兒科感染性休克診治進(jìn)展

兒科感染性休克診治進(jìn)展演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有57頁\編輯于星期四優(yōu)選兒科感染性休克診治進(jìn)展現(xiàn)在是2頁\一共有57頁\編輯于星期四定義（二）膿毒癥（sepsis)是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)障礙稱為感染性休克或膿毒性休克現(xiàn)在是3頁\一共有57頁\編輯于星期四兒科膿毒癥定義全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

至少出現(xiàn)下列四項標(biāo)準(zhǔn)的兩項，其中一項為體溫或白細(xì)胞計數(shù)異常:中心溫度>38.5℃或<36.09Co心動過速，平均心率>同年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激)，或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5一4h;或<1歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率<同年齡組值第10百分位以下(無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病，亦未使用?阻滯劑藥物)，或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5h平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān))。白細(xì)胞計數(shù)升高或下降(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥)，或未成熟嗜中性粒細(xì)胞>10%感染存在任何病原體引起的可疑或已證實(陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR)的感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。感染的證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片或?qū)嶒炇业年栃越Y(jié)果(如正常無菌液體出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜)膿毒癥SIRS出現(xiàn)在可以或已證實的感染中或為感染的結(jié)果。嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥+下列之一:心血管功能障礙，急性呼吸窘迫綜合征，2個或更多其他器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥并心血管功能障礙.現(xiàn)在是4頁\一共有57頁\編輯于星期四心血管功能障礙：1h內(nèi)靜脈輸人等張液體40ml/kg仍有血壓下降且<該年齡組第5百分位或收縮壓<該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以下或需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍【多巴胺>5μg/(kg.min)】或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素。具備下列5條中的2條:

①不可解釋的代謝性酸中毒:堿缺失>5mEq/L;

②動脈血乳酸增加:為正常上限2倍以上;

③無尿:尿量<0.5ml/(kg·h);

④毛細(xì)血管再充盈時間延長:>5s;⑤中心和周圍溫差>39C現(xiàn)在是5頁\一共有57頁\編輯于星期四國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為心血管功能障礙：①低灌注(不一定有低血壓);②低血壓，二者之一者即可診斷低灌注的指標(biāo)是:①意識改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷驚厥；②皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，肢端紫紺，皮膚花紋，四肢涼；③心率脈搏，外周動脈搏動細(xì)弱，心率增快；④毛細(xì)血管再充盈時間>3s；⑤尿量減少<1m1/kg.h；⑥中心與外周溫差>3℃現(xiàn)在是6頁\一共有57頁\編輯于星期四各年齡組特定生理參數(shù)和實驗室變量低值取第5百分位，高值取第95百分位年齡組心率（次/分）呼吸頻率白細(xì)胞計數(shù)心動過速心動過緩（次/分）(x103/mm)≤1周>180<100>50>34～1個月>180<100>40>19.5或＜5～1歲>180<90>34>17.5或＜5～6歲>140NA>22>15.5或＜6～12歲>130NA>18>13.5或＜4.5≤

18歲>110NA>14>11或＜4.5NA：不適用現(xiàn)在是7頁\一共有57頁\編輯于星期四血流動力學(xué)改變

有效血容量下降：各種病原體、代謝產(chǎn)物及大量炎癥介質(zhì)毛細(xì)血管通透性血漿外滲流向組織間隙有效循環(huán)血量下降

現(xiàn)在是8頁\一共有57頁\編輯于星期四血流動力學(xué)改變心功能障礙及循環(huán)阻力改變

現(xiàn)在是9頁\一共有57頁\編輯于星期四臨床分型暖休克：

高排低阻型：為受體興奮。外周血管擴(kuò)張，A-V短路開放。血流動力學(xué)表現(xiàn)為心排血量正?；蛏?，外周血管阻力降低。臨床表現(xiàn)為顏面潮紅、四肢溫暖、脈搏有力等，又稱“溫休克”。此型在感染性休克時罕見。

現(xiàn)在是10頁\一共有57頁\編輯于星期四臨床分型冷休克低排高阻型：為受體興奮。小血管痙攣，血液動力學(xué)表現(xiàn)為心排血量降低，外周血管阻力增加。臨床表現(xiàn)為面色奢白、四肢厥冷、皮膚呈花斑狀、脈搏細(xì)速、尿少等，毛細(xì)血管再充盈時間延長現(xiàn)在是11頁\一共有57頁\編輯于星期四血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)的監(jiān)測對嚴(yán)重感染與感染性休克的早期診斷、預(yù)后判斷以及治療過程中效果的觀察、方案的反饋與調(diào)整至關(guān)重要，早期合理地選擇監(jiān)測指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克病人的治療常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測的核心內(nèi)容是組織灌注與氧代謝狀況現(xiàn)在是12頁\一共有57頁\編輯于星期四血流動力學(xué)常見監(jiān)測指標(biāo)體循環(huán)的監(jiān)測參數(shù)：:心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)與心排血量(CO)和體循環(huán)阻力(SVR)等肺循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：:肺動脈壓(PAP)、肺動脈嵌壓(PAWP)和肺循環(huán)阻力(PVR)氧動力學(xué)與代謝監(jiān)測參數(shù):氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)等氧代謝監(jiān)測參數(shù):血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的監(jiān)測現(xiàn)在是13頁\一共有57頁\編輯于星期四臨床監(jiān)測指標(biāo)脈搏血壓是判斷休克輕重的重要指標(biāo),不是診斷休克的必要條件心音毛細(xì)血管充盈狀態(tài)核心外周溫差尿量現(xiàn)在是14頁\一共有57頁\編輯于星期四臨床監(jiān)測指標(biāo)心功能及前后負(fù)荷監(jiān)測：CVP正常值為0.49～1.18kPa(6～12cmH2O),<6cmH2O表示血容量不足,>12cmH2O提示心力衰竭、入液量過多肺動脈楔壓(PAWP):在無肺靜脈或二尖瓣病理情況下,反映左室舒張功能及左室前負(fù)荷正常值為1.07～1.60kPa(8～12mmHg),<8mmHg表示血容量不足,>20mmHg表示左心功能不全、肺水腫現(xiàn)在是15頁\一共有57頁\編輯于星期四臨床監(jiān)測指標(biāo)SvO2ScvO2：SvO2

的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)血乳酸：血乳酸>4mmol/L，病死率達(dá)80%現(xiàn)在是16頁\一共有57頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)除原發(fā)性感染性疾病表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為休克。根據(jù)休克時期不同，可有不同的臨床表現(xiàn)：早期休克：主惡表現(xiàn)為微血管痙攣：面色和皮膚蒼白，肢端厥冷，皮膚顯冷呈花斑狀，口唇及指甲紫紺，少尿、呼吸急促及深快，煩躁及神志障礙中期休克：上述休克表現(xiàn)加重，并有血壓下降晚期休克：頑固性休克、血液不凝，出血及多臟器功能障礙及衰竭現(xiàn)在是17頁\一共有57頁\編輯于星期四實驗室檢查血象：一般外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)明顯升高,在10~30×109/L左右，并有核左移現(xiàn)象。病原學(xué)檢查：結(jié)合涂片及培養(yǎng)、藥敏試驗。

CO2結(jié)合力及血氣分析：觀察酸堿平衡和血氣情況。尿常規(guī)檢查及腎功能測定血清電解質(zhì)檢測：注意血鈉、血鉀和其它電解質(zhì)情況血乳酸含量測定：休克時，有血乳酸升高。血乳酸水平的測定，可判斷休克輕重、預(yù)后和療效考核的指標(biāo)。

DIC測定：檢測血小板、PTA、纖維蛋白原。尤其是動態(tài)觀察更為重要。眼底及甲微循環(huán)檢查現(xiàn)在是18頁\一共有57頁\編輯于星期四診斷感染性休克(膿毒性休克)代償期(早期)意識改變,煩躁不安或萎靡,表情淡漠。意識模糊,甚至昏迷、驚厥(多見于失代償休克)皮膚改變,面色蒼白發(fā)灰,唇周、指趾紫紺,皮膚花紋,四肢涼。如有面色潮紅,四肢溫暖,皮膚干燥為暖休克心率脈搏,外周動脈搏動細(xì)弱,心率、脈搏增快毛細(xì)血管再充盈時間≥3s(需除外環(huán)境溫度影響)尿量<1ml/(kg·h)代謝性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素)現(xiàn)在是19頁\一共有57頁\編輯于星期四診斷感染性休克(膿毒性休克)失代償期

代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差。即:1～12個月<70mmHg,1～10歲<70mmHg+[2×年齡(歲)]≥10歲<90mmHg現(xiàn)在是20頁\一共有57頁\編輯于星期四治療現(xiàn)在是21頁\一共有57頁\編輯于星期四治療治療目的：改善臟器灌注一、是液體復(fù)蘇及心血管活性藥物的使用;二、是清除感染病灶及有效的抗生素治療;三、是針對引起休克的病理生理機(jī)制進(jìn)行的治療現(xiàn)在是22頁\一共有57頁\編輯于星期四液體復(fù)蘇1.第1小時復(fù)蘇：第1小時快速輸液常用0.9%氯化鈉,首劑20ml/kg,10～20min推注。然后評估體循環(huán)及組織灌注情況(心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時間等)。若循環(huán)無明顯改善,可再予第2劑、第3劑,每劑均為10～20ml/kg?？偭靠啥噙_(dá)40～60ml/kg。第1h液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖0．5—1g／kg糾正；當(dāng)血糖大于200mg/dL時，用胰島素0．05U／(kg·h)，稱強(qiáng)化胰島素治療現(xiàn)在是23頁\一共有57頁\編輯于星期四液體復(fù)蘇2.繼續(xù)和維持輸液由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，感染性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1／2—2／3張液體，可根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整．6～8內(nèi)輸液速度5—10ml／(kg·h)。維持輸液用1／3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml／(kg·h)。24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整?，F(xiàn)在是24頁\一共有57頁\編輯于星期四液體復(fù)蘇在保證通氣前提下，根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH達(dá)7．25即可?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如血漿等。一般不輸血，若HCT<30％，應(yīng)酌情輸紅細(xì)胞懸液或鮮血，使Hb>10g／dl。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當(dāng)，隨時調(diào)整輸液方案現(xiàn)在是25頁\一共有57頁\編輯于星期四血管活性藥物在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善組織灌注多巴胺5～10μg／(kg·min)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過20μg／(kg·min）現(xiàn)在是26頁\一共有57頁\編輯于星期四血管活性藥物腎上腺素0．05～2μg／(kg·min)持續(xù)靜脈泵注，冷休克有多巴胺抵抗時首選；去甲腎上腺素0．05～0．3μg／(kg·min)持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗時首選。對兒茶酚胺反應(yīng)的個體差異很大，用藥要注意個體化原則。若有a受體敏感性下調(diào)，出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗，有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受a受體影響現(xiàn)在是27頁\一共有57頁\編輯于星期四血管活性藥物莨菪類藥物主要有阿托品、山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿；正性肌力藥物伴有心功能障礙，療效欠佳時可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺5～10μg／(kg·min)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不宜超過20μg／(kg·min)。多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)現(xiàn)在是28頁\一共有57頁\編輯于星期四血管活性藥物硝普鈉：心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉0．5～8μg／(kg·min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用現(xiàn)在是29頁\一共有57頁\編輯于星期四血管活性藥物在治療過程中進(jìn)行動態(tài)評估，適時調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血流動力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。切勿突然停藥，應(yīng)逐漸減少用藥劑量，必要時小劑量可持續(xù)數(shù)天現(xiàn)在是30頁\一共有57頁\編輯于星期四控制感染病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜點，同時注意保護(hù)腎臟功能并及時清除病灶現(xiàn)在是31頁\一共有57頁\編輯于星期四腎上腺皮質(zhì)激素對重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下(如流腦)、ARDS、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時可以使用。目前主張小劑量、中療程?？捎脷浠傻乃?～5mg(kg·d)或甲潑尼龍2～3mg,／(kg·d)，分2～3次給予現(xiàn)在是32頁\一共有57頁\編輯于星期四糾正凝血障礙早期可給予小劑量肝素5～10IU／kg）皮下注射或靜脈輸注(注意肝素鈉不能皮下注射)，每6h一次。若已明確有DIC，則應(yīng)按DIC常規(guī)治療現(xiàn)在是33頁\一共有57頁\編輯于星期四其他治療保證氧供及通氣，充分發(fā)揮呼吸代償作用?？捎肗CPAP，小嬰兒更需積極氣管插管及機(jī)械通氣，以防呼吸肌疲勞。兒童肺保護(hù)策略與成人相似。注意各臟器功能支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保證能量營養(yǎng)供給，注意監(jiān)測血糖、血電解質(zhì)?，F(xiàn)在是34頁\一共有57頁\編輯于星期四效果評價治療目標(biāo)是維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注及血壓毛細(xì)血管再充盈時間<2S；(2)外周及中央動脈搏動均正常；四肢溫暖；意識狀態(tài)良好；血壓正常；尿量>1mL／