急性創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇及思考

急性創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇及思考武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科柯劍娟病例簡(jiǎn)介胡X女性36歲主訴：停經(jīng)1+月，間斷下腹痛7天,加重5小時(shí)5小時(shí)前下腹加痛，持續(xù)性，伴頭暈乏力、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，2小時(shí)前出現(xiàn)胸悶心悸，由120送入我院，15:40到達(dá)急診室時(shí)意識(shí)模糊病例簡(jiǎn)介-急診科貧血貌，呼之不應(yīng)，血壓測(cè)不到，查體不能合作。雙瞳孔散大直徑約5mm，對(duì)光反射消失,心率50次/分。腹部膨隆，腹部可及肌緊張立即給予搶救，氣管插管，開(kāi)放兩條靜脈通路。B超檢查示盆腔積液，婦科會(huì)診急查尿妊娠反應(yīng)陽(yáng)性，行腹腔穿刺抽出不凝血病例簡(jiǎn)介-ICU15:50分自急診科至手術(shù)室途中心跳驟停，給予心外按壓，并急入ICU搶救5分鐘后心跳恢復(fù)。在ICU再次出現(xiàn)心跳驟停聽(tīng)診無(wú)心音，無(wú)脈搏。再次行心外按壓及腎上腺素?fù)尵群蠡謴?fù)心率約100次/分。脈搏未觸及Hgb83g/L，RBC2.61×1012，WBC29.1×109，PLT311×109面色蒼白，四肢厥冷，瞳孔5mmGCS3分監(jiān)測(cè),開(kāi)放深淺靜脈,多巴胺，愛(ài)可松30mg入室后5min手術(shù)開(kāi)始入室后10min，BP58/26mmHg面色逐漸紅潤(rùn)，四肢體溫上升，瞳孔5mm冰帽多巴胺泵注愛(ài)可松，七氟醚維持積血3500ml；術(shù)中50ml；晶體1000ml；膠體1500ml；RBC4u；FFP400ml；血?dú)鈖H7.2HGB62g/LBE-125%NaHCO3250ml;面色逐漸紅潤(rùn)，四肢體溫上升，瞳孔5mm多巴胺減量至6ug/kg.minHR=106BP=?SPO2=？

HR=75-110BP=80-120/50-70SPO2=95-100HR=88BP=

110/70SPO2=100

ICUAPTT、PT明顯延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，纖維蛋白原降解產(chǎn)物及D-dimer升高給予抗纖溶藥物，補(bǔ)充凝血因子、新鮮全血、血漿及血小板，維持血壓、控制肺水腫治療DIC無(wú)尿，肌酐及血鉀升高連續(xù)床旁血液濾過(guò)治療恢復(fù)腎功能轉(zhuǎn)氨酶及肌酐均升高抗感染、消腫、保肝、抑酸營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療ICU術(shù)后28h瞳孔縮小至3mm，意識(shí)逐漸恢復(fù)術(shù)后8天過(guò)渡為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助、面罩吸氧，直至雙鼻道吸氧術(shù)后21天轉(zhuǎn)回婦科病房病房患者神志清楚，精神可，鼻導(dǎo)管吸氧，自主進(jìn)食，已下床活動(dòng)，尿量310ml。心電監(jiān)護(hù)示心率96次/分，血壓135/85mmHg，SPO299%。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音轉(zhuǎn)入后行血液透析、支持對(duì)癥治療。術(shù)后36天轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科，術(shù)后44天復(fù)查無(wú)肌酐進(jìn)行性增高，無(wú)酸中毒，暫不予血液透析?；颊咭蟪鲈海和饫^續(xù)口服藥物治療病例特點(diǎn)病情危重：兩次心肺復(fù)蘇，較長(zhǎng)時(shí)間（>30min）BP測(cè)不出術(shù)后發(fā)生DIC、急性腎功能衰竭最終轉(zhuǎn)歸良好病情判斷失誤?機(jī)器誤差？轉(zhuǎn)歸救治及時(shí)有效？生命力頑強(qiáng)？液體的選擇晶體or膠體？等滲or高滲？時(shí)機(jī)延遲or及時(shí)？容量？低容量？合適的容量？NIBP

