循證醫(yī)學(xué)與院感防控

WYYJS

Weber前瞻性研究報道：外科手術(shù)SSI與每日環(huán)境物表與地面微生物污染程度無關(guān)[1]；引例1醫(yī)院環(huán)境物表清潔消毒與醫(yī)院感染(HAI)的關(guān)系1.WeberDO,etal.Influenceofoperatingroomsurfacecontaminationonsurgicalwounds:aprospectivestudy.ArchSurg,1976.

Maki等對比兩個院址的空氣、物表和污染物品與HAI之間關(guān)系發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院環(huán)境物表微生物污染與HAI無關(guān)[2]；2.MakiDG,etal.

Relationoftheinanimatehospitalenvironmenttoendemicnosocomialinfection.NEnglJMed,1982.

Weber等發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院環(huán)境物表污染與醫(yī)院感染MRSA、VRE等傳播有關(guān)[3]。3.WeberDJ,etal.Theroleofthesurfaceenvironmentinhealthcare-associatedinfections.CurrOpinInfectDis,2013

第一頁，共55頁。WYYJS到底醫(yī)院環(huán)境物表污染與HAI是否有關(guān)？問題：第二頁，共55頁。WYYJS引例2

Tubaki等研究：萬古霉素粉劑局部用藥對預(yù)防切口SSI無效[1]；近來，國外研究探討了萬古霉素粉劑局部用藥預(yù)防切口SSI的療效

Hill等發(fā)現(xiàn)，萬古霉素粉劑局部用藥可以有效預(yù)防脊柱手術(shù)后SSI發(fā)生率（0%vs.4%,P=0.030）[2]；1.TubakiVR,etal.Effectsofusingintravenousantibioticonlyversuslocalintrawoundvancomycinantibioticpowderapplicationinadditiontointravenousantibioticsonpostoperativeinfectioninspinesurgeryin907patients.Spine,2013

2.HillBW,etal.Theuseofvancomycinpowderreducessurgicalreoperationinposteriorinstrumentedandnoninstrumentedspinalsurgery.ActaNeurochir(Wien),2014

第三頁，共55頁。WYYJS到底萬古霉素粉劑局部用藥對預(yù)防切口SSI是否有效？問題：第四頁，共55頁。面對臨床（院感）這么多研究結(jié)果也不盡相同我們到底該怎么做？到底應(yīng)該相信哪些？第五頁，共55頁。WYYJS大量院感防控方面的科學(xué)研究；不盡相同的研究結(jié)果；醫(yī)院感染防控學(xué)科需求尋找最科學(xué)的證據(jù)循證感控重要第六頁，共55頁。提綱1.循證醫(yī)學(xué)概述(1)循證醫(yī)學(xué)概念(2)循證醫(yī)學(xué)實踐(3)Meta分析簡介2.循證醫(yī)學(xué)與院感防控(1)循證感控的目的(2)循證感控的方法(3)循證感控的步驟3.循證感控案例循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)院感染防控第七頁，共55頁。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長Burwell教授曾對學(xué)生說過這樣一段話:

“在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識有一半會證明是錯誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯的?！?/p>

“Halfofwhatyouaretaughtasmedicalstudentswillin10yearshavebeenshowntobewrong.Andthetroubleis,noneofyourteachersknowwhichhalf.”

WYYJS第八頁，共55頁。放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥β胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌WYYJS醫(yī)療防治知識中的謬誤第九頁，共55頁。WYYJS1.循證醫(yī)學(xué)概述（1）循證醫(yī)學(xué)概念美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻中亮相。

“一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式正在興起……” (源自:JAMA,1992;268:420-5)第十頁，共55頁。大衛(wèi)·薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任

概念循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedmedicine,EBM）的概念是由加拿大臨床流行病學(xué)家Sackett創(chuàng)立的，循證醫(yī)學(xué)即“以證據(jù)為基礎(chǔ)”的概念和模式。派生于臨床流行病學(xué)的一門新興學(xué)科。WYYJS第十一頁，共55頁。WYYJS在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生的“經(jīng)驗”雖非常有用但并不都能經(jīng)得起檢驗。循證醫(yī)學(xué)則是依據(jù)全世界所公認(rèn)的證據(jù)給病人看病，而這些證據(jù)的產(chǎn)生有著一系列嚴(yán)格評價的方法和標(biāo)準(zhǔn)。核心思想循證醫(yī)學(xué)的核心思想是對患者的醫(yī)療保健措施做出決策時，要明確、果斷地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)。第十二頁，共55頁。

