吳愛勤視頻會綜合醫(yī)院心身障礙臨床識別與用藥選擇

綜合醫(yī)院心身障礙識別與治療

PsychosomaticDisorder(PSD)inGH吳愛勤國際心身醫(yī)學(xué)研究學(xué)會委員中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主委江蘇醫(yī)學(xué)會心身-行為醫(yī)學(xué)專委會主任委員蘇大附屬一院精神心理教研室主任教授

綜合醫(yī)院心理衛(wèi)生

現(xiàn)在是1頁\一共有157頁\編輯于星期三臨床醫(yī)生很需要懂心身醫(yī)學(xué)！

----陳竺

現(xiàn)在是2頁\一共有157頁\編輯于星期三患者A

今天來看頭痛，昨天來看背痛，上周來看胸痛……因疼痛全國反復(fù)就診，但所有的檢查都沒有器質(zhì)性病變，難道漏診、誤診、疏忽了什么？患者B

常?？只挪话?、疑慮患癌，四處診治，唉聲嘆氣，對其它一切事物悲觀絕望，無望、無助、多項(xiàng)檢查無異常，真的有那么嚴(yán)重嗎？如何解釋？患者Ｃ

的胃腸脹痛不適，噯氣、咽梗塞感，惡心、干嘔，服用多種消化系統(tǒng)藥物，療效不顯，為什么久治不愈？患者Ｄ

慢性反復(fù)發(fā)作性的心慌、氣急、胸悶、驚恐、頻死感，陰性體征，ECG可疑異常，冠脈造影無異常，藥物治療無效，擔(dān)心患有嚴(yán)重冠心??？患者Ｅ

總是抱怨怕冷、暈倒，四肢發(fā)麻、疲乏衰弱，反復(fù)聯(lián)想，經(jīng)常頭痛、失眠、注意力不集中···四處求醫(yī)，全身體檢無陽性體征，

是否患??？如何診斷……….

您常被煩雜的表現(xiàn)-糾纏的“三好”病員所困擾？綜合醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)現(xiàn)在是3頁\一共有157頁\編輯于星期三你診治過這些“疑難雜癥”嗎?糾纏性“三好”病員律師樣病人看病?取證？辯論?拿著多種檢查報(bào)告書面材料看病拿著自我病情記錄,自我診斷來看病帶著已服過的多種藥物來質(zhì)疑咨詢問診

反復(fù)求醫(yī)的主診醫(yī)生：“這家伙又來了!”患者困惑--醫(yī)生無奈的醫(yī)患矛盾關(guān)系現(xiàn)在是4頁\一共有157頁\編輯于星期三MUSVersion1/2007現(xiàn)在是5頁\一共有157頁\編輯于星期三診治疑難雜癥病人臨床特征？疑：煩憂恐疑，健康焦慮，病感痛苦難：確診困難、溝通困難，治療困難雜：表現(xiàn)復(fù)雜、形式多樣、雜亂無章癥：癥狀嚴(yán)重，一癥多病、查無據(jù)實(shí)現(xiàn)在是6頁\一共有157頁\編輯于星期三軀體化癥狀：MAD的核心癥狀

“軀體化表現(xiàn)”掩蓋焦慮抑郁核心癥狀

煩憂疑恐想失眠、早醒、頭暈、頭痛各種不明原因疼痛癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后燒灼痛過度換氣不明原因胸痛、胸悶、心悸、早博腹帳、食欲差、腹痛無固定點(diǎn)、便秘、腹瀉血糖波動(dòng)經(jīng)前期緊張更年期癥狀皮膚瘙癢癥性功能障礙綜合醫(yī)院心理衛(wèi)生現(xiàn)在是7頁\一共有157頁\編輯于星期三心身障礙：軀體化的概念軀體化有以下特點(diǎn)：訴說軀體不適與軀體癥狀沒有相應(yīng)的軀體疾病證據(jù)認(rèn)知上患者歸咎于身體患病行為上患者求助于內(nèi)外科患者對應(yīng)激的獨(dú)特反應(yīng)形式現(xiàn)在是8頁\一共有157頁\編輯于星期三MAD疑病反復(fù)求醫(yī)病程遷延軀體化癥狀常規(guī)治療效果不佳植物神經(jīng)紊亂多種檢查無器質(zhì)病Doctorshopping