DragerDeltaXLNIBP示波法測(cè)血壓通過(guò)建立收縮壓、舒張壓、平均壓與袖套壓力波的關(guān)系來(lái)測(cè)定血壓脈壓波與血壓有較為穩(wěn)定的相關(guān)性，而且示波法測(cè)血壓時(shí)袖套內(nèi)無(wú)拾音器件，操作簡(jiǎn)單，抗外界噪聲干擾能力強(qiáng)，還可同時(shí)測(cè)得平均壓因此利用示波原理測(cè)量的血壓結(jié)果比聽(tīng)診法較為準(zhǔn)確NIBP測(cè)壓法原理缺點(diǎn)波形特征法通過(guò)識(shí)別壓力波在收縮壓和舒張壓處的波形特征來(lái)判別血壓測(cè)量精度不穩(wěn)定幅度系數(shù)法通過(guò)確定并辨識(shí)收縮壓幅度、舒張壓幅度與最大幅度之間的關(guān)系來(lái)判別血壓動(dòng)脈彈性和動(dòng)脈內(nèi)壓力波幅度的變化對(duì)特征系數(shù)的影響最大，在收縮壓和舒張壓的測(cè)量中可引起15％～20％的誤差NIBP有一項(xiàng)研究對(duì)38例危重病人的有創(chuàng)血壓和無(wú)創(chuàng)血壓進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，示波法血壓測(cè)量明顯低于直接測(cè)量的血壓值，認(rèn)為袖帶的尺寸和上臂的臂圍的不匹配是造成這種誤差的主要原因結(jié)論：示波法血壓測(cè)量對(duì)于危重病人的血壓監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確BurAAccuracyofoscillometricbloodpressuremeasurementaccordingtotherelationbetweencuffsizeandupper-armcircumferenceincriticallyillpatients.CritCareMed.2000Feb;28(2):371-6.休克1773年法國(guó)醫(yī)生LaDran-SHOCK一戰(zhàn)中提出Crile和Henderson首先提出（1899，1910）休克所表現(xiàn)出來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定是由于血管內(nèi)血容量下降所致，并建議治療應(yīng)基于恢復(fù)血管內(nèi)容量進(jìn)行休克Cannon和Bayliss（1923）觀察到臨床的休克病人，描述為低靜脈壓，低或沒(méi)有動(dòng)脈壓，脈搏微弱，血容量下降，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)或血紅蛋白比值正?；蛏?，血液堿性下降，代謝減低，體溫下降，皮膚濕冷，面色輕度紫紺，焦慮或意識(shí)模糊反應(yīng)遲鈍Cannon（1918）提出對(duì)于戰(zhàn)爭(zhēng)造成的軀干外傷，在外科手術(shù)控制出血之前有意識(shí)的低血壓可以使體內(nèi)出血盡量減少。之后的一些其他實(shí)驗(yàn)研究，指出無(wú)論是用液體復(fù)蘇還是使用血管活性藥物，出血還是將增加并導(dǎo)致死亡Wiggers休克模型20世紀(jì)50,60年代，Wiggers休克模型成為研究休克和復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)模型。不可逆休克（irreversibleshock）、低血壓狀態(tài)、嚴(yán)重的低血壓(MAP=30-40mmHg)、延長(zhǎng)出血性低血壓會(huì)導(dǎo)致功能性細(xì)胞外液（ECF）↓，這種細(xì)胞外液的不足可以通過(guò)2-3倍失血量的等滲鹽水來(lái)補(bǔ)充，并且實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的存活率大大提高疑問(wèn)缺乏隨機(jī)的臨床試驗(yàn)支持使用的模型并不能代表當(dāng)今院前急救和急癥科所遇到的創(chuàng)傷病人Wiggers模型并不能充分的還原急性出血?jiǎng)?chuàng)傷病人的病理生理變化。在Wiggers的模型中血壓由研究者控制而不是實(shí)驗(yàn)動(dòng)物對(duì)于出血損傷的自身反應(yīng)，也就是說(shuō)血壓變成了獨(dú)立變量這些模型可以說(shuō)是“可控的”出血模型。而在臨床環(huán)境下，出血都是由于循環(huán)中血管破裂造成，直至實(shí)行外科止血時(shí)才能停止出血

低血壓復(fù)蘇

Hypotensiveresuscitation

在過(guò)去的50年間,對(duì)于由于失血造成的低血壓創(chuàng)傷病人主要是盡可能快的輸入大量液體，目標(biāo)是快速恢復(fù)血管內(nèi)容量使得生命體征接近正常并且保持重要臟器灌注

低血壓復(fù)蘇

Hypotensiveresuscitation

越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)和臨床資料顯示對(duì)于嚴(yán)重的尚未控制出血的病例，積極地液體復(fù)蘇（aggressivefluidresuscitation）可能帶來(lái)更差的結(jié)果。本來(lái)希望通過(guò)恢復(fù)血壓、提高心輸出量、組織灌注提高生存率，然而結(jié)果帶來(lái)更多的出血和更高的死亡率

