無創(chuàng)正壓通氣護(hù)理

無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣（Noninvasiveventilation，NPPV）是指不經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣。無創(chuàng)機(jī)械通氣的類型負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動通氣第一頁，共37頁。第二頁，共37頁。無創(chuàng)正壓通氣目的1減少慢性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開的需要以及相應(yīng)并發(fā)癥。2減輕慢性呼吸衰竭呼吸機(jī)的依賴。3減輕患者的痛苦和醫(yī)療費用。4改善生活質(zhì)量第三頁，共37頁。無創(chuàng)正壓通氣作用1改善氧合：（急慢性呼吸衰竭、ARDS）2減少呼吸作功，緩解呼吸肌疲勞3改善通氣：降低4保護(hù)肺組織：PEEP第四頁，共37頁。無創(chuàng)正壓通氣適應(yīng)癥1)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征;(2)用于尚不必施行有創(chuàng)通氣的急、慢性呼吸衰竭的治療,以減少或避免有創(chuàng)通氣的應(yīng)用,如肺部感染、支氣管哮喘等引起的急性呼吸衰竭以及ＣＯＰＤ患者的慢性呼吸衰竭的急性發(fā)作;(3)撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中;(4)肺水腫的治療。第五頁，共37頁。無創(chuàng)正壓通氣禁忌證1ＮＩＰＰＶ的絕對禁忌證為:(1)心跳呼吸停止;(2)自主呼吸微弱、昏迷;(3)誤吸可能性高;(4)合并其它器官功能衰竭(血流動力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等);(5)面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形。第六頁，共37頁。無創(chuàng)正壓通氣相對禁忌證⑴氣道分泌物多/排痰障礙;⑵嚴(yán)重感染;⑶極度緊張;⑷嚴(yán)重低氧血癥(ＰａＯ2<45ｍｍＨｇ)/嚴(yán)重酸中毒(ｐＨ≤720);⑸近期上腹部手術(shù)后(尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者⑹嚴(yán)重肥胖;⑺上氣道機(jī)械性阻塞。有絕對禁忌證的患者應(yīng)該忌用ＮＩＰＰＶ。然而,對于相對禁忌證,尚有待進(jìn)一步探討。在有比較好的監(jiān)護(hù)條件和經(jīng)驗豐富的單位,在嚴(yán)密觀察的前提下,可以作為探索性應(yīng)用于有相對禁忌證的患者。第七頁，共37頁。用物準(zhǔn)備1保證呼吸機(jī)處于備用狀態(tài)。1）濾網(wǎng)已清洗和已及時更換2）呼吸機(jī)內(nèi)部保持清潔狀態(tài)2連接好呼吸機(jī)的管路，安裝濕化罐。3根據(jù)患者選擇大小合適的口鼻面罩第八頁，共37頁。操作流程——護(hù)理評估1護(hù)理評估1）評估患者的基本情況，包括患者的年齡，病情，意識狀態(tài)，理解能力及合作程度。2）判斷區(qū)分適合行NPPV，可以嘗試行NPPV,不宜行NPPV的三類患者。第九頁，共37頁。操作流程——患者教育2患者教育

做好對接受無創(chuàng)通氣患者的解釋和說明工作，告知患者行NPPV的必要性和行無創(chuàng)正壓通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施，取得患者的積極配合；向患者講明無創(chuàng)通氣開始時均會有憋氣的感覺，要有一段適應(yīng)過程?；颊弑M可能長時間地行NPPV，但不能影響排痰；教會患者如何迅速摘下面罩；對無創(chuàng)通氣患者的飲水，吃飯和咳嗽等細(xì)節(jié)問題要具體指導(dǎo)；在無創(chuàng)通氣期間應(yīng)保證飲食量和痰液引流。第十頁，共37頁。操作流程——適應(yīng)性連接3適應(yīng)性連接1）幫助患者取半臥位（床頭抬高30度以上，保持上呼吸道的通暢）2）選擇合適的口鼻面罩和呼吸機(jī)3）將口鼻面罩正確置于患者面部（鼓勵患者扶口鼻面罩），用頭帶將面罩固定（避免頭帶張力過高，頭帶下可插入1-2個手指），開動和連接呼吸機(jī)。