呼吸道細(xì)菌及肺炎指南

（優(yōu)選）呼吸道細(xì)菌及肺炎指南現(xiàn)在是1頁\一共有67頁\編輯于星期三

感染 常見病原體急性鼻炎 病毒（鼻病毒，腺病毒等）急性鼻竇炎 肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌， 化膿性鏈球菌，卡他莫拉菌， 厭氧菌等急性咽炎/扁桃體炎 病毒，化膿性鏈球菌，肺炎鏈 球菌等急性中耳炎 肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌， 卡他莫拉菌，化膿性鏈球菌， 金葡菌等上呼吸道常見感染及其病原體現(xiàn)在是2頁\一共有67頁\編輯于星期三急性咽炎/扁桃體炎病原體病原引起疾病檢出率％注病毒鼻病毒普通感冒20春秋季發(fā)病多冠狀病毒普通感冒≥5冬季發(fā)病多腺病毒咽、結(jié)膜炎5單純皰疹病毒齦炎、咽炎4流感、副流感病毒流感、普通感冒4其他病毒咽炎＜1細(xì)菌A組化膿性鏈球菌咽炎、扁桃體炎15~30小兒≥50％C組溶血性鏈球菌咽炎、扁桃體炎5~10成人中多見厭氧菌混合感染齦炎、咽炎＜1其他g-c，g+b咽炎＜1肺炎衣原體肺炎、支氣管炎、咽炎不清肺炎支原體肺炎、支氣管炎、咽炎＜1病原不明30*MandellGL：PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases5thed.2000現(xiàn)在是3頁\一共有67頁\編輯于星期三中耳炎和鼻竇炎的致病菌構(gòu)成AdaptedfromPichicheroetal.PediatrInfectDisJ.1997;16:471-478;Princeton,NJ;Macfarlaneetal.Lancet.1993;341:511-514;GwaltneyJM,Jr.HospMedSuppl.1997;33(suppl):35-39.中耳炎

47%37%2%14%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌其他41%35%20%4%鼻竇炎現(xiàn)在是4頁\一共有67頁\編輯于星期三細(xì)菌性咽炎/扁桃體炎主要由化膿性鏈球菌引起鼻竇炎，中耳炎最常見的致病菌為-----肺炎鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌現(xiàn)在是5頁\一共有67頁\編輯于星期三下呼吸道常見感染及其病原體

感染 常見病原體慢性支氣管炎急性發(fā)作 流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，

（AECOPD)卡他莫拉菌，病毒，非典型病原體支氣管擴(kuò)張感染 銅綠假單胞，肺炎鏈球菌，流

感嗜血桿菌，卡他莫拉菌， 厭氧菌等社區(qū)獲得性肺炎 肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，

卡他莫拉菌，非典型病原體，

病毒等現(xiàn)在是6頁\一共有67頁\編輯于星期三AECOPD常見致病菌現(xiàn)在是7頁\一共有67頁\編輯于星期三AECOPD的病原學(xué)*DanC,JRespirDis,2001,**JulioA,JRespirDis,2001分離菌株1280株現(xiàn)在是8頁\一共有67頁\編輯于星期三AECOPD病原體14％25％7％7％38％54例需要?dú)夤懿骞芑颊?0%陽性現(xiàn)在是9頁\一共有67頁\編輯于星期三AECOPD患者感染菌株與肺功能的關(guān)系

-nonhospitalizedpatientsinSpain-MiravitllesMetal.Chest1999;116:40Pneumococci M.catarrhalisp<0.05現(xiàn)在是10頁\一共有67頁\編輯于星期三AECOPD的細(xì)菌學(xué)-hospitalizedpts.inGermany-I期FEV1

