀治療可持續(xù)終生第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四臨床中積極發(fā)現(xiàn)冠心病+糖尿病患者積極干預(yù)冠心病+糖尿病患者的LDL-C，首選藥物是他汀，強(qiáng)化他汀治療，不停藥，不減量冠心病合并糖尿病患者的LDL-C治療目標(biāo)值：<70mg/dl（2010ADA指南）或80mg/dl（中國(guó)成人血脂異常防治指南）總結(jié)第3