高血壓的聯(lián)合治療與社區(qū)管理

高血壓的聯(lián)合治療與社區(qū)管理

精選課件主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng)精選課件中國(guó)高血壓的流行特點(diǎn)存在“三高”、“三低”、“三個(gè)誤區(qū)”患病率高，致殘率高，死亡率高知曉率低，治療率低，控制率低

不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版精選課件全國(guó)普查顯示，中國(guó)高血壓患病率不斷升高我國(guó)人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，估計(jì)目前全國(guó)有高血壓患者近2億中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版精選課件我國(guó)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率都很低2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平而2000年美國(guó)以上三率已分別達(dá)70%，59%和34%中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版精選課件主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng)精選課件高血壓的定義在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級(jí)。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。既往有高血壓史，目前正在服降壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版精選課件高血壓的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg診斷注意事項(xiàng)：-必須用標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行測(cè)量-至少非同日3次測(cè)量，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷-曾確診高血壓，目前服用降壓藥，血壓值雖然正常，仍為高血壓-排除繼發(fā)性高血壓中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版精選課件血壓的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法測(cè)量工具：汞柱式血壓計(jì)正確姿勢(shì)：取坐位，右肘部，血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置：氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽(tīng)診器位置：聽(tīng)頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽(tīng)頭壓在袖帶下面聽(tīng)診聲音變化：柯氏音第I時(shí)相合第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓值，柯氏音不消失者，以第IV時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版精選課件高血壓患者的臨床評(píng)估臨床評(píng)估資料采集排除繼發(fā)性高血壓明確患者血壓水平分級(jí)明確有無(wú)其他心血管病危險(xiǎn)因素明確是否醋在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病明確危險(xiǎn)分層及相應(yīng)的處理原則中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版精選課件高血壓患者的臨床評(píng)估—資料采集病史詢問(wèn)-發(fā)病年齡、血壓一般及最高水平、降壓藥使用情況、有無(wú)繼發(fā)性高血壓癥狀-飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動(dòng)量-既往病史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病-家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等及其發(fā)病年齡-了解家庭、工作、個(gè)人心理及文化程度等社會(huì)心理因素體格檢查-多次測(cè)量非同日血壓，老年人測(cè)坐位、立位血壓-身高、體重、腰圍、心率、心律實(shí)驗(yàn)室檢查-尿常規(guī)、血常規(guī)、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖-心電圖、心超、眼底中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版精選課件以下的幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓發(fā)病年齡小于30歲高血壓程度嚴(yán)重（如高血壓水平3級(jí)及以上）血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等下肢血壓明顯低于上肢，腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和其他下下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及降壓藥物效果差，血壓不易控制高血壓患者的臨床評(píng)估—排除繼發(fā)性高血壓中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版精選課件高血壓患者的臨床評(píng)估—排除繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)引起繼發(fā)性高血壓的病癥腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥大動(dòng)脈疾病呼吸睡眠暫停綜合征中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版精選課件高血壓患者的臨床評(píng)估—血壓水平分級(jí)類別收縮壓（mmHg）和/或

舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140~15990~992級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版精選課件高血壓患者的臨床評(píng)估—心血管病危險(xiǎn)因素血壓*

收縮壓和舒張壓水平（1~3級(jí)）年齡*

男性＞55歲，女性＞65歲吸煙*

血脂異常*

總膽固醇高于正常值或（和）低密度脂蛋白膽固醇高于正常值；或（和）高密度脂蛋白膽固醇高于正常值早發(fā)心血管病家族史*

直系親屬（父母、兄弟姐妹）男性在45歲以前，女性在55歲以前發(fā)生冠心病或腦卒中肥胖*

腹型肥胖腰圍男性≥85cm女性≥80cm，體重指數(shù)（BMI）≥28缺乏體力活動(dòng)*

每日體力活動(dòng)總量折合不足2000步的活動(dòng)量*社區(qū)可查中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版精選課件高血壓患者的臨床評(píng)估—靶器官損害心臟損害超聲心動(dòng)圖：動(dòng)脈粥樣硬化頸部超聲：血清肌酐輕度升高*腎功能檢查：血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿*微量白蛋白尿，白蛋白/肌酐比升高糖尿病*空腹血糖≥7.0mmol/L餐后2hr血糖≥11.1mmol/L*社區(qū)可查中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版精選課件高血壓患者的臨床評(píng)估—并存的其它疾病腦血管病缺血性腦卒中出血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病*心肌梗死史；心絞痛；冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建；充血性心力衰竭腎臟疾病*糖尿病腎病腎功能受損蛋白尿外周血管疾病主要指除心腦血管以外的其它血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫*社區(qū)可查中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版精選課件根據(jù)血壓水平分級(jí)以及合并的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者的危險(xiǎn)程度分為4層低危中危高危很高危高血壓患者的臨床評(píng)估—危險(xiǎn)分層的依據(jù)中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版精選課件高血壓患者的臨床評(píng)估—確定危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素

血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床疾病很高危很高危很高危中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版精選課件高血壓危險(xiǎn)分層的意義按危險(xiǎn)分層，預(yù)估患者10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)概率為個(gè)體化治療提供依據(jù)，確定治療方案幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療病人危險(xiǎn)分層