三個步驟之間要緊密銜接。第十一頁，共37頁。通氣效果判斷通氣有效指針：呼吸困難癥狀緩解，輔助呼吸肌作用消失或減少，可見較明顯的胸廓起伏，呼吸音清晰，呼吸頻率和心率減慢，血氧飽和度及血氣指標(biāo)改善。第十二頁，共37頁。床旁監(jiān)測1人-機(jī)協(xié)調(diào)性:觀察胸闊運動是否與呼吸機(jī)送氣相協(xié)調(diào),要密切注意患者的自主呼吸頻率、節(jié)律與通氣機(jī)是否同步,如患者安靜,表明自主呼吸與機(jī)械同步;如出現(xiàn)煩躁,則自主呼吸與機(jī)器不同步,或是由于通氣不足或痰堵,應(yīng)及時清除痰液或調(diào)整通氣量。2觀察患者的耐受情況,逐漸上調(diào)壓力設(shè)置水平,可根據(jù)血氣分析結(jié)果和病人的耐受情況調(diào)整通氣參數(shù),直到達(dá)到滿意的通氣水平。3觀察通氣效果：患者呼吸困難的程度、紫紺的程度、SPO2、神志等改善的情況。第十三頁，共37頁。通氣過程中護(hù)理加強(qiáng)監(jiān)護(hù)工作人員應(yīng)在床邊密切觀察（最初的1-4小時）生命體征、SPO2主觀癥狀和舒適感心、肺部體征變化確保通氣回路密閉性測壓管輸氣管道連接緊密，防止脫落設(shè)置好報警第十四頁，共37頁。通氣過程中護(hù)理氧氣連接與氧流量的調(diào)節(jié)氧氣連接于呼吸機(jī)出口段管道上II型呼衰患者，吸入氧濃度可比常規(guī)吸氧時大，可達(dá)3-5L/min針對CO2重復(fù)吸入的措施單向活瓣平臺型排氣閥雙流向型面罩觀察血氣、意識及呼吸情況第十五頁，共37頁。通氣過程中護(hù)理保持呼吸道通暢翻身拍背，鼓勵其咳嗽，清除積痰必要時給予電動吸痰“S”型口咽通氣道保持呼氣口通暢出氣孔位于面罩上，保持出氣口開放有單向活瓣時，應(yīng)保持活瓣出口向上被服不宜拉得過高，以免掩蓋呼氣口第十六頁，共37頁。無創(chuàng)正壓通氣常見問題及處理一口鼻面罩漏氣：大量漏氣時減少了肺泡通氣，降低了NPPV有效性，增加呼吸功，影響人-機(jī)同步和呼吸機(jī)的操作運行，干擾患者的睡眠質(zhì)量。原因：主要由于患者床上活動(如翻身、飲水等),或固定的絲帶太松,管道內(nèi)壓力有關(guān)也可能由于患者不配合而發(fā)生面罩松脫。

第十七頁，共37頁。漏氣分類可允許漏氣：無論在吸氣相或呼氣相，呼吸機(jī)管路均處于正壓狀態(tài)，始終有氣體自呼氣孔漏出，這部分因單管路呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)特點所導(dǎo)致的漏氣，漏氣量的大小與管道壓力和呼氣孔口徑有關(guān)。非允許漏氣：無創(chuàng)呼吸機(jī)通過口鼻面罩與患者相連，由于面罩與患者面部無法做到完全密閉，這部分漏氣量為非允許漏氣，將非允許漏氣控制在20-30升/分可獲較好的人-機(jī)協(xié)調(diào)狀態(tài)。第十八頁，共37頁?？诒敲嬲致鈱Σ?.重新調(diào)整面罩的位置并固定頭帶；2.用紗布密封漏氣處；3.允許范圍內(nèi)盡可能降低CPAP和PSV水平；4.換用密封效果好的面罩。第十九頁，共37頁。二口咽干燥原因：高速氣流未得到充分濕化，進(jìn)入口咽部帶走大量水分，再加上氣流沖擊，從而引起咽喉不適感。對策：1采取主動加濕的辦法，及時添加蒸餾水，水溫控制在33-36度，一般不超過37度，以免溫度過高燙傷呼吸道粘膜。2病情允許者可適當(dāng)多飲水，防止呼吸道干燥。第二十頁，共37頁。三胃腸脹氣原因：主要由于反復(fù)的通氣或上呼吸道壓力超過食道賁門括約肌壓力，使氣體直接進(jìn)入胃內(nèi)。正常人靜態(tài)上食道括約肌的壓力為25-30cmH2o當(dāng)面罩內(nèi)壓力>25cmH2o時就可打開上食道括約肌發(fā)生胃脹氣。第二十一頁，共37頁。胃腸脹氣對策1指導(dǎo)患者配合呼吸機(jī)呼吸，用鼻吸氣，用嘴呼氣；2呼吸機(jī)壓力根據(jù)患者情況而定，開始上機(jī)時壓力要偏小，吸氣壓4-6cmH2o，呼氣壓2-3cmH2o，經(jīng)過5-15分，讓患者逐漸適應(yīng)，壓力應(yīng)<25cmH2o.3指導(dǎo)患者避免上機(jī)說話而咽下太多空氣，在咳嗽，吐痰，必要說話時摘下面罩。