HypotensiveresuscitationDriesDJ.Shock.1996Nov;6(5):311-6.實(shí)驗(yàn)研究Bickell等是最早（1991）在較大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)持續(xù)快速容量擴(kuò)充效果的。在他的研究中豬的腎下動(dòng)脈開(kāi)口5mm

BickellWH,BruttigSP,MillnamowGA,etal..Thedetrimentaleffectsofintravenouscrystalloidafteraortotomyinswine.Surgery1991;110(3):529–36組別對(duì)照組積極液體復(fù)蘇組液體量無(wú)液體復(fù)蘇估計(jì)出血量的3倍給予乳酸林格氏液出血量783±85ml2142±178mL2h死亡率0%100%研究提示：過(guò)度液體復(fù)蘇可能帶來(lái)致死性的傷害實(shí)驗(yàn)研究實(shí)驗(yàn)對(duì)象:雄性豚鼠對(duì)照組(Group1)n=6未治療組(Group2)n=6正常容量正常血壓液體治療組(Group3)n=8正常容量容許性低血壓液體治療組(Group4)n=8低容量正常血壓液體治療組(Group5)n=8低容量容許性低血壓治療組(Group6)n=8實(shí)驗(yàn)研究平均動(dòng)脈壓下降至(MAP)30mmHg開(kāi)始液體復(fù)蘇.容許性低血壓液體復(fù)蘇組輸液治療直至MAP=45±5mmHg,積極液體治療組MAP=60±5mmHg.低容量液體治療組采用6%羥乙基淀粉正常容量組使用乳酸林格氏液治療。實(shí)驗(yàn)研究實(shí)驗(yàn)研究實(shí)驗(yàn)研究結(jié)論

當(dāng)在治療中比較壓力效應(yīng)時(shí)，容許性的低血壓治療是最有效的，輸注液體是晶體還是膠體沒(méi)有區(qū)別Comparisonofpermissivehypotensiveresuscitation,low-volumefluidresuscitation,andaggressivefluidresuscitationtherapyapproachesinanexperimentaluncontrolledhemorrhagicshockmodel.DeneyselkontrolsüzhemorajikTurkishJournalofTrauma&EmergencySurgery2010;16(3):191-197晶體or膠體？Title:

結(jié)果：

術(shù)后10天致死率晶體組：膠體組=8.41(P=0.01)Kaplan-Meyer生存曲線：晶體組死亡率=39.3%,膠體組死亡率=7.1%(P=0.004)結(jié)論在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人液體復(fù)蘇過(guò)程中，大劑量的晶體液復(fù)蘇增加病人死亡率；反之，小劑量的膠體液復(fù)蘇降低病人死亡率

ChrissyGuidry,ElizabethGleeson.Initialassessmentontheimpactofcrystalloidsversuscolloids

duringdamagecontrolresuscitation.journalofsurgicalresearch185(2013)294-299等滲or高滲？組別等滲NS(n=11)高滲NS(n=12)高滲NS+白蛋白(n=11)輸液量30mL/kg?115mL/kg?115mL/kg?1Title:結(jié)論：

在低血壓休克模型中，高滲溶液與2倍的等滲生理鹽水在維持機(jī)體各項(xiàng)生命體征和氧耗竭的恢復(fù)中是等效的

Javier

Urbano,JesúsLópez-Herce,Comparisonofnormalsaline,hypertonicsalineandhypertonicsalinecolloid

resuscitationfluidsinaninfantanimalmodelofhypovolemicshock.Resuscitation83(2012)1159–1165

延遲or及時(shí)復(fù)蘇？一項(xiàng)前瞻性的研究對(duì)598名軀體穿透?jìng)某赡耆耍╞p<90mmHg）即刻復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇效果進(jìn)行比較，延遲復(fù)蘇組（直到外科手術(shù)開(kāi)始時(shí)再開(kāi)始液體復(fù)蘇）提高了出院時(shí)的生存率(70%vs.62%)并縮短了住院時(shí)間研究局限：1.致死的原因沒(méi)有很好的確定2.延遲復(fù)蘇組有22（8%）例違反了實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，在外科手術(shù)前進(jìn)行了液體復(fù)蘇3.雖然所有病例都是軀體穿透?jìng)?，但各病例之間的傷勢(shì)造成休克的嚴(yán)重程度相差極大，動(dòng)脈血壓從不能觸及脈搏到90mmhg臨床研究結(jié)論提示大多數(shù)超過(guò)1個(gè)小時(shí)沒(méi)有液體復(fù)蘇的病人最后生存到出院時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥

BickellWH,WallMJ,PepePE,etal.Immediateversusdelayedfluidresuscitationforhypotensivepatientswithpenetratingtorsoinjuries.NewEnglJMed1994;331:1105–1109.臨床研究病例嚴(yán)重創(chuàng)傷并重度失血性休克的病人組別（n=42）延遲復(fù)蘇組即刻復(fù)蘇組輸入液體羥乙基淀粉500～1000mL，平衡液500ml羥乙基淀粉1000～1500mL，RBC4～5U，平衡液500~1000mlMAPMAP60～70mmHgMAP>90mmHg死亡情況死亡4例p<0.05死亡12例p<0.05并發(fā)癥6例（急性腎衰4例,凝血障礙2例）p<0.0113例（ARDS1例,急性腎衰8例,凝血障礙4例）p<0.01臨床研究結(jié)論

重度失血性休克麻醉處理上采用延遲復(fù)蘇能降低術(shù)后病死率及并發(fā)癥

重度失血性休克麻醉復(fù)蘇處理對(duì)病死率及并發(fā)癥的影響.李寧江等。廣東醫(yī)學(xué)201031（2）低容量液體復(fù)蘇

Low-volumefluidresuscitation

按照傳統(tǒng)指南進(jìn)行的大部分實(shí)驗(yàn)室研究和少數(shù)臨床研究結(jié)果顯示，目前積極地液體復(fù)蘇在出血尚未控制的情況下可能是更加有害的。隨之帶來(lái)的是更多的出血和更高的死亡率低容量液體復(fù)蘇

Low-volumefluidresuscitation

這些資料強(qiáng)烈推薦：對(duì)具有潛在未能控制的出血的創(chuàng)傷患者，限制或低血壓復(fù)蘇可能更為有利。避免了積極液體復(fù)蘇的弊端，同時(shí)又能在短時(shí)間提供一個(gè)盡管是低于生理學(xué)范圍卻適宜的的組織灌注

Low-volumefluidresuscitationforpresumedhemorrhagicshock:helpfulorharmful?SternSA.CurrOpinCritCare.2001Dec;7(6):422-30.容量過(guò)負(fù)荷/時(shí)間

（Volumetricoverload/time,VO/T）

長(zhǎng)期以來(lái)，液體治療被視為治療休克的關(guān)鍵措施，在多發(fā)創(chuàng)傷，大出血等所致低血壓休克，為了補(bǔ)充有效血容量的觀點(diǎn)在臨床醫(yī)師心目中，根深蒂固。但在出血得到控制前，積極的補(bǔ)液可能引起額外的出血，反而加重了病情。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察表明，在出血尚未控制前的失血性休克，早期快速大量的液體復(fù)蘇，反而加重實(shí)驗(yàn)動(dòng)物或病人的休克，增加死亡率機(jī)制可能為：

1在未控制出血時(shí)，快速提升血壓使保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張，加重出血

2大量補(bǔ)液可稀釋或分解凝血因子而使出血加重

3不適時(shí)的液體復(fù)蘇可機(jī)械性地破壞或移動(dòng)已成的血凝塊

應(yīng)根據(jù)具體情況決定輸液量和速度，避免為了擴(kuò)容而引起容量過(guò)負(fù)荷。但低壓液體復(fù)蘇過(guò)程中，究竟應(yīng)持血壓在什么水平，病人耐受時(shí)間有多長(zhǎng)等問(wèn)題尚待進(jìn)一步研究

體會(huì)測(cè)不到血壓≠?zèng)]有血壓，對(duì)于危重病人的搶救要更加積極，我們積極的態(tài)度會(huì)增加病人活的機(jī)會(huì)積極的態(tài)度≠積極的液體復(fù)蘇，低容量液體復(fù)蘇可能對(duì)（未能控制的出血的）危重病人更加有利。謝謝附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門(mén)診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無(wú)明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無(wú)咳嗽，無(wú)鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無(wú)腹瀉，無(wú)面色發(fā)紺，無(wú)抽搐，即來(lái)我院就診。

病來(lái)患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無(wú)殊。病例資料個(gè)人史、既往史及家族史:未見(jiàn)明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見(jiàn)皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無(wú)黃染，外耳道無(wú)異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見(jiàn)腫大，頸軟，無(wú)抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無(wú)關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽(yáng)性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動(dòng)及血流信號(hào)未見(jiàn)明顯異常；2.左心室功能測(cè)定正常；3.心包少量積液。B超測(cè)定左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑返回未見(jiàn)明顯擴(kuò)張（左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增