家長告知書(模板)

1、1 / 8個人整理精品文檔，僅供個人學(xué)習(xí)使用附件家長告知書（模板）尊敬的XXX家長：您好！您的孩子XXX同學(xué)是我院XXX系XXX年級XXX專業(yè)的學(xué)生。作為學(xué)生的 家長和法定監(jiān)護人，您有責(zé)任和權(quán)利了解您的孩子在學(xué)院的學(xué)習(xí)生活情況。XXX同學(xué)近一段時間來出現(xiàn)了一些情緒及行為異常情況，出于關(guān)心學(xué)生健康、 促進學(xué)生發(fā)展的目的，學(xué)院現(xiàn)將XXX同學(xué)在院的一些情況和可能出現(xiàn)的結(jié)果告知于 您：X月X日-X月X日，宿舍同學(xué)向輔導(dǎo)員老師反映，XXX同學(xué)在宿舍內(nèi)經(jīng)常做出異常舉動X月X日上午X點，XX老師與其談話，.X月X日X點，心理中心XX老師對他進行心理咨詢，發(fā)現(xiàn)X月X日X輔導(dǎo)員老師XXX通知您，X月X日,XXX

2、同學(xué)被送往XXX醫(yī)院， 經(jīng)醫(yī)院診斷， XXX同學(xué)患有XX疾 病， 醫(yī)院建議為此，特向您提出以下建議和要求： 以上情況，特此告知。中山大學(xué)新華學(xué)院XX系 年月日回執(zhí)聯(lián)（模板）我（兒子女兒）_ 現(xiàn)就讀于中山大學(xué)新華學(xué)院級_專業(yè)班，學(xué)院已告知其存在_ 問題，并建議_，作為家長我們想_ ，學(xué)院已盡到告知與建議義務(wù)，期間由于該問題產(chǎn)生的一切后果由家庭負責(zé)。家長簽名：日 期：個人整理精品文檔，僅供個人學(xué)習(xí)使用2 / 8附件家長知情同意書學(xué)生姓名：_ 年級專業(yè)：_學(xué)號：_家長姓名：_ 聯(lián)系方式：_家庭聯(lián)系地址：_根據(jù)我院學(xué)生精神障礙（心理障礙）學(xué)生患者管理的相關(guān)規(guī)定，當(dāng)學(xué)生出現(xiàn)疑似 精神障礙或心理障礙，而家

3、長拒絕帶往就診，或確診有嚴重精神障礙或心理障礙而拒 絕辦理休學(xué)治療的，需簽署此協(xié)議。您的子女近期出現(xiàn)_的心理狀況，輔導(dǎo)員老師已與您就以上心理狀況進行溝通，并已建議您帶學(xué)生前往就診及治療；您已知曉以上心理狀況可能發(fā)展，并可能導(dǎo)致自我傷害、傷害他人或影響院園 秩序的狀況發(fā)生；您已知曉精神衛(wèi)生法第二一條規(guī)定，您有責(zé)任幫助有疑似精神障礙的被 監(jiān)護人及時就診，照顧其生活，做好看護管理；您已知曉精神衛(wèi)生法第二十八條第一款規(guī)定，您有權(quán)利將疑似精神障礙的 被監(jiān)護人送往醫(yī)療機構(gòu)就診；如該生正在服藥治療，您應(yīng)督促其按時服藥并定期復(fù)診；如發(fā)現(xiàn)該生心理狀況變化或可能發(fā)生危險，您應(yīng)及時告知學(xué)院；在特殊情況下，如出現(xiàn)自傷、他傷、自知力缺失等，您同意授權(quán)學(xué)院強制對該 生進行必要保護和就醫(yī)措施，您需要盡快趕到學(xué)院處理。簽署此同意書意味著您知曉并同意以上條款，且承諾為該生可能發(fā)生的因其心理 狀況導(dǎo)致的事故負責(zé)。家長意見: 家長簽名: 日 期:3 / 8個人整理精品文檔，僅供個人學(xué)習(xí)使用附件心理康復(fù)學(xué)生復(fù)學(xué)情況登記表（心理咨詢師填寫）填表人：_日期：_年_ 月_ 日學(xué)生姓名性別學(xué)號聯(lián)系方式所在院系年級專業(yè)輔導(dǎo)員輔導(dǎo)員聯(lián)系方式學(xué)生監(jiān)護人