快速心律失常的急診處理課件

快速心律失常的急診處理Guideline2000forCPRandECC,AHA,2000流行病學(xué)約2%的急診病人主訴有心動過速其中窄QRS心動過速占90%以上（AF45%，PSVT35%，AFL8%）寬QRS心動過速約占10%，其中超過半數(shù)以上為VT一般情況大部分病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過短期觀察后出院。因此，心律失常的急診處理原則應(yīng)該明確，同時應(yīng)該發(fā)現(xiàn)潛在的危險情況。盡管我們最關(guān)注是心律失常，但應(yīng)該注意：醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是病人心動過速可能由心源性、肺源性以及代謝疾病等引起，治療的目標(biāo)是疾病本身而非心動過速心動過速的診斷處理流程評估病情穩(wěn)定患者的處理不穩(wěn)定患者的處理病情的評估病人的狀況是否穩(wěn)定？有無嚴(yán)重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動過速引起？

不穩(wěn)定必須是與心動過速有關(guān)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死穩(wěn)定的患者沒有嚴(yán)重的體征或癥狀首先確定心動過速屬于下列哪一種：房顫、房撲窄QRS心動過速穩(wěn)定的QRS心動過速，未知類型穩(wěn)定的單形性VT或多形性VT1、房顫/房撲評估側(cè)重點病人的臨床狀況是否穩(wěn)定？心功能是否受損？是否存在WPW？持續(xù)時間小于48h或大于48h？主要問題與考慮的因素病人的心臟情況如何？心臟功能正常or受損？病人有無預(yù)激綜合征？房顫持續(xù)時間有多長？能否準(zhǔn)確推算發(fā)病時間？持續(xù)時間＞or＜48h？是否需要抗凝治療？是否需要電復(fù)律？藥物復(fù)律是否會增加發(fā)生栓塞的危險？心率是否太快？房顫/房撲治療控制心率1正常心功能：鈣通道阻滯劑（Ⅰ類）、β阻滯劑（Ⅰ類）心功能受損（射血分?jǐn)?shù)＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地爾硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb）房顫/房撲治療控制心率2WPW：正常心功能：直流電復(fù)律或首選下列之一種胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因胺（Ⅱb）普羅帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb），腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害心功能受損（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）房顫/房撲治療轉(zhuǎn)復(fù)心律2持續(xù)時間＞48h或不確定時間正常心功能：不考慮直流電復(fù)律注意：除非已經(jīng)適當(dāng)?shù)目鼓?，?yīng)用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)可發(fā)生血栓栓塞，而且應(yīng)用抗心律失常藥物需特別謹(jǐn)慎可延遲轉(zhuǎn)復(fù)：抗凝至適當(dāng)程度3w后轉(zhuǎn)復(fù)，繼之抗凝至少4w早期轉(zhuǎn)復(fù)：即刻給予肝素，經(jīng)食道超聲排除房內(nèi)血栓后24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，然后抗凝至少4w房顫/房撲治療轉(zhuǎn)復(fù)心律3持續(xù)時間＞48h或不確定時間心功能受損：如上進行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù)房顫/房撲治療轉(zhuǎn)復(fù)心律4WPW：持續(xù)時間＜48h：直流電復(fù)律或首選下列之一種胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因胺（Ⅱb）普羅帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb），

腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害持續(xù)時間＞48h或不確定時間：如上進行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù)房顫/房撲治療通過下列方法試圖確立診斷：12導(dǎo)ECG、臨床表現(xiàn)、刺激迷走神經(jīng)手法、腺苷通過上述方法獲得以下診斷交界性心動過速異位或多源房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）交界性心動過速心功能代償不用直流電復(fù)律胺碘酮β阻滯劑鈣通道阻滯窄QRS心動過速治療EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮異位或多源房性心動過速心功能代償不用直流電復(fù)律鈣通道阻滯β阻滯劑胺碘酮窄QRS心動過速治療EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮地爾硫卓3、穩(wěn)定的寬QRS心動過速

