示范病房麻醉藥品管理胡嵐嵐

“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建

麻醉藥品的管理胡嵐嵐第一頁(yè)，共42頁(yè)。

我國(guó)癌癥疼痛治療工作的開(kāi)展1990年，我國(guó)首次在廣州與世界衛(wèi)生組織共同組織全國(guó)性專題會(huì)議，開(kāi)始推行世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯止痛治療原則。1991年，我國(guó)衛(wèi)生部頒布《關(guān)于在我國(guó)開(kāi)展癌癥患者三階梯止痛治療工作的通知》。2002年，我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒布《強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》及《癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》。2007年，衛(wèi)生部頒布《處方管理辦法》。該管理辦法規(guī)定為門診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏娇砷_(kāi)處15日常用量。第二頁(yè)，共42頁(yè)。我國(guó)癌痛治療的現(xiàn)狀1

多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段234

普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象

臨床醫(yī)師對(duì)止痛藥物認(rèn)知不足，缺乏足夠使用經(jīng)驗(yàn)

開(kāi)始重視個(gè)體化治療，但缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第三頁(yè)，共42頁(yè)。影響疼痛治療的障礙因素患者及家屬醫(yī)護(hù)人員藥品供應(yīng)及管理缺乏癌痛治療知識(shí)

阿片“成癮”恐懼缺少社會(huì)及心理支持

忽視疼痛治療癌痛規(guī)范化治療知識(shí)不足阿片“成癮”恐懼阿片類鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識(shí)不足阿片“成癮”恐懼阿片類鎮(zhèn)痛藥管制過(guò)嚴(yán)，供應(yīng)不足第四頁(yè)，共42頁(yè)。如何聯(lián)合各方面力量來(lái)重視癌痛規(guī)范化治療？如何消除影響疼痛治療的障礙？如何普及癌痛知識(shí)和提高癌痛診治研究水平？如何讓更多的患者了解更多的疼痛相關(guān)知識(shí)？我們需要搭建一個(gè)平臺(tái)……所以創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房第五頁(yè)，共42頁(yè)。工作重點(diǎn)“癌痛規(guī)范治療示范病房”項(xiàng)目重點(diǎn)開(kāi)展三方面工作：普及醫(yī)生和護(hù)士的鎮(zhèn)痛知識(shí)，提高鎮(zhèn)痛水平；加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教；藥品供應(yīng)部門能提供足量、齊全的止痛藥物。第六頁(yè)，共42頁(yè)。“癌痛規(guī)范治療示范病房”對(duì)藥劑科的要求

1.嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》等法律法規(guī)、規(guī)章制度，建立完備的麻醉藥品和精神藥品管理制度和流程。2.能夠按照WHO三階梯止痛原則要求提供必要的藥品；提供至少3個(gè)品種阿片類止痛藥物，以及納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物，并能夠按照處方調(diào)配藥品，指導(dǎo)臨床合理使用。3.定期對(duì)癌痛治療藥物使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，為臨床合理使用麻醉藥品和精神藥品提供指導(dǎo)。4.至少有1名臨床藥師負(fù)責(zé)癌痛藥物用藥指導(dǎo)。臨床藥師有1年以上臨床藥師工作經(jīng)驗(yàn)。第七頁(yè)，共42頁(yè)。癌痛規(guī)范化治療示范病房評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

藥劑管理（15分）

1.指定臨床藥師參與創(chuàng)建活動(dòng)項(xiàng)目小組,負(fù)責(zé)癌痛藥物用藥指導(dǎo)查閱文件資料、用藥報(bào)告2分(完全符合2分不符合0分)2.定期對(duì)癌痛治療藥物使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析,為臨床合理用藥提供指導(dǎo)2分(完全符合2分不符合0分)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分值8---1.人員參與（4分）第八頁(yè)，共42頁(yè)。