>預(yù)期的50% >35%-50%<35%II期III期EllerJetal.Chest1998;113:1542-1548肺炎鏈球菌和革蘭陽性球菌流感嗜血桿菌/卡他莫拉氏菌腸桿菌/銅綠假單胞菌現(xiàn)在是11頁\一共有67頁\編輯于星期三AECOPD病原體61例AE-COPD，35例穩(wěn)定期，26例對(duì)照微量免疫熒光法測(cè)定血清肺炎衣原體抗體套式PCR檢測(cè)痰中肺炎衣原體DNA組別例數(shù)急性感染例數(shù)%慢性感染例數(shù)%AE-COPD6119(31)13(21)COPD354(11)11(31)對(duì)照組262(8)0(0)結(jié)論：急性肺炎衣原體感染是AE-COPD的一個(gè)重要誘因慢性肺炎衣原體感染可能參與COPD的發(fā)病機(jī)制中華結(jié)核和呼吸雜志，2001現(xiàn)在是12頁\一共有67頁\編輯于星期三AECOPD病原體COPD和AE-COPD鼻和血標(biāo)本培養(yǎng)、PCR、血清學(xué)、血漿纖維蛋白原、IL-664%患者加重前18天內(nèi)感冒39.2%患者鼻病毒陽性病毒感染增加氣促、加重癥狀、癥狀時(shí)間延長(zhǎng)、高血漿纖維蛋白原和IL-6水平早期預(yù)防和治療病毒可減少加重的頻率SeemungalT,AmJRepirCritCareMed,2001現(xiàn)在是13頁\一共有67頁\編輯于星期三AECOPD主要病原體ChronicbronchitisSimpleComplicatedPlusrisksComplicatedAcutebronchitisEnterobacteriaceaePseudomonasspp.Gram-negativeorResistantorganismsM.catarrhalisH.influenzae,S,pneumoniae, Gram-positivecocciM.pneumoniae,C,pneumoniae,Viruses,allergens,pollutants,cigarettesmokeFEV1%pred現(xiàn)在是14頁\一共有67頁\編輯于星期三細(xì)菌和AECOPD的關(guān)系確定細(xì)菌在COPD和加重期作用的主要障礙細(xì)菌定植在COPD患者的下呼吸道，即使沒有加重癥狀的患者COPD患者情況不一，細(xì)菌對(duì)個(gè)體的影響不同痰培養(yǎng)標(biāo)本不能可靠的反映下呼吸道的情況即使細(xì)菌在加重時(shí)起重要的作用，只占感染一半的原因流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌和肺炎鏈球菌是主要的致病菌，人類專有，動(dòng)物模型使用受限AE-COPD抗生素治療的研究不能解釋病人中的差異MurphyTF,Chest,2000現(xiàn)在是15頁\一共有67頁\編輯于星期三AECOPD是否使用抗菌藥物？仍然有爭(zhēng)論區(qū)分細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染有困難大約半數(shù)急性加重的原因與細(xì)菌無關(guān)可以減少復(fù)發(fā)率延長(zhǎng)兩次加重之間的時(shí)間縮短癥狀的時(shí)間減少住院的需要DestacheCJ,Pharmacotherapy,2002FournierM,PresMed,2001現(xiàn)在是16頁\一共有67頁\編輯于星期三AECOPD抗菌治療的必要性抗生素可能有益減少氣道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，避免發(fā)展為肺炎預(yù)防病毒感染繼發(fā)細(xì)菌性感染打破感染惡性循環(huán)，使氣道免于進(jìn)一步損傷支氣管粘膜炎癥是COPD的特征，多形核白細(xì)胞是主要的炎癥細(xì)胞，肺組織活檢有流感嗜血桿菌存在細(xì)菌定植期炎癥可以放大，穩(wěn)定期25~83%細(xì)菌定植粘液高分泌可能是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素感染的細(xì)菌學(xué)變化決定于基礎(chǔ)氣道疾病的嚴(yán)重性下呼吸道細(xì)菌定植可能是氣道炎癥的一種刺激，也可以影響加重期的間隔時(shí)間WilsonR.EurRespirJ,2001；FournierM,PresMed,2001；AdamsSG,Chest,2000現(xiàn)在是17頁\一共有67頁\編輯于星期三AECOPD抗菌治療抗菌治療指征(Anthonisen研究)成功率(%)I型 