未來(lái)10年發(fā)生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版精選課件高血壓患者的臨床評(píng)估—各危險(xiǎn)分層相應(yīng)的處理原則危險(xiǎn)因素

血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它危險(xiǎn)因素改變生活方式，6個(gè)月觀察未達(dá)標(biāo)需藥物治療改變生活方式，3個(gè)月后若血壓未控制則給予藥物治療1～2個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病改變生活方式并立即藥物治療改變生活方式并立刻藥物治療并存的臨床情況中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版精選課件主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng)精選課件高血壓的危害

血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中RRR增加49%；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%1收縮壓120~139比<120mmHg，冠心病RRR增高40%在140~149mmHg則增高130%2中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版精選課件降壓的主要目的是減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)↓心血管事件風(fēng)險(xiǎn)1.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.2.中國(guó)高血壓防治指南.高血壓雜志

2005，13(suppl):42-43.精選課件抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身

——2007ESH/ESC高血壓指南國(guó)際大量隨機(jī)化對(duì)照的降壓臨床試驗(yàn)Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收縮壓每降低10~12mmHg和/或舒張壓每降低5~6mmHg腦卒中風(fēng)險(xiǎn)減少38％冠心病風(fēng)險(xiǎn)減少16％主要心血管事件減少20％精選課件高血壓的治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病、冠心病、腦卒中后患者降至130/80mmHg以下如能耐受，所有患者的血壓還可以進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版精選課件高血壓治療的時(shí)機(jī)于不同日多次測(cè)量收縮壓140～179或90～109mmHg評(píng)估心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的其它疾病開(kāi)始改善生活方式危險(xiǎn)分層高/很高危中危低危立即藥物治療隨訪觀察3個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，即開(kāi)始藥物治療隨訪觀察6個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，即開(kāi)始藥物治療中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版精選課件高血壓的非藥物治療—生活方式干預(yù)無(wú)論是否接受藥物治療，均需進(jìn)行生活方式干預(yù)降壓效果明確例如：肥胖者體重減輕10kg，收縮壓下降5-20mmHg例如：膳食限鹽（食鹽<6g），收縮壓下降2-8mmHg規(guī)律運(yùn)動(dòng)、限制飲酒均可使血壓下降全方位干預(yù)限鹽、減少脂肪攝入、多吃蔬菜水果監(jiān)測(cè)及控制體重，BMI<24kg/m2,腰圍：<90cm(男)、<85cm(女)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)限酒、戒煙減輕精神壓力，保持心理平衡中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版精選課件藥物治療原則采用較小的有效劑量，獲得療效，并使不良反應(yīng)最小逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，爭(zhēng)取3月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)推薦盡量使用能持續(xù)24h長(zhǎng)效制劑，1次/天給藥若使用中、短效藥，須用藥2~3次/天為有效降壓，而不增加不良反應(yīng)，可采用聯(lián)合用藥2級(jí)以上高血壓或高危高血壓，常需聯(lián)合用藥才能達(dá)標(biāo)高血壓的藥物治療—治療原則中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版精選課件血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4-12周對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng)老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版精選課件常用降壓藥的種類5大類降壓藥均可作為初始：CCB、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑均可用作高血壓的初始或維持治療掌握各類藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥個(gè)體化治療，選擇適合的藥物定期隨訪，了解降壓效果和不良反應(yīng)中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版精選課件常用降壓藥--鈣拮抗劑適應(yīng)癥禁忌癥常用藥物鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年高血壓周?chē)懿渭兪湛s期高血壓心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)非洛地平氨氯地平硝苯地平鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)I-III度房室傳導(dǎo)阻滯維拉帕米地爾硫卓中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版精選課件常用降壓藥—β受體阻滯劑適應(yīng)癥禁忌癥常用藥物β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭II-III度房室傳導(dǎo)阻滯哮喘慢性阻塞性肺病美托洛爾阿替洛爾普奈洛爾比索洛爾中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版精選課件常用降壓藥--ACEI和ARB適應(yīng)癥禁忌癥常用藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)充血性心力衰竭心肌梗死后左心室肥厚左室功能不全頸動(dòng)脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄賴諾普利卡托普利依那普利貝那普利雷米普利福辛普利培哚普利血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左心室肥厚房顫預(yù)防ACEI引起的咳嗽妊娠、高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄氯沙坦纈沙坦替米沙坦厄貝沙坦坎地沙坦中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版精選課件常用降壓藥—利尿劑適應(yīng)癥禁忌癥常用藥物利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭老年高血壓老老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓痛風(fēng)氫氯噻嗪吲達(dá)帕胺利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全充血性心力衰竭無(wú)呋塞米利尿劑（抗醛固酮）充血性心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀螺內(nèi)酯中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版精選課件ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.單藥治療和聯(lián)合治療策略精選課件主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng)精選課件聯(lián)合治療的必要性為了加強(qiáng)降壓，單藥治療常力不能及，且單藥劑量增大易出現(xiàn)不良反應(yīng)大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或以上降壓藥聯(lián)合單藥治療只干預(yù)一種機(jī)制,而聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)制可達(dá)到更好的血壓控制聯(lián)合用藥一般只需低劑量，可減少或抵消不良反應(yīng)中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版精選課件循證醫(yī)學(xué)：降壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療AASK MAP<92目標(biāo)BP(mmHg)抗高血壓藥物平均使用數(shù)量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT D