兒童支氣管哮喘

兒童支氣管哮喘現(xiàn)在是1頁\一共有71頁\編輯于星期四2現(xiàn)在是2頁\一共有71頁\編輯于星期四3

教學大綱掌握兒童支氣管哮喘的定義、實質(zhì)掌握兒童支氣管哮喘的臨床特點熟悉兒童支氣管哮喘的病因、病理和治療熟悉哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義和處理了解兒童支氣管哮喘的發(fā)病機理和GINA方案?，F(xiàn)在是3頁\一共有71頁\編輯于星期四4提綱定義發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復發(fā)及教育管理現(xiàn)在是4頁\一共有71頁\編輯于星期四5提綱定義發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復發(fā)及教育管理現(xiàn)在是5頁\一共有71頁\編輯于星期四6G

IN

Alobalitiativeforsthma全球哮喘防治創(chuàng)議ginasthma李昌崇,張維溪.對《全球哮喘防治的創(chuàng)議》2002年版與1995年版在哮喘定義、診斷和管理上異同點的解析.中華兒科雜志,2003,41（9）：709-711李昌崇,張維溪.5歲以下兒童哮喘診斷和管理策略解析.中國醫(yī)學論壇報，2009年9月24日現(xiàn)在是6頁\一共有71頁\編輯于星期四7是一種慢性氣道炎癥由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）及細胞組分共同參與慢性炎癥導致氣道高反應(yīng)性增加，導致可逆性氣道阻塞，并引起反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽哮喘的定義現(xiàn)在是7頁\一共有71頁\編輯于星期四8提綱定義發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復發(fā)及教育管理現(xiàn)在是8頁\一共有71頁\編輯于星期四9

哮喘的流行病學0～14歲兒童哮喘的患病率:全國1988～1990年0.11%～2.03%，2000年0.12%～3.34%；首次發(fā)?。?gt;80%<5歲,50%<3歲性別：男:女為2:1現(xiàn)在是9頁\一共有71頁\編輯于星期四10

新西蘭:32%

澳大利亞:18%中國:0.1%～4.36%(平均1.97%)加拿大:4%美國:3.1%～7.6%歐洲:2%～18%支氣管哮喘

一個全球性的嚴重健康問題全球哮喘患者1.5億以上兒童哮喘占35%以上中國估計有哮喘患者約3,000萬現(xiàn)在是10頁\一共有71頁\編輯于星期四11提綱定義

發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復發(fā)及教育管理現(xiàn)在是11頁\一共有71頁\編輯于星期四12發(fā)病機理免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素遺傳學背景現(xiàn)在是12頁\一共有71頁\編輯于星期四13粘液分泌過多嗜酸性細胞Th2

細胞血管擴張新血管形成氣道重塑血漿滲出

水腫形成主要堿基蛋白嗜酸細胞陽離子蛋白嗜酸細胞趨化因子嗜酸細胞過氧化物酶血小板活化因子白三烯粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大/增生上皮脫落神經(jīng)激活

抗原肥大細胞B細胞IgEIL-4組胺白三烯前列腺素緩激肽，血小板激活因子慢性炎癥氣道高反應(yīng)IL-5、3VCAM-1免疫發(fā)病機制現(xiàn)在是13頁\一共有71頁\編輯于星期四14Th亞群失衡Th1:IL-2,IFN-,TNF-Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5免疫學發(fā)病機制現(xiàn)在是14頁\一共有71頁\編輯于星期四15IgE介導I型變態(tài)反應(yīng)肥大細胞IgE各種炎癥因子組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘發(fā)作平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進現(xiàn)在是15頁\一共有71頁\編輯于星期四16IL-5-嗜酸性粒細胞

IL-5

嗜酸性粒細胞分化，成熟，存活

嗜酸性粒細胞堿性蛋白，過氧化酶

氣道慢性炎癥與高反應(yīng)性現(xiàn)在是16頁\一共有71頁\編輯于星期四17氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)：膽堿能,腎上腺素能,非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)(NANC)-腎上腺素能受體功能,迷走神經(jīng)張力亢進神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素現(xiàn)在是17頁\一共有71頁\編輯于星期四18遺傳因素Atopy-特應(yīng)質(zhì)多基因遺傳,遺傳度70%~80%目前研究較多的是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性現(xiàn)在是18頁\一共有71頁\編輯于星期四19遺傳傾向環(huán)境因素氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道狹窄臨床癥狀水腫支氣管痙攣粘液分泌免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素呼吸道感染過敏原運動現(xiàn)在是19頁\一共有71頁\編輯于星期四20提綱定義發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復發(fā)及教育管理現(xiàn)在是20頁\一共有71頁\編輯于星期四21危險因素吸入變應(yīng)原食入變應(yīng)原呼吸道感染強烈的情緒變化運動和過度通氣冷空氣藥物（如阿司匹林等）職業(yè)粉塵及氣體現(xiàn)在是21頁\一共有71頁\編輯于星期四2222現(xiàn)在是22頁\一共有71頁\編輯于星期四23提綱定義發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復發(fā)及教育管理現(xiàn)在是23頁\一共有71頁\編輯于星期四24

病理（pathological）

大體：肺表面顯示過度膨脹和萎陷區(qū)，肺切面見軟而膠凍狀或灰色橡皮樣黏液栓，常見于中等到小支氣管腔內(nèi)現(xiàn)在是24頁\一共有71頁\編輯于星期四25支氣管平滑肌顯著增厚黏膜下水腫、血管擴張充血和炎癥免疫細胞浸潤黏膜下分泌腺增生，杯狀細胞增多，纖毛細胞減少纖毛上皮變性、碎裂和基底膜上剝脫氣道重塑哮喘正常

病理（pathological）現(xiàn)在是25頁\一共有71頁\編輯于星期四26正常人哮喘病人支氣管鏡下的哮喘本質(zhì)現(xiàn)在是26頁\一共有71頁\編輯于星期四27危險因素慢性炎癥危險因素氣道慢性炎癥學說現(xiàn)在是27頁\一共有71頁\編輯于星期四28病理生理氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣流受阻臨床癥狀支氣管痙攣管壁炎癥性腫脹粘液栓形成氣道重塑現(xiàn)在是28頁\一共有71頁\編輯于星期四29提綱定義發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復發(fā)及教育管理現(xiàn)在是29頁\一共有71頁\編輯于星期四30臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestations）癥狀：咳嗽、喘息、呼吸困難，發(fā)紺；嚴重者大汗淋漓，面色蒼白，言語不能等。現(xiàn)在是30頁\一共有71頁\編輯于星期四31現(xiàn)在是31頁\一共有71頁\編輯于星期四32體征:煩躁、氣促；胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音；反復發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后。臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestations）現(xiàn)在是32頁\一共有71頁\編輯于星期四33提綱定義發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復發(fā)及教育管理現(xiàn)在是33頁\一共有71頁\編輯于星期四34肺功能檢查：

1.舒張試驗

2.激發(fā)試驗胸部X線檢查血清特異性IgE皮膚變應(yīng)原點刺試驗血氣分析輔助檢查現(xiàn)在是34頁\一共有71頁\編輯于星期四35輔助檢查肺功能：FEV1%,FRC,小氣道阻力增加胸片：肺充氣過度，繼發(fā)感染可有斑片影外周血：EOS、IgE過敏原皮試血氣：PaO2、后期

PaCO2、PH

正常胸片哮喘現(xiàn)在是35頁\一共有71頁\編輯于星期四36提綱定義發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復發(fā)及教育管理現(xiàn)在是36頁\一共有71頁\編輯于星期四37哮喘診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價氣流受阻導致

的各種癥狀除外其他喘息性疾病病史現(xiàn)在是37頁\一共有71頁\編輯于星期四38喘息反復發(fā)作發(fā)作時肺部可聞及哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽等癥支氣管舒張試驗陽性：喘樂寧吸入或腎上腺素皮下注射FEV1上升率15%支氣管激發(fā)試驗陽性兒童哮喘診斷標準現(xiàn)在是38頁\一共有71頁\編輯于星期四39咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作>1月；無感染征象或長期抗生素無效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；輔診：個人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。咳嗽變異性哮喘診斷標準現(xiàn)在是39頁\一共有71頁\編輯于星期四40急性發(fā)作期（exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)臨床緩解期(remission)：癥狀和體征消失,肺功能恢復（FEV1

或PEF80％預(yù)計值，維持４周以上）。臨床分期現(xiàn)在是40頁\一共有71頁\編輯于星期四41控制水平的分級現(xiàn)在是41頁\一共有71頁\編輯于星期四42

哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，statusasthmaticus）哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）現(xiàn)在是42頁\一共有71頁\編輯于星期四43鑒別診斷(differentialdiagnosis)毛細支氣管炎肺結(jié)核氣道異物支氣管狹窄或軟化心源性哮喘縱隔疾病咽喉部疾病現(xiàn)在是43頁\一共有71頁\編輯于星期四44提綱定義發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復發(fā)及教育管理現(xiàn)在是44頁\一共有71頁\編輯于星期四45治療目標（goaloftreatment）最少或沒有癥狀最少的哮喘發(fā)作肺功能接近正常體力活動不受限防止不可逆氣流受限

避免藥物不良反應(yīng)防止因哮喘而死亡現(xiàn)在是45頁\一共有71頁\編輯于星期四46治療原則原則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健

現(xiàn)在是46頁\一共有71頁\編輯于星期四47哮喘的藥物治療短效吸入型2受體激動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動劑快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長效2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服激素長期預(yù)防藥物現(xiàn)在是47頁\一共有71頁\編輯于星期四48

糖皮質(zhì)激素的種類吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種：丙酸倍氯米松必可酮、必酮碟丁地去炎松普米克令舒、都保丙酸氟替卡松輔舒酮口服用藥潑尼松(強的松)靜脈用藥琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松(甲基強的松龍)地塞米松

現(xiàn)在是48頁\一共有71頁\編輯于星期四49其他常用藥物肥大細胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉白三烯受體拮抗劑是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特茶堿氨茶堿

β2激動劑沙丁胺醇和特布他林抗膽堿藥溴化異丙托品其他抗過敏藥物如酮替芬或氯雷他定

現(xiàn)在是49頁\一共有71頁\編輯于星期四50急性發(fā)作期治療

1?2受體激動劑(?2-AG)

2全身性糖皮質(zhì)激素

3抗膽堿能藥物

4短效茶堿現(xiàn)在是50頁\一共有71頁\編輯于星期四51慢性持續(xù)期治療吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿長效?2受體激動劑肥大細胞膜穩(wěn)定劑全身性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療現(xiàn)在是51頁\一共有71頁\編輯于星期四52525歲及以上兒童哮喘長期治療方案哮喘教育、環(huán)境控制第1級第2級第3級第4級第5級升級降級按需使用SABA哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用SABA一般不需要選用下列一種：低劑量ICSLTRA選用下列一種：低劑量ICS+

吸入型LABA中高劑量ICS低劑量ICS+LTRA選用下列一種：中高劑量ICS+

LABA中高劑量ICS+LTRA或緩釋茶堿中高劑量ICS/LABA+LTRA或緩釋茶堿選用下列一種：中高劑量ICS/LABA+LTRA和（或）緩釋茶堿+口服最小劑量糖皮質(zhì)激素中高劑量ICS/LABA+LTRA和（或）緩釋茶堿，≥12歲可加抗

IgE治療現(xiàn)在是52頁\一共有71頁\編輯于星期四53535歲以下兒童哮喘長期治療方案哮喘教育、環(huán)境控制第1級第2級第3級第4級第5級升級降級按需使用SABA

哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用SABA一般不需要選用下列一種：低劑量ICSLTRA選用下列一種：中等劑量ICS低劑量ICS+

LTRA選用下列一種：中高劑量ICS+LTRA中高劑量ICS+

緩釋茶堿中高劑量ICS/LABA+LTRA或緩釋茶堿選用下列一種：高劑量ICS+LTRA+

口服最小劑量糖皮質(zhì)激素高劑量ICS聯(lián)合LABA+口服最小劑量糖皮質(zhì)激素現(xiàn)在是53頁\一共有71頁\編輯于星期四54

1.吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）速效性：直接作用達靶細胞，被表面積大、運轉(zhuǎn)距離短、血供豐富的肺泡和氣道粘膜吸收安全性：無第一關(guān)卡效應(yīng)，劑量僅為口服的1/20～1/3方便：比注射、口服方便現(xiàn)在是54頁\一共有71頁\編輯于星期四55全身循環(huán)全身性副作用全身生物活性80～90%咽下10～20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)肝臟首過效應(yīng)失活吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑現(xiàn)在是55頁\一共有71頁\編輯于星期四56各種吸入裝置示意圖現(xiàn)在是56頁\一共有71頁\編輯于星期四57常用的吸入劑型

壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)干粉吸入劑溶液霧化吸入現(xiàn)在是57頁\一共有71頁\編輯于星期四582.白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯合成酶抑制劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特扎魯司特現(xiàn)在是58頁\一共有71頁\編輯于星期四593.緩釋茶堿協(xié)助ICS抗炎每日分1～2次服用現(xiàn)在是59頁\一共有71頁\編輯于星期四604.長效2受體激動劑

藥物包括：－福莫特羅－沙美特羅－幫布特羅－丙卡特羅現(xiàn)在是60頁\一共有71頁\編輯于星期四615.肥大細胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉－預(yù)防運動及其他刺激誘發(fā)的哮喘－效果較好－副作用小現(xiàn)在是61頁\一共有71頁\編輯于星期四626.全身性糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：短期用于慢性持續(xù)期重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICS加吸入型長效?2-AG及其他控制藥物療效欠佳時使用現(xiàn)在是62頁\一共有71頁\編輯于星期四637.聯(lián)合治療適應(yīng)證：常用聯(lián)合重度持續(xù)單用病情控制不佳的中度持續(xù)ICS聯(lián)合吸入型長效?2-AGICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑ICS聯(lián)合緩釋茶堿現(xiàn)在是63頁\一共有71頁\編輯于星期四64哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理給氧：40%，