II型 III型43.0%(31)62.9%(44)60.0%(45)69.3%(23)70.1%(54)74.2%(26)治療組安慰劑組結(jié)論：I型：抗菌治療有明確指征II型：抗菌治療可以有益(既往抗菌治療有效，藥物無不良反應(yīng))III型：抗菌治療無任何俾益現(xiàn)在是18頁\一共有67頁\編輯于星期三社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)西班牙的大型CAP研究創(chuàng)傷性技術(shù)肺組織活檢+其它先進(jìn)檢測(cè)手段對(duì)所有患者作出正確的病原學(xué)診斷常規(guī)方法25%患者不能鑒定出病原菌這些患者最后確診都有相同的病原體譜臨床醫(yī)生現(xiàn)在有信心對(duì)不能確定病原體的CAP進(jìn)行診斷和治療現(xiàn)在是19頁\一共有67頁\編輯于星期三社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)常見的病原體是哪些？細(xì)菌仍然是CAP的最常見的病原菌多年來其病原譜并沒有改變肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌現(xiàn)在是20頁\一共有67頁\編輯于星期三既往健康與免疫抑制患者的CAP病原譜沒有任何差別HIV—輕、中度，CD4下降多種病原體是否為CAP的原因血清學(xué)診斷沒有臨床的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料都是單一病原體引起，沒有復(fù)合細(xì)菌除了吸入性肺炎，CAP都是單一病原體引起社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)現(xiàn)在是21頁\一共有67頁\編輯于星期三典型肺炎病原體（85%）肺炎鏈球菌（PSSP，PRSP）流感嗜血桿菌（ASHI，ARHI）卡他莫拉氏菌，對(duì)青霉素菌耐藥非典型肺炎病原體（15%）軍團(tuán)菌衣原體支原體社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)現(xiàn)在是22頁\一共有67頁\編輯于星期三CAP罕見病原體肺炎克雷白菌僅見于慢性酒精中毒患者金黃色葡萄球菌僅見于流感后狀態(tài)銅綠假單胞菌僅見于囊性纖維化和支氣管擴(kuò)張現(xiàn)在是23頁\一共有67頁\編輯于星期三西班牙CAP病原學(xué)研究的重要性CAP病原體以典型病原體為主（85%），非典型病原體少（15%）常規(guī)方法未能診斷的病原體譜是一樣的CAP由單一病原體引起，復(fù)合菌不引起健康人和免疫抑制宿主CAP病原體相同CAP病原體分布與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)中度和重度患者病原譜相同支持CAP用單藥治療（健康人和ICH），不管嚴(yán)重程度如何現(xiàn)在是24頁\一共有67頁\編輯于星期三診斷（非典型CAP）非典型CAP的臨床表現(xiàn)肺部癥狀肺外癥狀非典型病原體是全身性感染不同的非典型病原體肺外器官的影響不同，有其特征現(xiàn)在是25頁\一共有67頁\編輯于星期三CAP診斷程序和臨床線索（CunhaBA）臨床肺炎（X線確認(rèn)）無肺外表現(xiàn)有肺外表現(xiàn)典型細(xì)菌性肺炎（肺鏈、流感、莫拉A鏈、吸入性）肺炎支原體肺炎衣原體土拉菌等鸚鵡熱Q熱土拉菌屬（兔熱?。┫鄬?duì)緩脈（-）（-）（+）（+）支、衣原體軍團(tuán)菌土拉菌病鸚鵡熱Q熱（-）（+）動(dòng)物接觸史現(xiàn)在是26頁\一共有67頁\編輯于星期三呼吸道感染致病菌的特點(diǎn)同一通路（氣道）病原譜基本相同肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌非典型病原體現(xiàn)在是27頁\一共有67頁\編輯于星期三內(nèi)容呼吸道感染的常見病原體細(xì)菌耐藥性治療策略與指南細(xì)菌耐藥的預(yù)防現(xiàn)在是28頁\一共有67頁\編輯于星期三4013例肺炎鏈球菌的耐藥率（95-98年）