未知類型12導(dǎo)ECG食管導(dǎo)聯(lián)ECG臨床信息室上速DC普魯卡因胺胺碘酮穩(wěn)定的室速未知類型的寬QRS心動過速DC胺碘酮EF＜40%或存在充血性心衰心功能代償寬QRS心動過速（WCT）主要原因SVT伴束支阻滯15～20%VT80%SVT經(jīng)旁道前傳1～5%節(jié)律不齊的WQRST尖端扭轉(zhuǎn)性室速易于識別除此以外，主要的鑒別內(nèi)容是伴有不同房室傳導(dǎo)的房顫或房撲，這兩者都可能伴有束支阻滯或預(yù)激綜合癥節(jié)律整齊的WQRST診斷較困難，患者的年齡和血流動力學(xué)狀態(tài)對診斷并不十分有用：室速可發(fā)生在任何年齡，而且有時室速伴心室功能不全時患者仍能很好耐受。既往有心?；蚱髻|(zhì)性心臟病者則室速可能性大。以往的心電圖（發(fā)現(xiàn)束支阻滯）和治療情況對診斷有用。迷走刺激法也有一定幫助節(jié)律整齊WQRST心電圖診斷P波：發(fā)現(xiàn)房室分離、心室融合波或心室奪獲有助于建立室速診斷臨床體征：第一心音強弱不等、與動脈搏動不一致的頸靜脈搏動提示房室分離胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向一致性、Q峰與S間期100＞ms強烈支持室速診斷ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離VA呈2：1傳導(dǎo)VTQRS形態(tài)學(xué)診斷V1V6起源PP+RBBBQRorRSV0.95QRorQSV1.00三相SV0.90三相SV0.93LBBBR>30msV0.96QRorQSV1.001991年，比利時學(xué)者Brugada根據(jù)WCT圖形特征提出分步式診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷敏感性98.7%，特異性96.5%所有胸前導(dǎo)聯(lián)上無RS波形任一胸前導(dǎo)聯(lián)上QRS波起始至S波最低點是否＞100ms有無室房分離（QRS波多于P波）V1和/或V6上有無符合VT的圖形*SVT伴束支阻滯VT否否否否是是是是VT與SVT經(jīng)旁道前傳的鑒別V4-V6有無明顯的負(fù)向QRS波V2-V6中至少有一個或多個導(dǎo)聯(lián)呈QR型有無房室分離SVT經(jīng)旁道前傳敏感性75%，特異性100%VT否否否是是是Brugada法則使用注意不適用于室上速伴IA、IC藥物引起的異常心室傳導(dǎo)，此類室上速（如房撲1：1傳導(dǎo)）不易與室速區(qū)別，此時病史和迷走刺激法也許有用。切記：一旦診斷存在困難，則應(yīng)該按室速處理。維拉帕米和地爾硫卓應(yīng)避免使用，因其可以減弱收縮降低血壓，導(dǎo)致臨床癥狀惡化。寬QRS心動過速的緊急處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定：立即直流電復(fù)律診斷明確的SVT按窄QRS心動過速處理血流動力學(xué)穩(wěn)定：普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰）ECG推薦級別證據(jù)窄QRS心動過速（SVT）刺激迷走神經(jīng)

ⅠB腺苷

ⅠA異搏定、地爾硫卓

ⅠAβ受阻滯劑

ⅡbC胺碘酮

ⅡbC地高辛

ⅡbCECG推薦級別證據(jù)寬QRS心動過速SVT伴束支阻滯同SVT

預(yù)激、SVT/AF氟卡尼ⅠB伊布利特ⅠB普魯卡因胺ⅠB電復(fù)律ⅠCECG推薦級別證據(jù)未知起源的寬QRS心動過速

普魯卡因胺ⅠB索他洛爾ⅠB胺碘酮ⅠB電復(fù)律ⅠB利多卡因ⅡbB腺苷ⅡbCβ受阻滯劑ⅢC異搏定ⅢB未知起源的寬QRS心動過速伴左室功能不全

胺碘酮ⅠB電復(fù)律ⅠB4、穩(wěn)定性VT穩(wěn)定的VT（單形性或多形性）流程圖5、室顫與無脈性VT室顫與無脈性VT處理流程圖胺碘酮(Amiodarone)

