糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的進(jìn)展

什么是糖尿病周圍神經(jīng)病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabeticperipheralneuropathy，DPN）：指在排除其它原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和/或體征胡仁明,等.中國糖尿病雜志,2009,17(8):638-640.第一頁，共31頁。糖尿病患者中DPN患病率達(dá)60%～90%胡仁明,等.中國糖尿病雜志,2009,17(8):638-640.糖尿病患者診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床DPN發(fā)生神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)：60%～90%患者有不同程度DPN30%～40%的患者無自覺癥狀在吸煙、年齡＞40歲以及血糖控制差的患者中患病率更高！第二頁，共31頁。糖尿病前期即會發(fā)生神經(jīng)病變第三頁，共31頁。糖尿病前期即會發(fā)生神經(jīng)病變第四頁，共31頁。糖尿病早期神經(jīng)病變無癥狀比例高

導(dǎo)致漏診率高有神經(jīng)病變主訴者25%經(jīng)音叉震動覺檢查50%電生理檢查增至80%經(jīng)完整周圍感覺與自主神經(jīng)功能檢查陽性率

90%趙志剛.糖尿病神經(jīng)病變分類的新認(rèn)識.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第14次全國學(xué)術(shù)會議.第五頁，共31頁。中國城市醫(yī)院糖尿病患者DPN篩查率仍低已診斷患者（N=1067）新診斷患者（N=126）LiuF,etal.DiabetesMetabResRev.2010Sep;26(6):481-9.

一項(xiàng)病例分析，納入1193例門診T2DM患者，旨在調(diào)查中國城市地區(qū)中，10g尼龍絲觸覺檢查合并128-Hz半定量音叉篩查的DPN患病率調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超過2/3的患者未做過DPN篩查第六頁，共31頁。簡單化重復(fù)性好操作性強(qiáng)可靠度高DPN篩查的重要意義無癥狀潛伏期糖尿病足保護(hù)性感覺缺失截肢篩查工具第七頁，共31頁。傳統(tǒng)DPN篩查方法8小神經(jīng)纖維篩查項(xiàng)目針刺痛覺檢查：常用40g壓力針頭或大頭針輕刺足底的皮膚，以評判患者對疼痛的感覺大神經(jīng)纖維篩查項(xiàng)目音叉振動覺檢查：128Hz半定量音叉來檢測震動覺運(yùn)動神經(jīng)-踝反射檢查病人腳放置平面上，足背屈30～45°輕敲病人跟腱以造成踝反射溫度覺檢查：試管法或Tip-Therm法評判患者的涼熱感覺壓力覺檢查：

10g尼龍絲觸覺檢查，評判患者的壓力感覺振動感覺閾值(VPT)測定：Bio-Thesiometer感覺定量檢查儀，檢測能感知振動覺時(shí)的電壓值總體感覺性癥狀評分（TSS）評估的癥狀包括：麻木、刀割樣痛、燒灼感、針刺樣痛TSS＝Σ癥狀評分（Range：0~14.64）癥狀程度頻度無輕度中度重度偶發(fā)01.002.003.00經(jīng)常01.332.333.33持續(xù)01.662.663.66標(biāo)準(zhǔn)量表第八頁，共31頁。傳統(tǒng)DPN篩查方法NSS/NDS評分NSS評分神經(jīng)癥狀密歇根神經(jīng)病變篩查法

(MichiganNeuropathyScreeningInstruments,MNSI)NDS評分神經(jīng)體征麻木、燒灼樣痛、刺痛3-4分為輕度癥狀5-6分為中度癥狀7-9分為重度癥狀PN評判標(biāo)準(zhǔn)

1）中度或重度體征

2）輕度體征伴中度或重度癥狀踝反射、振動覺、針刺覺、溫度覺3-5分為輕度體征6-8分為中度體征9-10分為重度體征NSS評分：神經(jīng)功能評分NDS評分：神經(jīng)功能缺損評分病人問卷醫(yī)生體格檢查總分10分，＞5分可診斷為DPN篩查表分為以下2部分：第九頁，共31頁。新型DPN篩查方法是否您是否有被針刺般疼痛？+10您出現(xiàn)的疼痛是否如灼燒或如火燒般？+10您出現(xiàn)的疼痛是否如麻刺感？+10您出現(xiàn)的疼痛是否感覺如觸電一樣？+10您的疼痛是否會因觸碰衣服或床單而加??？+10您的疼痛是否只出現(xiàn)于關(guān)節(jié)部位？-10總分-1～0：基本排除患神經(jīng)痛1：不完全排除患神經(jīng)痛2～3：考慮患神經(jīng)痛4～5：高度考慮患神經(jīng)痛結(jié)果分析神經(jīng)痛的特點(diǎn)—IDPain量表評定第十頁，共31頁。新型DPN篩查方法與無痛性患者相比，痛性DPN患者的脛前皮膚IENF密度顯著降低（10vs.3，p=0.02）皮膚活檢：3mm脛前皮膚，IENF密度和分支長度，有助于小纖維神經(jīng)病診斷神經(jīng)活檢：