WhitneyCG,NewEnglJMed2000，343：（26）1917-24

現(xiàn)在是29頁\一共有67頁\編輯于星期三PRSP耐藥情況（95年-98年）

WhitneyCG,NewEnglJMed2000；343（26）1917-24現(xiàn)在是30頁\一共有67頁\編輯于星期三Theprevalenceofpenicillin-resistantS.pneumoniaeinAsianNetworkforSurveillanceofresistantpneumococci(ANSORP),May1996-April1997現(xiàn)在是31頁\一共有67頁\編輯于星期三亞洲肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥情況越南88.3%臺(tái)灣87.2%韓國85.1%香港76.5%中國75.6%JAntimicrobChemother,2004,2-12亞洲（10國）耐藥病原體監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（ANSORP1998－2001）555株現(xiàn)在是32頁\一共有67頁\編輯于星期三耐藥機(jī)制核糖體甲基化編碼erm（B）中國、臺(tái)灣、斯里蘭卡、韓國反泵編碼mef（A）香港、新加坡、泰國、馬來西亞除了香港、馬來西亞和新加坡，其他國家50％以上的肺炎鏈球菌有erm（B）或同時(shí)有mef（A)亞洲肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥情況JAntimicrobChemother,2004,2-12現(xiàn)在是33頁\一共有67頁\編輯于星期三多重耐藥肺炎鏈球菌的分子流行病學(xué)PROTEKT1999-2000，24國家1043株耐大環(huán)內(nèi)酯抗生素肺炎鏈球菌71株同時(shí)有mef(A)和erm(B)對(duì)四環(huán)素全部耐藥91.3%對(duì)青霉素耐藥82.6%對(duì)復(fù)方磺胺耐藥泰利霉素對(duì)所有的耐藥菌株有效MIC90:0.06~1g/mlJClinMicrobiol,2004:42(2):764-8現(xiàn)在是34頁\一共有67頁\編輯于星期三我國肺炎鏈球菌耐藥情況內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)肺炎鏈球菌仍有較高抗菌活性紅霉素、復(fù)方磺胺和氯霉素的耐藥性兩年間明顯增高中華兒科雜志，2003，41：688－91頭孢呋辛紅霉素氯霉素現(xiàn)在是35頁\一共有67頁\編輯于星期三肺炎鏈球菌的耐藥狀況在我國耐藥肺炎鏈球菌分離率已達(dá)22.5%，正逐年增多*中國的耐藥肺炎鏈球菌以青霉素中介肺炎鏈球菌PISP為主*根據(jù)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的敏感性，分為三級(jí)：PSSP青霉素敏感肺炎鏈球菌PISP青霉素中介肺炎鏈球菌PRSP青霉素耐藥肺炎鏈球菌*李家泰等《中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究》，中華醫(yī)學(xué)雜志，2001.1PISP20%PSSP77.5%2.5%PRSP現(xiàn)在是36頁\一共有67頁\編輯于星期三肺炎鏈球菌的國別和對(duì)青霉素敏感性分布株數(shù)(%)

國家 株數(shù) 青霉素敏感 青霉素中度敏感青霉素耐藥澳大利亞 86 68(79) 16(19) 2(2)加拿大 75 63(84) 9(12) 3(4)法國 75 35(46) 32(43) 8(11)德國 75 75(100) 0 0希臘 45 33(73) 10(22) 2(4)韓國 75 15(20) 24(32) 36(48)墨西哥 25 17(68) 8(32) 0波蘭 75 71(95) 4(5) 0南非 119 50(42) 55(46) 14(12)委內(nèi)瑞拉 72 54(75) 16(22) 2(3)中國4031(77.5)8(20)1(2.5)

合計(jì)722 481(67) 174(24) 67(9)現(xiàn)在是37頁\一共有67頁\編輯于星期三流感嗜血桿菌的耐藥狀況流感嗜血桿菌的耐藥機(jī)制主要是通過產(chǎn)B-內(nèi)酰胺酶來水解b-內(nèi)酰胺酶類抗生素使之失效流感嗜血桿菌在我國的產(chǎn)酶比率為12.4%產(chǎn)酶菌株同時(shí)對(duì)青霉素，氨芐青霉素，阿莫西林耐藥張秀珍等，《頭孢丙烯及其他4種抗菌藥物對(duì)社區(qū)呼吸感染常見致病菌的體外抗菌活性比較》,中國抗感染化療雜志，2002年9月現(xiàn)在是38頁\一共有67頁\編輯于星期三流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌耐藥情況（加拿大）流感嗜血桿菌卡他莫拉菌

株數(shù)

75662314產(chǎn)酶（%）22.5%92.4%97-98(%)24.2%--01-02(%)18.6%--90%菌株對(duì)頭孢噻肟、世福素、頭孢呋辛、頭孢克洛敏感