治療各種心律失常主流地位。可作用于鈉、鉀和鈣通道，阻滯α和β受體。對快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全者，使用洋地黃無效時，使用胺碘酮控制心室率（Ⅱb）。對心臟停搏，或持續(xù)性VT或VF患者，在電除顫和使用腎上腺素后，使用胺碘酮（Ⅱb）。如患者有心功能不全、射血分?jǐn)?shù)小于０.40或有充血性心衰征象時，首選胺碘酮?？煽刂蒲鲃恿W(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動過速（Ⅱb）。給藥方法與不良反應(yīng)通過改變旁路傳導(dǎo)而治療室上速。（左室功能正常Ⅱa，左室功能異常Ⅱb

）控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快室率（Ⅱb）。為先靜推負(fù)荷量150mg/10min（3～5mg／kg），后按1mg～1.5mg/min持續(xù)靜滴6小時，以后根據(jù)病情逐漸減量至再減至0.5mg/min。對再發(fā)或持續(xù)性心律失常，必要時可以重復(fù)給藥150mg。每日最大劑量不超過2g。作用更強，致心律失常的可能性更小。不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩。預(yù)防的方法減慢給藥速度，補液，給予加壓素、改變時相劑或臨時起搏。鈣通道阻滯劑可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期，終止房室結(jié)折返性心律失常。對AF、房撲或頻發(fā)房早患者，可控制心室率。對嚴(yán)重左心功能不全者，可導(dǎo)致心功能惡化。維拉帕米、異搏定（verapamil）：有效終止窄QRS波形的PSVT，控制房顫和房撲時心室率。初始劑量為2.5~5.0mg，2分鐘內(nèi)靜脈給藥完畢，最大劑量20mg。不能用于左室功能受損或有心衰的患者。地爾硫卓、硫氮卓酮（Diltiazem）：終止窄QRS波形的PSVT時，0.25mg/kg，用于控制房顫和房撲的心室率，5~15mg/h靜滴。但靜注地爾硫卓應(yīng)監(jiān)測血壓。β受體阻滯劑用于所有懷疑為心肌梗死或高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者；降低VF的發(fā)生率；氨酰心安、倍他樂克和普萘洛爾5mg，緩慢靜注(5分鐘以上)，觀察10分鐘，如患者能夠耐受，可再給5mg緩慢靜注(5分鐘以上)，而后每12小時口服50mg。作為溶栓的輔助性藥物，減少致死性再梗死和心肌缺血的復(fù)發(fā)；控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)。β受體阻滯劑的不良反應(yīng)心動過緩、房室傳導(dǎo)延遲和低血壓，絕對禁忌證為：Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；低血壓；嚴(yán)重充血性心衰(可出現(xiàn)心功能失代償和心源性休克);與支氣管痙攣有關(guān)的肺部疾??；慎用于：病態(tài)竇房結(jié)綜合征(病竇)的患者。艾司洛爾(Esomolol)是一種靜脈用的短效(半衰期2~9分鐘)β受體阻滯劑，建議SVT緊急治療應(yīng)用，包括PSVT；在以下情況中用于控制心率：非預(yù)激AF或房撲、房性心動過速、異常竇性心動過速和尖端扭轉(zhuǎn)性VT或心肌缺血。用法：靜脈應(yīng)先給予負(fù)荷量0.5mg/kg，1分鐘給完，而后按50μg/kg·min維持4分鐘，如藥物作用不充分，可再予沖擊量0.5mg/kg，1分鐘內(nèi)給完，并將維持量增至100μg/kg?？擅?分鐘重復(fù)給予沖擊量0.5mg/kg和維持量(按50μg/kg·min遞增)，直至最大劑量300μg/kg·min，如必要持續(xù)48小時靜滴。洋地黃類終止室上速或控制快速房顫的心室率。適用于心功能不全患者。不足之處為起效慢，對體力活動等交感神經(jīng)興奮時的心室率控制不滿意。必要時與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑同用，但要注意調(diào)整