循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)WYYJS使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。循證醫(yī)學(xué)將通過：促進物有所值的措施的利用防止無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐淘汰現(xiàn)行使用的無效措施限制使用昂貴低效的措施從而不斷增加醫(yī)學(xué)實踐中有效防治措施的比例，提高服務(wù)的質(zhì)量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。第十三頁，共55頁。WYYJS

循證醫(yī)學(xué)要素循證醫(yī)學(xué)是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人價值的有機結(jié)合。最佳證據(jù)除了來自基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，更主要的是來自以病人為中心的臨床研究；臨床經(jīng)驗是指醫(yī)生利用臨床技能和既往經(jīng)驗快速評價病人健康狀況、進行診斷、估計所施治療的可能風(fēng)險和效益，以及分析病人的價值觀念和期望的能力；病人的價值是指每個病人對其治療的選擇、關(guān)注和期望。第十四頁，共55頁。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同第十五頁，共55頁。圖生物醫(yī)學(xué)研究的分類和應(yīng)用

基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化性研究應(yīng)用性研究醫(yī)學(xué)實踐：循證醫(yī)學(xué)是一場將知識轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)實踐的運動科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)實踐間存在的距離從基礎(chǔ)研究到醫(yī)學(xué)實踐的遞減現(xiàn)象（2）循證醫(yī)學(xué)實踐第十六頁，共55頁。發(fā)現(xiàn)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)評價證據(jù)循證醫(yī)學(xué)循證保健個體病人病人組和人群循證實踐過程WYYJS第十七頁，共55頁。WYYJS基于問題的研究遵循證據(jù)的決策關(guān)注實踐的結(jié)果后效評價、止于至善循證醫(yī)學(xué)實踐的原則第十八頁，共55頁。WYYJS循證醫(yī)學(xué)實踐的五步法第十九頁，共55頁。WYYJS步驟流程圖：第二十頁，共55頁。WYYJS循證實踐評估第二十一頁，共55頁。WYYJS第二十二頁，共55頁。WYYJS第二十三頁，共55頁。WYYJS第二十四頁，共55頁。WYYJS在循證實踐中，證據(jù)的查找尤為重要第二十五頁，共55頁。WYYJS收集證據(jù)的途徑①期刊、電子光盤檢索②Internet電子數(shù)據(jù)庫③參考文獻④與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等⑤個人通信（向作者索要數(shù)據(jù)等）第二十六頁，共55頁。WYYJS制定檢索策略，進行全面、系統(tǒng)的檢索-檢索方法、數(shù)據(jù)庫-檢索入口：主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞-研究類型國內(nèi)外常用數(shù)據(jù)庫：MedlineCochraneLibraryEBMReviewsClinicalEvidenceGuidelinesClearingHouse中國知網(wǎng)萬方數(shù)據(jù)庫維普數(shù)據(jù)庫第二十七頁，共55頁。WYYJSI級：①收集所有質(zhì)量可靠的RCT后作出的系統(tǒng)評價或Meta分析結(jié)果

②大樣本多中心隨機對照試驗II級：單個大樣本的RCT結(jié)果III級：有對照但未用隨機方法分組的研究病例對照研究和隊列研究IV級：無對照的系列病例觀察V級：專家意見、描述性研究、病例報告論證強度逐漸降低證據(jù)的強度等級第二十八頁，共55頁。（3）Meta分析簡介WYYJS循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價Meta分析Meta分析是循證醫(yī)學(xué)的一種方法第二十九頁，共55頁。WYYJSMeta分析是對具有相同研究目的的多個獨立研究結(jié)果進行系統(tǒng)分析、定量綜合的一種研究方法。目的：尋找最佳證據(jù)第三十頁，共55頁。WYYJS例如：研究中國兒童期性虐待發(fā)生率關(guān)于中國兒童期性虐待發(fā)生率的調(diào)查研究不少，結(jié)果也不盡相同。Meta分析此時就可以綜合搜索到的文獻研究，得到一個更準(zhǔn)確的發(fā)生率，該發(fā)生率綜合了目前為止的所有研究結(jié)果，更加精準(zhǔn)、科學(xué)。第三十一頁，共55頁。WYYJS