---2.藥品配備（3分）1.醫(yī)院按照WHO止痛原則,提供至少3個(gè)品種以上的阿片類止痛藥物，規(guī)格、劑型配套齊全查閱文件資料記錄2分(完全符合3分不符合0分)2.提供納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物1分(完全符合1分不符合0分)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分值9第九頁(yè)，共42頁(yè)。

---3.處方管理（8分）1.門（急）診癌痛患者開(kāi)具麻醉藥品、第一類精神藥品符合《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定查閱2011年3月后門（急）診處方20份6分（每張不合格處方扣1分，最多扣除6分）2.能夠結(jié)合患者的病情，給予適合劑量的止痛藥物查閱處方、座談2分(符合2分不符合0分)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分值10第十頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則概述11WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則（一）首選口服途徑給藥：

如口服,美施康定,奧施康定,可依患者不同病情和不同需求予以選擇。（二）按階梯給藥：

輕度疼痛:首選第一階梯非甾體類抗炎藥,以阿司匹林為代表;中度疼痛:選阿片類藥物,以羥考酮、可待因?yàn)榇碇囟忍弁?選強(qiáng)阿片類藥物,以嗎啡,羥考酮為代表。（三）按時(shí)用藥：是指止痛藥物應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定時(shí)間給予,不是等患者要求時(shí)給予。第十一頁(yè)，共42頁(yè)。WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則

12（四）個(gè)體化給藥：阿片類藥無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量,存在明顯個(gè)體差異,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物,應(yīng)從小劑量開(kāi)始,逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無(wú)明顯不良反應(yīng)的用藥劑量,即為個(gè)體化給藥。（五）注意具體細(xì)節(jié)：對(duì)使用止痛藥的患者,應(yīng)注意監(jiān)護(hù),密切觀察疼痛緩解程度和身體反應(yīng),及時(shí)采取必要措施,減少藥物的不良反應(yīng),提高鎮(zhèn)痛治療效果。第十二頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉藥品的管理麻醉藥品的管理機(jī)構(gòu)和人員醫(yī)院麻醉、精神藥品管理小組

※由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)※醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部、保衛(wèi)科等部門負(fù)責(zé)人組成各有關(guān)部門要指定專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作日常工作由藥劑科承擔(dān)

科教科定期組織相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)第十三頁(yè)，共42頁(yè)。第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書(shū)》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：

（一）二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；

（三）為患者代辦人員身份證明文件。麻醉藥品管理相關(guān)規(guī)定第十四頁(yè)，共42頁(yè)。第二十二條除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。麻醉藥品管理相關(guān)規(guī)定第十五頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉藥品管理相關(guān)規(guī)定第二十三條為門（急）診患者開(kāi)具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。第十六頁(yè)，共42頁(yè)。第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量。麻醉藥品管理相關(guān)規(guī)定第十七頁(yè)，共42頁(yè)。第二十五條為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。第二十六條對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。麻醉藥品管理相關(guān)規(guī)定第十八頁(yè)，共42頁(yè)。第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。麻醉藥品管理相關(guān)規(guī)定第十九頁(yè)，共42頁(yè)。第二十八條醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開(kāi)具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫(xiě)處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，無(wú)誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)收存?zhèn)洳?。麻醉藥品管理相關(guān)規(guī)定第二十頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉藥品的調(diào)配和使用藥房應(yīng)當(dāng)固定發(fā)藥窗口對(duì)本機(jī)構(gòu)已有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和已具有普通藥品調(diào)劑資格的藥師，經(jīng)過(guò)麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，并考核合格后，醫(yī)師才能取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師才能取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉藥品的調(diào)配和使用麻醉藥品用量1、注射劑處方為一次用量；2、其他劑型處方非癌痛患者不得超過(guò)3日用量，癌痛患者不得超過(guò)7日用量；3、控緩釋制劑處方不得超過(guò)15日用量（美施康定和奧施康定）。第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉藥品的調(diào)配和使用麻醉藥品用量4、“對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量”－－