取外踝后方腓腸神經(jīng)，主要用于和其他疾病的鑒別IENF：表皮內(nèi)神經(jīng)纖維SorensenL,etal.DiabetesCare.2006Apr;29(4):883-7.一項(xiàng)病例對照研究，納入25例痛性DPN和13無痛性患者，旨在評估痛性DPN患者IENF的變化皮膚和神經(jīng)活檢第十一頁，共31頁。SudoScan—快速、有效的臨床檢測手段CalvetJH,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2013Feb;121(2):80-3.SudoScan+利用電化學(xué)原理測試皮膚的電反應(yīng)，測量汗腺在電化學(xué)激活作用下釋放氯離子的能力，進(jìn)而檢測人體末梢最細(xì)小的自主交感神經(jīng)，即泌汗神經(jīng)的功能，通過導(dǎo)電性評估周圍神經(jīng)病變。一項(xiàng)病例對照研究，納入52例T1DM患者和115例T2DM患者，旨在評估DM門診患者泌汗功能臨床檢測手段與無DPN患者相比，DPN患者足部ESC顯著降低（73±16vs.82±11μS，p=0.009），SudoScan是有效、快速且重復(fù)性較好的DPN檢測手段ESC（μS）p=0.009p=0.07新型DPN篩查方法ESC:電化學(xué)皮膚傳導(dǎo)率第十二頁，共31頁。結(jié)果表明，隨訪結(jié)束，共有16例患者罹患DPN與未患DPN者相比，DPN患者的CNFL顯著降低(14.0vs.16.2mm/mm2)CCM(以CNFL14.1為截點(diǎn))的敏感性為63%，特異性為74%[1]1.PritchardN,etal.Diabetes

Care.2015Apr;38(4):671-5.2.ChenX,etal.Diabetes

Care.2015Jun;38(6):1138-44.3.TavakoliM,etal.DiabetesCare.

2015May;38(5):838-43.新型DPN篩查方法對101例14～80歲的無DPN的T1DM患者隨訪4年，旨在通過CCM檢測角膜神經(jīng)纖維長度(CNFL),預(yù)測4年間DPN（2010年多倫多標(biāo)準(zhǔn)）發(fā)生率；4年后共90例患者完成隨訪一項(xiàng)病例對照研究，納入83例受試者（對照組26例，T1DM63例），旨在比較CCM與IENFD診斷糖尿病感覺運(yùn)動周圍神經(jīng)病變（DSPN）的價(jià)值與IENFD相比，CCM的ROC曲線下面積無顯著差異（0.80～0.82vs.0.66，p=0.14）臨床上可考慮使用CCM代替IENFD用于診斷DSPN[2]一項(xiàng)病例分析，納入343例健康受試者，旨在明確年齡調(diào)整后的角膜神經(jīng)纖維標(biāo)準(zhǔn)值CNFD隨年齡增加顯著減少（男性20.164no./mm2/yr；女性20.161no./mm2/yr，均P<0.01）CNFT隨年齡增加顯著增加（男性0.044/yr，P<0.01；女性0.046/yr，P<0.01）[3]IENFD:計(jì)算表皮神經(jīng)纖維密度CNFD：角膜神經(jīng)纖維密度CNFT：角膜神經(jīng)纖維彎曲度角膜共聚焦顯微鏡預(yù)測DPN的發(fā)生第十三頁，共31頁。新型DPN篩查方法KaravanakiK,etal.JPediatrEndocrinolMetab.2003Jan;16(1):79-90.一項(xiàng)病例對照研究，納入150例T1DM兒童和144例健康兒童，使用瞳孔計(jì)檢測受試者瞳孔直徑，旨在闡明伴有自主神經(jīng)病變的T1DM患者瞳孔病理變化與無DPN患者相比，DPN患者瞳孔直徑顯著減?。?5.5vs.62.8，p=0.0001），DM病程更長（7.0vs.4.2，p=0.01），瞳孔計(jì)可用于DPN早期檢測DM組（%）對照組（%）UA：尿白蛋白瞳孔計(jì)用于DPN早期檢測第十四頁，共31頁。新型DPN篩查方法

