婦產(chǎn)科 第八 子宮頸腫瘤

“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編謝幸茍文麗《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)

配套課件現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期三2第二十九章

子宮頸腫瘤CarcinomaofCervixUteri編者林仲秋（中山大學(xué)）現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期三流行病學(xué)占婦女惡性腫瘤第2位全世界每年新診斷病例49.3萬83%來自發(fā)展中國家全世界每年死亡27.4萬例中國每年新發(fā)13.15萬例中國每年死亡2萬例3現(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期三Epidemiology--worldwideIncidence現(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期三通過篩查可降低發(fā)病率和死亡率我國在過去30多年中，宮頸癌死亡率下降了69%（農(nóng)村↓63.71%；城市↓78.4%）在婦女惡性腫瘤的死亡排序中，宮頸癌由過去的第2位降至第8位時間死亡率世界排位70年代初11.34/10萬高90年代3.89/10萬2008年2.87/10萬

中等現(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期三全球子宮頸癌年輕化趨勢發(fā)病平均年齡減少了20歲：1955～1964年：56歲1995～2004年：44歲年輕子宮頸癌（＜35歲）所占比例變化趨勢：1953～1986年：9%1995～2004年：25%6現(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期三Etiology性活躍頻早（<16y)

雜

7現(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期三Mechanismofcarcinogenesis性活躍其他致癌因素：配偶、性伴侶HPV

8現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期三HPV致子宮頸癌機理圖式HPV

感

染持

續(xù)HPV感

染

細(xì)

胞

分

化

失

調(diào)

高

度

CIN浸

潤

癌免疫因素遺傳易感性？輔

助--致

癌

劑<30歲>30歲10年10年現(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期三組織發(fā)生和發(fā)展重要概念：轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶transformationzone）

原始和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域10現(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期三原始鱗-柱狀交接部幼女、絕經(jīng)后婦女低雌激素影響現(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期三生育年齡高雌激素影響狀態(tài)原始鱗-柱狀交接部外移現(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期三原始鱗-柱狀交接部外移鱗狀上皮化生鱗狀上皮化現(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期三外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部鱗狀上皮化生鱗狀上皮化現(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期三外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部轉(zhuǎn)化區(qū)現(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期三組織發(fā)生和發(fā)展癌變過程轉(zhuǎn)化區(qū)反復(fù)變動過程中受致癌因素的刺激17現(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期三Precancerosis重要概念

CINCervical

Intraepithelial

Neoplasia宮頸上皮內(nèi)瘤變18現(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期三CIN分級CIN

I

級－－輕度異形CIN

II

級－－中度異形CIN

III

級－－重度異形和原位癌19現(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期三CIN

I

級

1/3現(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期三CIN

II

級

2/3現(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期三CINIII

級

全層現(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期三Routeofmetastasis一、直接蔓延二、淋巴轉(zhuǎn)移三、血行轉(zhuǎn)移23現(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期三直接蔓延24現(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期三直接蔓延25現(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期三淋巴轉(zhuǎn)移宮旁、閉孔髂內(nèi)外組髂總、腹股溝、腹主動脈旁組現(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期三血行轉(zhuǎn)移

晚期病例現(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期三Clinicalstage

（FIGO2009）I期宮頸癌局限在子宮（擴展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為IBIA1間質(zhì)浸潤深度<3mm，寬度≤7mmIA2間質(zhì)浸潤深度3～5mm，寬度≤7mmIB肉眼可見癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶>IAIB1肉眼可見癌灶最大徑線≤4cmIB2肉眼可見癌灶最大徑線>4cm現(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期三II期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3IIAIIA1IIA2腫瘤侵犯陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤癌灶最大徑線≤4cm癌灶最大徑線>4cmIIB有明顯宮旁浸潤，但未達(dá)到盆壁III期腫瘤擴展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無功能IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁IIIB腫瘤擴展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能IV期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜IVA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Clinicalstage（FIGO2009）現(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期三ClinicalmanifestationIA期一般無癥狀I(lǐng)B期以上可出現(xiàn)1.陰道出血：接觸性出血2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染3.疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn)體征30現(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期三篩查：子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查