AntimicrobAgentsChemother,2003,47:1875-81現(xiàn)在是39頁\一共有67頁\編輯于星期三內(nèi)容呼吸道感染的常見病原體細(xì)菌耐藥性治療策略與指南細(xì)菌耐藥的預(yù)防現(xiàn)在是40頁\一共有67頁\編輯于星期三治療策略決定因素病原譜藥代動(dòng)力學(xué)耐藥菌安全性費(fèi)用理想的抗生素是以上的綜合適當(dāng)?shù)目咕幬镞m合某種感染疾病選擇藥物基于體外試驗(yàn)，不是真實(shí)生活的選擇喜歡的抗微生物藥（preferedantimicrobial）現(xiàn)在是41頁\一共有67頁\編輯于星期三抑菌VS殺菌體外殺菌時(shí)間，微生物清除率或細(xì)胞死亡效果兩者無差別治療濃度，抑菌藥如多西環(huán)素殺菌速度和效果與殺菌劑如-內(nèi)酰胺類相同劑量與時(shí)間依賴性或濃度依賴性有關(guān)現(xiàn)在是42頁\一共有67頁\編輯于星期三CmaxMICSub-MICPAE藥代/藥效（PK/PD）綜合評(píng)價(jià)參數(shù)Cmax/MICAUC/MICAUIC=AUC24/MIC90藥物濃度（mg/L）時(shí)間（h）024681012T>MIC現(xiàn)在是43頁\一共有67頁\編輯于星期三依據(jù)PD/PK的抗生素分類濃度依賴性時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)殺菌取決于峰濃度抗菌作用于細(xì)菌接觸時(shí)間依賴且PAE或時(shí)間密切相關(guān)T?較長(zhǎng)氨基糖苷類氟喹諾酮類酮內(nèi)酯兩性霉素B-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類阿齊霉素碳?xì)涿瓜╊愡蝾惪拐婢嶢UICCmax/MICT>MICAUC>MICAUC/MIC現(xiàn)在是44頁\一共有67頁\編輯于星期三單藥VS聯(lián)合聯(lián)合用藥增加劑量錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)增加藥物與藥物相互影響增加藥物副作用增加費(fèi)用當(dāng)藥物不能覆蓋細(xì)菌譜時(shí)用聯(lián)合治療單藥利于序貫治療現(xiàn)在是45頁\一共有67頁\編輯于星期三急性鼻竇炎和中耳炎的治療肺炎鏈球菌占所有細(xì)菌原因的40％～50％治療失敗可由于耐藥性或病變部位達(dá)不到有效藥物濃度不能達(dá)到中耳和鼻竇液有效抗菌濃度的抗生素不能用于治療如耐藥或治療失敗可使患者處于乳突炎、腦膜炎、菌血癥、顱內(nèi)膿腫或其他后遺癥的危險(xiǎn)之中治療上一定要清除中耳和鼻竇的細(xì)菌現(xiàn)在是46頁\一共有67頁\編輯于星期三一線方案大劑量阿莫西林（80～90mg/kg/d）分2次中耳和鼻竇液藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間>MIC替換方案阿莫西林/克拉維酸頭孢呋辛酯頭孢地尼急性鼻竇炎和中耳炎的治療指南PediatrInfectDis,1999,18:1-9現(xiàn)在是47頁\一共有67頁\編輯于星期三對(duì)多數(shù)常見致病菌有抗菌活性對(duì)b-內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定對(duì)痰和支氣管粘膜有良好滲透性不增加氣道的炎癥反應(yīng)使用方便、副作用少成本-效益考慮AECOPD抗菌治療-理想抗生素現(xiàn)在是48頁\一共有67頁\編輯于星期三病原體對(duì)抗菌藥物的敏感性敏感性%流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌PSSPPRSP阿莫西林704950頭孢克洛9099940頭孢呋辛酯9599910紅霉素571009875四環(huán)素991009756環(huán)丙沙星991009493SchentagJJ,Chest,1997現(xiàn)在是49頁\一共有67頁\編輯于星期三常用抗生素方案第一線氨芐西林、阿莫西林、四環(huán)素、多西環(huán)素、TMP-SMX、紅霉素第二線第一、二代口服頭孢菌素第三線阿莫西林/克拉維酸、阿齊霉素、環(huán)丙沙星Destacheetal發(fā)現(xiàn)：用第三線抗生素與第一線抗生素對(duì)比，住院少、兩次加重之間的時(shí)間長(zhǎng)現(xiàn)在是50頁\一共有67頁\編輯于星期三常用口服抗生素方案GrossNJ推薦，2001藥物劑量氨芐西林1.0g,qid阿莫西林1.0gqid阿齊霉素0.5g,第1天，0.25g,第2~5天頭孢呋辛0.5g,bid頭孢克洛0.375bid環(huán)丙沙星0.5g,bid克拉霉素0.5g,bid多西環(huán)素0.1g,bid左氧氟沙星0.5g,qdJRespirDis,2001,22(8):S65-68現(xiàn)在是51頁\一共有67頁\編輯于星期三抗生素可降低AE-COPD復(fù)發(fā)率評(píng)價(jià)AE-COPD復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素回顧性隊(duì)列分析173例患者，362次就診觀察指標(biāo)：COPD嚴(yán)重度、加重的嚴(yán)重程度、伴發(fā)病、治療和復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)定義14天內(nèi)癥狀持續(xù)或加劇再次就診AdamsSG,Chest,2000現(xiàn)在是52頁\一共有67頁\編輯于星期三抗生素在AE-COPD應(yīng)用N=154N=120N=88現(xiàn)在是53頁\一共有67頁\編輯于星期三抗生素治療的復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率%阿莫西林大環(huán)內(nèi)酯環(huán)丙沙星現(xiàn)在是54頁\一共有67頁\編輯于星期三AE-COPD，即使輕度癥狀，口服抗生素都是有益的口服阿莫西林復(fù)發(fā)率高，甚至比未用抗生素的患者還高抗生素的選擇是重要的，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況選擇患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重度或癥狀的嚴(yán)重度與復(fù)發(fā)無關(guān)抗生素可降低AE-COPD復(fù)發(fā)率AdamsSG,Chest,2000現(xiàn)在是55頁\一共有67頁\編輯于星期三抗生素推薦方案11項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究