4避免面罩過度漏氣，防止因漏氣補(bǔ)償導(dǎo)致呼吸機(jī)強(qiáng)制送氣時間過長。5指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食，避免碳酸飲料及產(chǎn)氣飲食攝入。6為腹脹患者進(jìn)行順時針方向按摩腹部，以刺激胃腸蠕動；腹脹明顯者給予嗎丁啉等胃腸動力藥，增加胃腸蠕動，緩解腹脹。7必要時留置胃管進(jìn)行胃腸減壓或肛管排氣第二十二頁，共37頁。四皮膚損傷原因：口鼻面罩系帶勒的過緊。面罩適合的壓力即面罩固定時彈性頭帶的拉力，一般調(diào)整為25cmH2o，使其小于皮膚毛細(xì)血管灌注壓（30cmH2o）對策：1選擇佩戴合適的面罩；2在壓力大的部位（鼻梁及下頜）墊塞干凈敷料可減少單位面積的壓力，增加舒適感，減少皮膚損傷第二十三頁，共37頁。五排痰障礙原因：與患者通氣需求量大，伴有較大漏氣量使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。由于沒有人工氣道，排痰主要依靠患者咳嗽，咳嗽能力較差患者，由于痰液阻塞而影響NPPV療效。對策：1鼓勵患者間歇主動咳嗽排痰，可以配合飲水，翻身，拍背和霧化吸入等措施促進(jìn)排痰。2患者咳嗽無力，不能自行咳痰，應(yīng)及時負(fù)壓吸痰。

第二十四頁，共37頁。六誤吸原因：與患者意識障礙，口咽部分泌物，反流的胃內(nèi)容物或嘔吐物，胃腸脹氣有關(guān)且腸內(nèi)營養(yǎng)者發(fā)生率較高。口咽部分泌物或嘔吐誤吸可引起肺部感染，呼吸衰竭等嚴(yán)重后果。對策：1行無創(chuàng)正壓通氣時，應(yīng)避免飽餐后使用，每次取頭高位或半臥位，可在一定程度上防止誤吸。2腸內(nèi)營養(yǎng)者，每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物，殘留物>100ml時暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。第二十五頁，共37頁。誤吸對策3進(jìn)餐后30分鐘不得吸痰，防止胃內(nèi)容物反流。4鼓勵患者有效咳痰，床邊常規(guī)備好吸痰器，可隨時吸痰。5濕化器注水保持在有效刻度處，濕化器注水過多或溫度過高，會導(dǎo)致蒸餾水反流，造成大量積水而發(fā)生嗆咳誤吸。6使用胃動力藥有助于減少誤吸。7做好隨時進(jìn)行氣管插管準(zhǔn)備。第二十六頁，共37頁。七幽閉恐懼原因：由于解釋說明不到位，對患者的鼓勵不足或操作不當(dāng)；部分患者對戴面罩有恐懼心理，認(rèn)為使用呼吸機(jī)說明自己病情危重而增加恐懼感，導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。對策：1在患者進(jìn)行NPPV之前耐心的介紹呼吸機(jī)的作用，注意事項及不良反應(yīng)及有效措施，盡量減少患者緊張，焦慮情緒。第二十七頁，共37頁。幽閉恐懼癥的對策2向患者講明通氣開始時會有一定的憋氣的感覺，有一段適應(yīng)過程；在開始1-2小時的過程中有專人在床邊護(hù)理，并針對患者的主訴及監(jiān)測參數(shù)的變化，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，采取相應(yīng)處理。3及時告訴患者血氣指標(biāo)改善狀況，增強(qiáng)信心，提高依從性。4告知患者面罩的連接和摘除方法，患者在緊急情況下迅速摘除5患者佩戴面罩進(jìn)行通氣時，語言表達(dá)也受到一定限制。醫(yī)護(hù)人員事先與患者溝通，進(jìn)行手語訓(xùn)練，條件允許可提供筆和畫板，讓患者把自己的要求或不適等簡單表達(dá)，使其能更好的配合治療。第二十八頁，共37頁。八眼部刺激原因：進(jìn)行NPPV治療時，由于鼻梁部漏氣刺激雙眼，易致雙眼球結(jié)膜充血干燥，引起刺激性結(jié)膜炎發(fā)生；面罩或密封墊過大，妨礙眼瞼運動，刺激眼結(jié)膜。對策：1預(yù)防關(guān)鍵是選用密閉程度好的面罩，防止鼻梁部漏氣。2有漏氣者可墊塞干凈敷料。第二十九頁，共37頁。注意事項胃管的問題胃腸脹氣后給予胃腸減壓。有的鼻面罩專門設(shè)計有一開孔用于放置胃管，若胃管過細(xì)，會增加從此孔的漏氣，若胃管過粗又可能在摘鼻面罩時將胃管帶出。第三十頁，共37頁。面罩類型瑞思邁夢幻鼻罩第三十