巴氏染色及分類現(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期三巴氏V級現(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期三LCT液基薄層細(xì)胞學(xué)現(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期三TBS細(xì)胞學(xué)分類ASC:不典型鱗狀細(xì)胞AGC:不典型腺細(xì)胞ASC-US:意義未明不典型鱗狀上皮細(xì)胞ASC-H:不能排除HSIL不典型鱗狀上皮細(xì)胞LSIL:輕度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL:重度鱗狀上皮內(nèi)病變34現(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期三＞21歲細(xì)胞學(xué)異常的處理ASC-US可選擇：高危型HPV檢測：陽性行陰道鏡檢查6、12個月后細(xì)胞學(xué)檢查：出現(xiàn)異常行陰道鏡檢查陰道鏡檢查ASC-H、LSIL、HSIL：陰道鏡檢查AGC：聯(lián)合使用子宮內(nèi)膜活檢術(shù)、陰道鏡和子宮頸管內(nèi)刮除術(shù)和HPVDNA檢測－－2012NCCN子宮頸癌篩查指南35現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期三HPV檢測檢測16、18、31等13種高危型（hc2）單獨檢測16、18型檢測到某一具體分型（雜交導(dǎo)流）36現(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期三Diagnosis根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可做出初步診斷確診靠病理檢查37現(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期三子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢*協(xié)助活檢準(zhǔn)確取材的方法

1.碘試驗2.陰道鏡檢查38現(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期三陰道鏡檢查醋白試驗現(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期三宮頸錐形切除連續(xù)切片現(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期三其他檢查血液學(xué)檢查胸片IVPB型超聲膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡CT、MRIPET-CT41現(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期三DifferentialDiagnosis1.子宮頸糜爛與子宮頸息肉2.子宮頸結(jié)核3.子宮頸乳頭狀瘤4.子宮頸肌瘤5.子宮內(nèi)膜異位癥6.轉(zhuǎn)移性腫瘤42現(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期三Prevention病因明確預(yù)防HPV疫苗篩查和隨訪阻斷子宮頸癌發(fā)展過程43現(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期三關(guān)于HPV疫苗四價疫苗（6、11、16、18型）接種3年后，既往無感染者防止16或18型感染引起CINⅡ和Ⅲ的有效率為99%，有感染者有效率為44%。預(yù)防效果5～9.5年。FDA批準(zhǔn)兩種-四價疫苗和二價疫苗（針對16、18型），前者適用于9～26歲女性，后者適用10～25歲女性。開始性生活前接種最有效。70%的子宮頸癌由16和18型HPV引起，但其他類型的HPV感染仍可使接種者發(fā)生子宮頸癌，疫苗接種不能取代篩查，接種者仍要接受篩查?！?012NCCN子宮頸癌篩查指南44現(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期三CIN的治療可用灼燒法和錐切術(shù)。CIN1的治療需結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，≤LSIL隨訪，HSIL＋陰道鏡檢查不滿意者錐切。CIN2、3：陰道鏡檢查滿意可采用錐切或灼燒，陰道鏡檢查不滿意采用錐切。不采用子宮切除術(shù)。AIS：先做錐切，已生育者行子宮切除術(shù)，有生育要求可考慮子宮頸切除。45現(xiàn)在是45頁\一共有52頁\編輯于星期三子宮頸錐形切除術(shù)

冷刀錐切（CKC）現(xiàn)在是46頁\一共有52頁\編輯于星期三宮頸錐形切除術(shù)

Leep（環(huán)形電圈切除）現(xiàn)在是47頁\一共有52頁\編輯于星期三浸潤癌的治療年輕早期患者可選擇保留生育功能的手術(shù)其他患者根據(jù)臨床分期按照指南選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒∟CCN2013宮頸癌診療指南FIGO2012婦癌臨床實踐指南現(xiàn)在是48頁\一共有52頁\編輯于星期三保留生育功能的治療方法IA1期+LVSI（－）：錐切IA1+LVSI（+）～I(xiàn)B1