摘自《關(guān)于癌癥病人使用嗎啡極量問(wèn)題的通知》（國(guó)藥管安［1998］160號(hào)）；5、控緩釋制劑（美施康定和奧施康定）每12小時(shí)給藥一次；(沒(méi)有劑量限制)第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉藥品專用卡樣式第二十四頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉藥品專用卡樣式第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉藥品、一類精神藥品回收記錄樣式第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。病區(qū)護(hù)士站的鎮(zhèn)痛藥管理保證病人按時(shí)按量服用及時(shí)評(píng)估疼痛是否緩解護(hù)士站均有每個(gè)疼痛病人每人使用鎮(zhèn)痛藥的記錄第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。病區(qū)麻醉藥品回收記錄表樣式第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。不同麻醉藥品血藥濃度趨勢(shì)圖第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。

我院目前在用的主要麻醉精神藥品麻醉藥品：1、哌替啶針（杜冷?。?、芬太尼貼劑(4.2mg/8.4mg)3、枸櫞酸芬太尼4、磷酸可待因5、鹽酸羥考酮緩釋片(奧施康定）(5mg.10mg.20mg.40mg)6、硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）(10mg.30mg)7、鹽酸嗎啡緩釋片（30mg）8、瑞芬太尼/舒芬太尼9、鹽酸嗎啡片10、鹽酸嗎啡針第三十頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉藥品的安全管理1.患者使用注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時(shí)，應(yīng)當(dāng)將原批號(hào)的空安瓿或者用過(guò)的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量；2.各病區(qū)、麻醉科、門診注射室應(yīng)收回空安瓿和廢貼，核對(duì)批號(hào)和數(shù)量后按領(lǐng)藥渠道退回藥房；3.藥房收回的空安瓿、廢貼核對(duì)批號(hào)和數(shù)量后退回藥庫(kù)。藥庫(kù)每月一次將收集的空安瓿和廢貼按規(guī)定監(jiān)督銷毀，并作記錄。第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉藥品管制的宗旨保證臨床合理需求，嚴(yán)防流入非法渠道,麻醉藥品在使用流通過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)都處于受控狀態(tài)交接要有詳細(xì)的記錄，來(lái)龍去脈交待清楚，留有證據(jù)以病人為中心，盡力治療患者疼痛。臨床用得上，醫(yī)院管得好。共建和諧醫(yī)患關(guān)系。第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。特藥管理若干問(wèn)題第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。1.哌替啶使用和管理哌替啶的【適應(yīng)癥】是部分急性重度疼痛。1.哌替啶基本不使用癌痛。2.不能帶出醫(yī)院3.處方一次常用量哌替啶用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)反復(fù)注射鹽酸哌替啶的結(jié)果第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。2.嗎啡針使用和管理嗎啡針的【適應(yīng)癥】1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的急性劇痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。2．麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。對(duì)于癌痛患者1.何時(shí)用?(不能口服的患者)2.可以口服的患者，爆發(fā)痛還是用口服普通片劑處理。第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。3.爆發(fā)痛處理問(wèn)題應(yīng)給予短效阿片藥物治療；劑量選擇:一般為日劑量的10-20%或1/6;藥物選擇：常用口服嗎啡國(guó)內(nèi)治療爆發(fā)痛常見(jiàn)的問(wèn)題：缺乏病因評(píng)估多采用有創(chuàng)途徑劑量不合理藥物、劑型單一2009年NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南第三十六頁(yè)，共42頁(yè)。4.出院帶藥劑量要求美施康定和奧施康定如何處方？癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；

第三十七頁(yè)，共42頁(yè)。5.同一麻醉藥品多個(gè)規(guī)格如何管理1.患者病情需要2.三階梯原則中個(gè)體化治療需要第三十八頁(yè)，共42頁(yè)。6.如何保證嗎啡無(wú)極量和十五日的執(zhí)行《處方管理辦法》中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào)，2007年5月1日起施行：該管理辦法規(guī)定為門診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏娇砷_(kāi)處15日常用量.(對(duì)大劑量