年齡DM病程高血壓HbA1cGACysC肌酐GFRUAWald3.895

8.9690.6605.8180.1734.3950.5180.0550.144P0.0480.033NS0.016NS0.038NSNSNS以DPN為因變量，各臨床指標(biāo)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析GA：糖化白蛋白HuY,etal.EurJEndocrinol.2014Nov;171(5):641-8.在校正年齡、DM病程、HbA1c、GFR后，CysC仍然與DPN顯著獨(dú)立相關(guān)(P<0.05)胱抑素C(CysC)與DPN具有顯著相關(guān)性第十五頁，共31頁。糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)診斷中國2型糖尿病防治指南.2013版診斷標(biāo)準(zhǔn)頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫,椎管狹窄,頸腰椎退行性變）腦梗死后遺病變格林-巴利綜合征嚴(yán)重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等藥物尤其是化療藥物的神經(jīng)毒性作用腎功能不全體內(nèi)蓄積的代謝毒物對神經(jīng)的損傷明確的糖尿病病史臨床癥狀和體征與DPN表現(xiàn)相符診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項(xiàng)檢查（針刺痛覺、振動覺、壓力覺、溫度覺、踝反射）中任1項(xiàng)異常；無臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為DPN排除診斷如根據(jù)以上檢查仍不能確診，可做神經(jīng)肌電圖檢查鑒別第十六頁，共31頁。中國2型糖尿病防治指南.2013版確診有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷有DSPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽性，或無癥狀但有2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）體征為陽性疑似有DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項(xiàng)體征陽性亞臨床無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常DPN診斷分層第十七頁，共31頁。DPN5項(xiàng)建議篩查介紹第十八頁，共31頁。篩查方法與神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查的對應(yīng)關(guān)系GarrowAP,etal.DiabetesMetabResRev.2006Sep-Oct;22(5):411-9.針對髓鞘神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查針對軸突神經(jīng)誘發(fā)電位波幅檢查有髓纖維有髓纖維運(yùn)動神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感覺纖維薄髓纖維無髓纖維自主神經(jīng)纖維大纖維小纖維AαAα/βAδCCAδ肌肉控制觸摸、振動位置覺冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能第十九頁，共31頁。小神經(jīng)纖維篩查項(xiàng)目40g壓力針頭刺痛覺檢查-痛覺涼、溫覺反應(yīng)檢查-溫度覺10g尼龍絲觸覺檢查-壓力覺定量感覺測定-冷熱痛覺第二十頁，共31頁。針刺痛覺檢查臨床上，常用40g壓力針頭或大頭針輕刺足底的皮膚詢問有無疼痛及疼痛程度，以評判患者對疼痛的感覺過敏正常結(jié)果：減弱消失第二十一頁，共31頁。正常消失結(jié)果：減弱試管法：將試管中分別倒入涼水（5-10℃）和溫水（35-45℃

），然后用管壁接觸足背皮膚，評判患者的涼熱感覺Tip-Therm（Germany）法：涼、溫感覺檢查器，分別用兩頭置于足背皮膚，詢問病人的感覺溫度覺檢查金屬端—涼感覺聚酯端—溫感覺第二十二頁，共31頁。壓力覺-10g尼龍絲檢查第二十三頁，共31頁。大神經(jīng)纖維篩查項(xiàng)目128Hz半定量音叉振動感覺閾值(VPT)檢測儀振動覺第二十四頁，共31頁。音叉振動覺檢查半定量音叉128Hz音叉第二十五頁，共31頁。運(yùn)動神經(jīng)-踝反射檢查病人腳放置平面上，足背屈30～45°輕敲病人跟腱以造成踝反射

第二十六頁，共31頁。密歇根神經(jīng)病變篩查法

(Michigan

Neuropathy

ScreeningInstruments,MNSI)篩查表分為以下2部分：病人問卷醫(yī)生體格檢查第二十七頁，共31頁。病人問卷（MNSI）你的下肢或足部有麻木感嗎？你的下肢或足部曾有過灼痛的感覺嗎？你的雙足有感覺過敏的現(xiàn)象嗎？你的下肢或雙足出現(xiàn)過肌肉痛性痙