妊娠晚期出血與兇險(xiǎn)性前置胎盤

前置胎盤胎盤早剝宮頸及陰道的出血疾病前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂臍帶帆狀附著現(xiàn)在是1頁\一共有61頁\編輯于星期三前置胎盤正常胎盤：附著于子宮體部的前壁、后壁、側(cè)壁。定義——孕28w后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。妊娠晚期出血的主要原因之一。妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。發(fā)生率：0.24~1.57%；85~90%為經(jīng)產(chǎn)婦.現(xiàn)在是2頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是3頁\一共有61頁\編輯于星期三一、病因病因：尚不清楚1、子宮內(nèi)膜病變或損傷2、胎盤異常3、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩高危因素：

1.高齡初產(chǎn)(＞35)2.頻孕多產(chǎn)婦

3.吸煙或吸毒現(xiàn)在是4頁\一共有61頁\編輯于星期三病因一）子宮內(nèi)膜受損（水土流失）（二）孕卵發(fā)育遲緩（錯(cuò)失良機(jī)）（三）胎盤異常（擠占地盤）現(xiàn)在是5頁\一共有61頁\編輯于星期三二、分類

完全性部分性邊緣性低置**分類可因妊娠的繼續(xù)、產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化。以處理前最后的狀態(tài)來確定分類?，F(xiàn)在是6頁\一共有61頁\編輯于星期三三、臨床表現(xiàn)及診斷

癥狀：

1.反復(fù)、無誘因、無痛性陰道出血①出血時(shí)間、量及次數(shù)反映一定的類型：完全性發(fā)生早，在28周左右，或可早更，量多或少，但發(fā)生頻繁；邊緣性發(fā)生晚，在妊娠末期或臨產(chǎn)時(shí)，量少；部分性在兩者之間。②原因：錯(cuò)位性出血

2.失血性貧血：與陰道出血量成正比?，F(xiàn)在是7頁\一共有61頁\編輯于星期三體征

1.貧血貌或休克體征

2.腹部檢查：子宮大小正常；子宮軟；先露很高；胎位異常；前壁胎盤可聞胎盤雜音。

3.胎窘或胎死宮內(nèi)：

4.臨產(chǎn)后宮縮有間歇，子宮完全松弛現(xiàn)在是8頁\一共有61頁\編輯于星期三輔助檢查

1.超聲檢查：妊娠中期不宜過早作出診斷。無癥狀者到

34w后才診斷；除非妊娠34周后持續(xù)存在或在這之前有陰道出血者可提前診斷。準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，應(yīng)用會(huì)陰或陰道超聲可提高準(zhǔn)確率。