I型比其他型用抗生素有好處療程3~14天常用藥物四環(huán)素阿莫西林TMP-SMZACP-ASIM/ACCP,AnnInternMed,2001現(xiàn)在是56頁\一共有67頁\編輯于星期三AECOPD經(jīng)驗(yàn)治療的推薦方案Cunha,2002藥物口服劑量和療程左氧氟沙星500mg,Qd5d加替沙星400mg,Qd5d莫西沙星400mg,Qd5d多西環(huán)素100mg,Q12h5d克拉霉素1.0gQd5d阿齊霉素500mg,第一天

250mg,Qd4d現(xiàn)在是57頁\一共有67頁\編輯于星期三經(jīng)驗(yàn)性治療(加拿大指南) 臨床特征 病原體 抗生素單純型

痰量↑，膿性， 流感嗜血

阿莫西林

FEV1>50%， 副流感嗜血多西環(huán)素 無附加危險(xiǎn)因素 莫拉卡他、肺球 SMZco復(fù)雜性 痰量↑，膿性， 同上 呼吸氟喹喏酮

FEV1<50%，老年人，

GNB↑，并耐藥 復(fù)方酶抑制劑 每年惡化≥4次，有重 II/III代頭孢 要合并癥，營養(yǎng)不良， 新大環(huán)內(nèi)脂類 長(zhǎng)期口服激素化膿型 多數(shù)為合并支擴(kuò)， 同復(fù)雜型 環(huán)丙沙星 持續(xù)咳嗽 腸桿菌科↑