心身交互綜合醫(yī)院心理障礙逛醫(yī)行為

現(xiàn)在是9頁\一共有157頁\編輯于星期三basedonRiefu.Hiller(1998)軀體感知如：不愉快感,軀體反應(yīng)心理社會壓力起因如：輕微的軀體功能失調(diào),或疾病知覺癥狀加劇對自己身體的注意力增加錯(cuò)誤闡釋為疾病的危險(xiǎn)信號對疾病的擔(dān)憂心身障礙疾病焦慮:對健康的擔(dān)憂煩、憂、恐、疑、想、痛現(xiàn)在是10頁\一共有157頁\編輯于星期三病人經(jīng)歷著軀體癥狀，尋求醫(yī)生幫助醫(yī)生專注于器質(zhì)性疾病的癥狀據(jù)此開出器質(zhì)性疾病的相關(guān)檢查和藥物病人覺得被誤解了并拒絕進(jìn)一步的診斷措施醫(yī)生生氣了醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)給其他專家醫(yī)患之間的聯(lián)系中斷了;

醫(yī)生著力尋找心理社會壓力;病人拒絕，感到憤怒了所有檢查結(jié)果都為陰性;

病人未感到緩解;病人不知何去何從心身障礙疑難雜癥醫(yī)患關(guān)系的變化Doctorshopping現(xiàn)在是11頁\一共有157頁\編輯于星期三通常伴發(fā)各種慢性軀體疾病如中風(fēng)、心血管病、惡性腫瘤等。軀體疾病的臨床表現(xiàn)和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群PSD患者的不同就診途徑PSDMAD的軀體化表現(xiàn)主要表現(xiàn)為各種軀體癥狀，另外，許多患者表現(xiàn)出明顯的，軀體化主訴和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群通常被診斷為神經(jīng)衰弱、各類神經(jīng)官能癥、植物神經(jīng)功能紊亂等通常就診于：綜合性醫(yī)院各科門診軀體疾病伴發(fā)的MAD主要表現(xiàn)為情緒低落、持續(xù)性疲乏、動(dòng)力缺乏等典型的抑郁焦慮表現(xiàn)通常就診于：精神?？漆t(yī)院綜合性醫(yī)院精神科綜合性醫(yī)院心理咨詢科通常就診于：綜合性醫(yī)院各科病房現(xiàn)在是12頁\一共有157頁\編輯于星期三冰山一角PSDMUSFSS現(xiàn)在是13頁\一共有157頁\編輯于星期三

全身不適-查無據(jù)實(shí)“疑難雜癥”？？？

心身障礙（PSD）-功能性軀體癥狀(FSS)醫(yī)學(xué)難于解釋癥狀（MUS）

思想病?---偏見精神病?---歧視裝病?---無情這本身就是一種病……心身障礙PSD無處不在、無時(shí)不在求醫(yī)無門、相逢不相識在什么醫(yī)院、哪科看最合適？這就是綜合醫(yī)院各科醫(yī)師要看的病!!今天討論的識別診療困難的一大類?。盒纳碚系K“疑難雜癥”臨床識別與治療選擇現(xiàn)在是14頁\一共有157頁\編輯于星期三心身障礙PSD：醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀MUS

增加不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)與患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)MUS,即相當(dāng)一部分患者因?yàn)樯眢w不適來就診，經(jīng)過常規(guī)體檢和必要的實(shí)驗(yàn)檢查難以發(fā)現(xiàn)有任何器質(zhì)性病因，或即使有一定的器質(zhì)性變化或病理改變，但難以解釋其癥狀心理社會因素致病，癥狀非特異性、模糊多變，很難具體化，且缺乏肯定的病理生理基礎(chǔ)，臨床相當(dāng)常見病程遷延，患者反復(fù)求醫(yī)，并演變?yōu)槟承┨厥獾闹髟V癥狀，如疼痛、功能喪失或障礙，以及感知覺體驗(yàn)的改變醫(yī)學(xué)難以解釋癥狀（medicallyunexplainedsymptoms,MUS）MUSPSD現(xiàn)在是15頁\一共有157頁\編輯于星期三綜合醫(yī)院心身障礙的診治現(xiàn)狀1.發(fā)病率高：神內(nèi),消化科門診40%-60%以上（包括器質(zhì)性疾病伴發(fā)心理問題）。2.心理障礙影響器質(zhì)性和功能性疾病的預(yù)后。3.心理門診就診率：20%-30%。4.綜合門診各科就診率：70%-80%，常因各科軀體癥狀而來。5.綜合科對心理障礙的識別率＜15%，正規(guī)治療的不足10%。（而歐美的識別率卻高達(dá)50%）。漏診漏治誤治常導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，使病情曲折和重癥化。4.這些患者特點(diǎn):有明顯的軀體不適，許多檢查卻找不到與癥狀相符的器質(zhì)性疾病，自我癥狀與疾病嚴(yán)重程度不相稱。5.在生物醫(yī)學(xué)模式下大多數(shù)醫(yī)生只關(guān)注其軀體表現(xiàn)而忽視對其心理的了解。6.認(rèn)識水平：消化科,神內(nèi)、心血管、婦產(chǎn)、腫瘤等科室，外科更落后于以上各科?，F(xiàn)在是16頁\一共有157頁\編輯于星期三國內(nèi)綜合醫(yī)院心身障礙診治現(xiàn)狀心身障礙精神科30~40%綜合科室60~70%有效治療75%未治療25%進(jìn)行治療30%未尋求治療70%有效治療20%誤診30%未治療50%現(xiàn)在是17頁\一共有157頁\編輯于星期三患者因素醫(yī)師因素傳統(tǒng)單純生物學(xué)治療模式心身障礙誤診、漏診原因雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.現(xiàn)在是18頁\一共有157頁\編輯于星期三心身障礙妨礙識別的因素羞恥感、否認(rèn)精神疾病隱匿型抑郁、焦慮共病患軀體疾病醫(yī)患雙方的默契時(shí)間倉促、溝通交流少心身醫(yī)學(xué)教育不足綜合醫(yī)院心理障礙現(xiàn)在是19頁\一共有157頁\編輯于星期三忽視心身障礙“疑難雜癥”的后果：漏診、誤診逛醫(yī)：看病貴、看病過度檢查、診斷、治療治療無效、治療錯(cuò)誤更高的治療費(fèi)用消耗過多醫(yī)藥資源引起醫(yī)患關(guān)系矛盾問題醫(yī)療糾紛-醫(yī)鬧-醫(yī)暴

現(xiàn)在是20頁\一共有157頁\編輯于星期三造成醫(yī)患關(guān)系矛盾嚴(yán)重扭曲沒病+沒做檢查=你醫(yī)生會看病嗎？我怎么可能沒?。∮胁?沒做檢查=不做檢查就說有病，你醫(yī)生才有病！沒病+做了檢查=你們醫(yī)院醫(yī)生就是會騙錢！有病+檢查+確診=命交給醫(yī)生，一定治好，否則醫(yī)生不盡責(zé)！有病+檢查+確診+治愈=亂花大筆錢，盡做無關(guān)檢查，坑人！有病+檢查+確診+未治愈=醫(yī)德敗壞，庸醫(yī)謀財(cái)害命！六種情況，醫(yī)生一無是處，無所適從，弱勢群體，矛盾對立！現(xiàn)在是21頁\一共有157頁\編輯于星期三當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)帶來的問題患者成了器官疾病成了癥狀臨床成了檢驗(yàn)醫(yī)師成了藥師心理與軀體分離醫(yī)療與護(hù)理配合不佳西醫(yī)與中醫(yī)抵觸重治療輕預(yù)防城鄉(xiāng)醫(yī)療水平拉大現(xiàn)在是22頁\一共有157頁\編輯于星期三生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式比較生物醫(yī)學(xué)模式生物—心理—社會模式重疾病局部（器官）器質(zhì)藥物手術(shù)搶救治療儀器自然科學(xué)重病人整體（全身）功能心理治療康復(fù)預(yù)防體檢社會心理學(xué)科現(xiàn)在是23頁\一共有157頁\編輯于星期三一個(gè)古老而熟悉的名詞傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式細(xì)胞損害是一切疾病的基礎(chǔ)。根據(jù)有無病理解剖學(xué)變化把疾病劃分為器質(zhì)性疾病和功能性疾?。卉|體-心理；二元論