2.陰道檢查：（基層）前提——輸液、輸血及作好術(shù)前準(zhǔn)備。嚴(yán)禁肛查。

3.產(chǎn)后胎膜檢查：有無胎盤異?；蛱ツて瓶谥撂ケP邊緣＜7cm

現(xiàn)在是9頁\一共有61頁\編輯于星期三四、對(duì)母兒的影響

產(chǎn)后出血植入性胎盤產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍生兒死亡率高

現(xiàn)在是10頁\一共有61頁\編輯于星期三五、前置胎盤的緊急處理處理原則：根據(jù)流血量、孕周大小、前置胎盤類型決定終止妊娠的時(shí)機(jī)在保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周至34周以上達(dá)36周者可主動(dòng)終止妊娠隨時(shí)作好產(chǎn)科出血的各項(xiàng)防治措施現(xiàn)在是11頁\一共有61頁\編輯于星期三期待療法：期待至36周適用于胎齡＜34周，體重＜2000g，而且出血不多，生命征平穩(wěn)。期待胎兒近足月或確定胎兒已成熟。絕對(duì)臥床休息：吃、喝、拉、撒、睡全在床上。抑制宮縮：鹽酸利托君、硫酸鎂。糾正貧血：預(yù)防感染鎮(zhèn)靜促胎兒肺成熟現(xiàn)在是12頁\一共有61頁\編輯于星期三終止妊娠指征：孕婦反復(fù)發(fā)生多量陰道流血甚至休克者，無論胎兒是否存活孕齡＞36周孕齡＜36周，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者或出血量多危及胎兒安全胎兒已死或胎兒畸形現(xiàn)在是13頁\一共有61頁\編輯于星期三陰道分娩：邊緣性前置胎盤、陰道流血不多孕齡＞36周沒有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征胎宮口已經(jīng)開大，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩者現(xiàn)在是14頁\一共有61頁\編輯于星期三剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：完全性前置胎盤：有持續(xù)大量出血史。部分或邊緣性胎盤：出血多，先露高浮，短時(shí)間不能分娩者胎心異常：現(xiàn)在是15頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是17頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是18頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是20頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是21頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是22頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是23頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是24頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是25頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是28頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是29頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是30頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是34頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是35頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是36頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是37頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是38頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是39頁\一共有61頁\編輯于星期三胎盤早剝現(xiàn)在是40頁\一共有61頁\編輯于星期三一、定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離。現(xiàn)在是41頁\一共有61頁\編輯于星期三二、發(fā)生率：國內(nèi)：0.46-2.1%；國外：1-2%三、病因：孕婦血管病變：妊高征、，血栓形成傾向機(jī)械性因素：鈍性沖擊占86%，宮腔壓力聚減（雙胎）子宮靜脈壓突然增加：仰臥位低血壓綜合征其他：高齡、子宮肌瘤、抽煙、吸毒等現(xiàn)在是42頁\一共有61頁\編輯于星期三四、病理及類型主要病理變化:底蛻膜出血血腫顯性、隱性及混合性剝離3種子宮胎盤卒中DIC現(xiàn)在是43頁\一共有61頁\編輯于星期三類型顯性剝離或外出血）隱性剝離（或內(nèi)出血）混合性出血現(xiàn)在是44頁\一共有61頁\編輯于星期三五、臨床表現(xiàn)Ⅰ度：剝離面積＜1/3，無明顯癥狀和體征，胎兒成活，多數(shù)產(chǎn)后得以診斷。Ⅱ度：剝離面約1/3，突發(fā)持續(xù)腹痛,腰酸或腰背痛，無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。子宮底增高胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒成活。Ⅲ度：剝離面＞1/2，可出現(xiàn)休克且休克程度與出血量不呈正比（失血＞30%）。子宮如板狀，胎兒大多死亡。Ⅲａ：無DIC（占2/3)Ⅲｂ：有DIC(占1/3)現(xiàn)在是45頁\一共有61頁\編輯于星期三六、診斷依據(jù)主要依據(jù)：病史、癥狀及體征輔助檢查：B超：診斷敏感性15%。典型聲像圖為胎盤后血腫，可以同時(shí)了解胎兒宮內(nèi)情況。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能檢查、腎功能特別提示：超聲結(jié)果陰性不能排除胎盤早剝！胎盤附著于子宮后壁時(shí)癥狀不典型隱形剝離（占20%）不易診斷排除診斷：前置胎盤、子宮先兆破裂、前置血管破裂現(xiàn)在是46頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是47頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是48頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是49頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是50頁\一共有61頁\編輯于星期三七、并發(fā)癥及對(duì)母兒的影響子宮胎盤卒中DIC與凝血功能障礙產(chǎn)后出血腎衰羊水栓塞胎死宮內(nèi)現(xiàn)在是51頁\一共有61頁\編輯于星期三子宮胎盤卒中

胎盤后血腫血液侵入子宮肌層局部壓力肌纖維分離，甚至斷裂、變性浸及子宮漿膜層時(shí)子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑現(xiàn)在是52頁\一共有61頁\編輯于星期三

嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙

從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障礙現(xiàn)在是53頁\一共有61頁\編輯于星期三凝血功能障礙

剝離處的胎盤絨毛和蛻膜大量凝血活酶母體循環(huán)現(xiàn)在是54頁\一共有61頁\編輯于星期三八、胎盤早剝的緊急處理防止產(chǎn)后出血：產(chǎn)后注意宮縮、宮高、陰道流血、生命體征分娩后及時(shí)使用宮縮劑、按摩子宮必要時(shí)行全子宮切除術(shù)凝血功能障礙處理輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿、血小板肝素：血液高凝狀態(tài)下盡早使用抗纖溶劑

現(xiàn)在是55頁\一共有61頁\編輯于星期三

預(yù)防腎功能衰竭尿量<30ml/h，及時(shí)補(bǔ)充血容量尿量<17ml/h或無尿，腎功能衰竭

20%甘露醇500mliv.gttor速尿40mgiv處理后病情仍惡化者，應(yīng)行透析現(xiàn)在是56頁\一共有61頁\編輯于星期三陰道分娩：指針：產(chǎn)婦情況好，宮口已擴(kuò)張，短時(shí)間可結(jié)束分娩Ⅲ度：胎兒死亡者盡可能陰道分娩處理：宮腔緩慢減壓（破膜或穿刺）并束腹陰道助產(chǎn)盡快娩出胎兒預(yù)防產(chǎn)后出血：發(fā)現(xiàn)不可制止的大出血立即開腹手術(shù)現(xiàn)在是57頁\一共有61頁\編輯于星期三剖宮產(chǎn)：指針：Ⅰ度：有胎兒宮內(nèi)窘迫Ⅱ度：不能短期分娩者Ⅲ度：產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，但不能立即分娩者破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者子宮胎盤卒中的術(shù)中處理：按摩、熱鹽水紗墊濕敷子宮難以控制大出血者立即子宮切除（次全？全切？）現(xiàn)在是58頁\一共有61頁\編輯于星期三預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊高征加強(qiáng)高危妊娠的管理：合并高血壓、腎炎者妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷糾正胎位操作須輕柔