其他抗假單 綠膿桿菌↑

胞菌藥物現(xiàn)在是58頁\一共有67頁\編輯于星期三AE-CB治療的國際指南對(duì)比歐洲美國加拿大最初痰分析不需要不需要FEV1<50%,a>65,或>4次發(fā)作/年痰分析對(duì)初始治療反應(yīng)不佳嚴(yán)重加重、用過抗生素、住護(hù)理院、或住院無改善或惡化主要細(xì)菌鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐藥性增加鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，耐藥性增加什么時(shí)候治療加重時(shí)痰變膿性痰顏色改變或與加重一致咳嗽/痰增加，膿痰、氣促，≥2初始抗生素阿莫西林、四環(huán)素衍生物、阿莫/棒酸四環(huán)素、多西環(huán)素、阿莫西林、紅霉素、TMP-SMZ、頭孢克洛氨基青霉素、四環(huán)素、TMP-SMZ次選抗生素新頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類廣譜青霉素、頭孢菌素第二、三代頭孢、阿莫西林/棒酸、新大環(huán)內(nèi)酯和喹諾酮現(xiàn)在是59頁\一共有67頁\編輯于星期三CAP的經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)性治療是選擇覆蓋最可能的病原體是否兼顧非典型病原體？西班牙研究病原譜沒有改變不需要加上覆蓋不常見或外來的G-需氧菌的抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療直接覆蓋范圍肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌，應(yīng)覆蓋非典型病原體現(xiàn)在是60頁\一共有67頁\編輯于星期三CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療

Cunha,2001理想方案單藥多西環(huán)素：對(duì)所有典型和非典型病原體有效，包括PRSP左旋氧氟沙星：對(duì)所有典型和非典型病原體有效，包括PRSP亞理想方案單藥頭孢曲松：覆蓋典型菌，不覆蓋非典型菌阿奇霉素：覆蓋非典型菌，25%肺鏈耐藥，不單獨(dú)使用聯(lián)合頭孢曲松+紅霉素頭孢曲松+阿奇霉素現(xiàn)在是61頁\一共有67頁\編輯于星期三IDSA指南2003年12月頒布（門診病人）CID,2003,37:1405平素健康近期用抗生素（無）大環(huán)內(nèi)酯或多西環(huán)素（有）呼吸喹諾酮單用新大環(huán)內(nèi)酯＋大劑量阿莫西林新大環(huán)內(nèi)酯＋大劑量阿莫西林/克拉維酸有基礎(chǔ)疾病近期用抗生素（無）新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮（有）呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯＋內(nèi)酰胺疑有吸入感染阿莫西林/克拉維酸或克林霉素流感并細(xì)菌感染

-內(nèi)酰胺或呼吸喹諾酮現(xiàn)在是62頁\一共有67頁\編輯于星期三IDSA指南2003年12月頒布（住院病人）CID,2003,37:1405內(nèi)科病房近期用抗生素（無）呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯＋內(nèi)酰胺（有）新大環(huán)內(nèi)酯＋內(nèi)酰胺或呼吸喹諾酮單用ICU

無假單胞感染內(nèi)酰胺＋新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮無假單胞對(duì)內(nèi)酰胺過敏呼吸喹諾酮±克林霉素假單胞感染抗假單胞藥＋環(huán)丙沙星抗假單胞藥＋氨糖苷＋喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯假單胞對(duì)內(nèi)酰胺過敏氨曲南＋左氧氟沙星（750mg,Qd）氨曲南＋莫西沙星或加替沙星±氨糖苷護(hù)理院就地治療呼吸喹諾酮單用或莫西沙星＋新大環(huán)內(nèi)酯住院同內(nèi)科病房和ICU現(xiàn)在是63頁\一共有67頁\編輯于星期三藥物的定義大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素，阿齊霉素和克拉霉素呼吸喹諾酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星門診內(nèi)酰胺：大劑量阿莫西林//克拉維酸，頭孢泊肟，頭孢丙稀，頭孢呋辛住院內(nèi)酰胺：頭孢噻肟，頭孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，厄他培南抗假單胞藥：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南，美羅培南，頭孢吡肟大劑量阿莫西林：1.0tid（PO）大劑量阿莫西林/克拉維酸：2.0bid（PO）現(xiàn)在是64頁\一共有67頁\編輯于星期三ASCAP2004年治療指南患者一線抗生素替換抗生素平素健康門診患者阿齊霉素(PO)莫西沙星(PO)

或(無中毒癥狀，無基

左氧氟沙星(PO)或礎(chǔ)病，依從性好，

克拉霉素(PO)或家庭條件許可)

加替沙星(PO)有基礎(chǔ)病門診患者莫西沙星(PO)或左氧氟沙星(PO)或(酗酒、糖尿病、腫阿齊霉素(PO)