歷史上類似的名詞（MUS）(FSS)

癔癥、疑病癥、Briquet綜合征、軀體化障礙、軀體形式障礙、官能性、心因性、器官神經(jīng)癥、植物神經(jīng)功能紊亂，或情況不明的、不能解釋的軀體不適或綜合征等現(xiàn)在是24頁\一共有157頁\編輯于星期三功能性軀體疾病的流行率

吳愛勤（2004）等在三甲醫(yī)院對2856例順序就診的門診病人進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)相關(guān)專科檢查確定為非器質(zhì)性疾病者占同期各科總就診人數(shù)的百分比平均為8.7%科室百分比神經(jīng)內(nèi)科23.7%消化內(nèi)科13.9%心血管內(nèi)科11.5%腎臟內(nèi)科6.6%血液科0.8%內(nèi)分泌科1.8%中醫(yī)科5.3%現(xiàn)在是25頁\一共有157頁\編輯于星期三

PSD--功能性軀體綜合征

（難以解釋的軀體癥狀MUS）

腸易激綜合征慢性萊姆氏病慢性疲勞綜合征胸部硅膠植入效應(yīng)纖維肌痛高念珠菌敏感化學(xué)物質(zhì)過敏癥食物過敏非特異性胸痛海灣戰(zhàn)爭綜合征經(jīng)前期功能紊亂二尖瓣脫垂非潰瘍性消化不良低血糖癥重復(fù)勞損慢性腰背痛緊張性頭痛眩暈顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂間質(zhì)性膀胱炎不典型面痛耳鳴過度通氣綜合征假性癲癇發(fā)作癔球綜合征失眠有害建筑綜合征全身性酵母菌感染慢性骨盆痛肛門疼痛整體變態(tài)反應(yīng)綜合征慢性鞭擊綜合征HumbertoMarinandJavierI.Escobar：PsychiatricTimes.August2008.Vol.25No.9

現(xiàn)在是26頁\一共有157頁\編輯于星期三特定醫(yī)學(xué)障礙中的心理因素:

心身及身心障礙;原發(fā)性及繼發(fā)性心身反應(yīng)⑴腫瘤學(xué)中的心理因素(PF);心理腫瘤學(xué)⑵心臟病學(xué)中的PF;心理心臟病學(xué)Psychocardiology雙心⑶內(nèi)分泌學(xué)中的PF;心理神經(jīng)內(nèi)分泌免疫學(xué)PNEI(4)神經(jīng)病學(xué)中的PF;神經(jīng)行為醫(yī)學(xué)NBM⑸末期腎臟病中的PF;心理腎臟病學(xué)(6)胃腸病學(xué)中的PF;心理胃腸病學(xué)(7)皮膚病學(xué)中的PF;心理皮膚病學(xué)(8)影響HIV感染的;(9)⑸⑾不育癥中的PF

。(10)肺疾病中的PF;(11)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的PF;現(xiàn)在是27頁\一共有157頁\編輯于星期三心內(nèi)科焦慮抑郁的誤診和漏診國內(nèi)：84％心血管內(nèi)科單獨(dú)／合并抑郁、焦慮的患者未得到診斷和治療。1

澳大利亞：NHF（NationalHeartFoundation）的《冠心病診治指南》中要求：所有冠心病患者均應(yīng)該篩查抑郁，并給予治療。2楊菊賢.蔡文瑋,陳啟稚.焦慮及驚恐發(fā)作與心血管疾病的相關(guān)性.上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2000,12(11):53199%的心內(nèi)科抑郁焦慮患者因軀體癥狀而就醫(yī)現(xiàn)在是28頁\一共有157頁\編輯于星期三心理因素相關(guān)的胃腸疾病1.心身疾?。ㄆ髻|(zhì)性）消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性胰腺炎、反流性食管炎、部分慢性胃炎及部分慢性膽囊炎、肝炎后綜合癥2.心身障礙