我國兒童期性虐待Meta分析納入文獻信息第三十二頁，共55頁。WYYJSl5篇文獻加權(quán)合并后兒童期性虐待發(fā)生率為18.20％(95％CI:13.74％～22.66％)第三十三頁，共55頁。WYYJS2.循證醫(yī)學(xué)與院感防控醫(yī)院感染管理工作是以醫(yī)務(wù)人員、患者、陪護人員、醫(yī)院管理者為對象的系統(tǒng)工程，循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院感染中應(yīng)用主要是提供：制定醫(yī)院感染控制決策的技巧獲取醫(yī)院感染學(xué)信息的方法評估醫(yī)院感染學(xué)信息的可靠性確立醫(yī)院感學(xué)發(fā)展模式和基本原則第三十四頁，共55頁。WYYJS（1）循證感控的目的

科學(xué)防控院感

取得真實可靠的證據(jù),制定切實、有效地管理措施,做好控制醫(yī)院感染發(fā)生的預(yù)防工作；

提高監(jiān)測水平

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的觀點,加強醫(yī)院感染監(jiān)測的實效性,為有效地進行醫(yī)院感染管理提供可靠的數(shù)據(jù)；第三十五頁，共55頁。WYYJS

幫助醫(yī)院感染管理人員掌握多種管理方法以恰當(dāng)?shù)淖C據(jù),充分的說理進行醫(yī)、護、藥、技醫(yī)院感染的培訓(xùn),指導(dǎo)醫(yī)院各部門醫(yī)院感染控制工作；

應(yīng)用最佳的研究證據(jù)用于醫(yī)院感染管理

通過最佳證據(jù),制定可行性措施,采用經(jīng)濟學(xué)進行評估分析,以達到最佳的效果、效用、效益；

促進醫(yī)院感染科研發(fā)展第三十六頁，共55頁。WYYJS（2）循證感控的方法搜集和整理證據(jù)搜集和整理證據(jù)是系統(tǒng)正確評價的保證：關(guān)注院感方面的雜志，了解院感防控最新動態(tài)第三十七頁，共55頁。WYYJS院感方面的雜志：中文較具影響力的期刊：《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》《中國醫(yī)院感染控制雜志》英文SCI期刊：《journalofhospitalinfection》IF（影響因子）=2.855《infectioncontrolandhospitalepidemiology》IF=4.02《clinicalinfectiousdiseases

》IF=9.374等等專業(yè)的醫(yī)院感染雜志第三十八頁，共55頁。WYYJS院感方面證據(jù)評價院感研究證據(jù)綜合評價表第三十九頁，共55頁。WYYJS續(xù)表摘自：魏華,等.醫(yī)院感染管理中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用.2005.第四十頁，共55頁。WYYJS

醫(yī)院感染的循證系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價可以解決以下醫(yī)院感染問題:引起醫(yī)院感染的相關(guān)危險因素研究；醫(yī)院感染控制的有效性研究；規(guī)范、指南、規(guī)章制度的正確性評價；醫(yī)院感染管理的評估；醫(yī)院感染控制的成本與效益、效率分析等；第四十一頁，共55頁。WYYJS（3）循證感控的步驟提出院感方面的問題醫(yī)院感染管理工作涉及的學(xué)科很廣，具體包括：臨床醫(yī)學(xué)（感染學(xué)）、護理學(xué)、消毒學(xué)、公共衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等。循證感控的問題需具有一定的研究價值，且順應(yīng)醫(yī)院感染學(xué)科的發(fā)展方向。第四十二頁，共55頁。WYYJS例如，較具爭議性院感問題：層流清潔手術(shù)室預(yù)防SSI的效果？醫(yī)院物體表面清潔度與醫(yī)院感染的關(guān)系？我國三級醫(yī)院醫(yī)護人員針刺傷發(fā)生率范圍？ICU洗手池安裝要求？等等······第四十三頁，共55頁。WYYJS檢索文獻，盡可能找到全面的證據(jù)期刊數(shù)據(jù)庫檢索文獻互聯(lián)網(wǎng)資料法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、文件等感控專家經(jīng)驗等第四十四頁，共55頁。WYYJS評價院感文獻、證據(jù)質(zhì)量SR：系統(tǒng)綜述；RCT：隨機對照試驗質(zhì)量逐漸增高第四十五頁，共55頁。WYYJS應(yīng)用感控證據(jù)應(yīng)嚴(yán)格遵循大樣本、多中心隨機對照、雙盲試驗,注意采用客觀觀察指標(biāo),實事求是、嚴(yán)格地進行觀察和應(yīng)用于決策。證據(jù)用于決策的強度表等級逐漸增高第四十六頁，共55頁。WYYJS3.循證感控案例（引例2問題解答）第四十七頁，共55頁。WYYJS到底萬古霉素粉劑局部用