（功能性心身癥）

IBS、FD、神經(jīng)性噯氣、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性嘔吐、癔球癥、習(xí)慣性便秘。現(xiàn)在是29頁\一共有157頁\編輯于星期三許多軀體疾病患者存在著焦慮抑郁問題軀體疾病與焦慮抑郁障礙共病軀體疾病中的情緒障礙癌癥糖尿病HIV內(nèi)分泌疾病慢性疼痛纖維肌痛腸易激綜合癥心臟病卒中現(xiàn)在是30頁\一共有157頁\編輯于星期三神經(jīng)系統(tǒng)疾病中抑郁焦慮抑郁焦慮卒中癲癇顱腦損傷帕金森《抑郁障礙防治指南》北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007年6月第一版現(xiàn)在是31頁\一共有157頁\編輯于星期三WHO：心理行為問題的處理至少耗費(fèi)了全球年衛(wèi)生資源的30%。A.軀體疾病38%

B.心身疾病32%

C.心身障礙問題30%

綜合醫(yī)院心身障礙問題要善于從功能性軀體癥狀中，發(fā)現(xiàn)心理行為問題的線索！現(xiàn)在是32頁\一共有157頁\編輯于星期三心身醫(yī)學(xué)模式的疾病分類

心身障礙

軀體疾病

身心癥轉(zhuǎn)化癥失情感癥體象障礙軀體形式障礙植物神經(jīng)紊亂焦慮抑郁狀態(tài)

心身疾病神經(jīng)癥精神病精神疾病現(xiàn)在是33頁\一共有157頁\編輯于星期三34疑難雜癥的共識特性診斷不清治療無效疑難雜癥機(jī)制不明現(xiàn)在是34頁\一共有157頁\編輯于星期三臨床工作中的疑難雜癥疑難雜癥的危害患者往往成為醫(yī)療資源的高度使用者，反復(fù)到醫(yī)院各科就診，做大量昂貴的檢查、治療，浪費(fèi)大量醫(yī)療資源。此種情況往往導(dǎo)致醫(yī)患雙方對診療活動(dòng)均不滿意，溝通交流困難，甚至引起醫(yī)患矛盾增多、關(guān)系緊張?，F(xiàn)在是35頁\一共有157頁\編輯于星期三疑難雜癥的常見表現(xiàn)頭痛麻木腹痛水腫頭昏胸痛疲乏呼吸困難頭昏體重降低失眠現(xiàn)在是36頁\一共有157頁\編輯于星期三醫(yī)學(xué)難于解釋癥狀（MUS）慢性軀體疼痛癥(PPS)

功能性軀體癥狀(FSS)心身障礙（PSD）

PSD/MUS/FSS/PPS現(xiàn)在是37頁\一共有157頁\編輯于星期三臨床?？浦辽儆幸环NPSD

?？葡?/p>

風(fēng)濕神經(jīng)心血管婦科感染呼吸牙科耳鼻喉過敏PSDIBS,非潰瘍性消化不良纖維肌痛緊張性頭痛不典型/非心源性胸痛PMS/慢性骨盆痛慢性疲勞綜合癥過度呼吸綜合癥TJD,非典型面痛耳鳴多種化學(xué)物質(zhì)過敏IBS：腸易激綜合癥

PMS,經(jīng)前期綜合癥

TJD,顳下頜關(guān)節(jié)功能失調(diào)現(xiàn)在是38頁\一共有157頁\編輯于星期三

臨床心身相關(guān)障礙譜系分類

心身反應(yīng)

以情緒為主的心理生理正常反應(yīng)

心身障礙

心理因素引起植物神經(jīng)功能紊亂

心身疾病

持續(xù)的病理結(jié)構(gòu)、器質(zhì)病變現(xiàn)在是39頁\一共有157頁\編輯于星期三常見心身障礙-功能性疾病分類：各科就診MUS患者常見的診斷?？瞥Ｒ姴荒芙忉尩陌Y狀

常見診斷標(biāo)簽精神科視轉(zhuǎn)診科室而定軀體形式障礙、軀體化障礙消化科腹痛、脹氣、腹瀉、便秘腸易激綜合征；非潰瘍性消化不良心內(nèi)科胸痛、心悸、暈厥非心源性胸痛、不典型胸痛神經(jīng)科步態(tài)異常、頭痛、抽搐發(fā)作、感覺異常非癲癇性發(fā)作、轉(zhuǎn)換障礙現(xiàn)在是40頁\一共有157頁\編輯于星期三風(fēng)濕科關(guān)節(jié)痛、疲勞、頭痛纖維性肌痛感染科疲勞、頭痛、注意力不集中、關(guān)節(jié)痛慢性疲勞綜合征口腔科面（神經(jīng)）痛、頭痛、耳鳴不典型面痛、顳下頜關(guān)節(jié)病五官科咽異物感、呼吸困難癔球綜合癥呼吸科氣促過度換氣綜合征婦科學(xué)骨盆痛、性交痛、痛經(jīng)、尿痛、尿潴留慢性骨盆痛軍醫(yī)學(xué)疲勞、頭痛、肌肉痛、注意力不集中海灣戰(zhàn)爭綜合征現(xiàn)在是41頁\一共有157頁\編輯于星期三心身障礙患者常見心理特點(diǎn)

依賴性增加，被動(dòng)性加重，行為變得幼稚。自尊心增強(qiáng)，患病后總認(rèn)為應(yīng)受到別人的關(guān)懷和照顧，親人們更應(yīng)為其做出奉獻(xiàn)。疑心加重，甚至認(rèn)為別人低聲說話就是在談?wù)撍牟∏榈鹊?。主觀感覺異常，情緒易激動(dòng)，焦慮和恐懼，害怕孤獨(dú)等等。

現(xiàn)在是42頁\一共有157頁\編輯于星期三心身障礙疑難雜癥患者常見的心理特點(diǎn)患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員的不信任感：對診斷：診斷的正確與否對檢查：檢查的必要性及檢查結(jié)果的可靠性對治療：各種治療的必要性和有效性、藥物應(yīng)用的問題對護(hù)理：護(hù)理上有什么該做沒做的費(fèi)用：各種住院費(fèi)用的合理性現(xiàn)在是43頁\一共有157頁\編輯于星期三您遇到過的患者是否有如下特征？同時(shí)伴有如下心理癥狀表現(xiàn):

反復(fù)多次就診全身不適,

多系統(tǒng)主訴癥狀與體癥不符各項(xiàng)檢查陰性常規(guī)治療效果往往不佳疲乏、無精力、睡眠障礙情緒障礙:煩憂疑恐糾纏三好病員逛醫(yī)臨床上，常被診斷為“神經(jīng)衰弱”、“植物神經(jīng)功能紊亂”、以及某某“官能癥”“綜合征”等等綜合醫(yī)院心理障礙心理癥狀+軀體癥狀+檢查陰性=PSD現(xiàn)在是44頁\一共有157頁\編輯于星期三PSD臨床表現(xiàn)明顯逛醫(yī)軀體癥狀心理表現(xiàn)無肯定的或足夠的病理證據(jù)更多地可能與心理因素密切相關(guān)臨床表現(xiàn)1臨床表現(xiàn)2臨床表現(xiàn)3MUS在精神醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亦稱為軀體化（somatization）現(xiàn)在是45頁\一共有157頁\編輯于星期三軀體化臨床表現(xiàn)軀體化是一種癥狀，可見于許多疾病和障礙軀體疾患的正常伴隨癥狀長期存在的一種行為方式（軀體化障礙）抑郁障礙或焦慮障礙的常見表現(xiàn)之一某些疾患如功能性軀體綜合征的核心癥狀現(xiàn)在是46頁\一共有157頁\編輯于星期三心身障礙：概念

綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生常常碰到這些病人：１、有一種或多種主觀軀體不適體驗(yàn)；２、但體檢時(shí)缺乏相應(yīng)的體征；３、現(xiàn)代技術(shù)手段檢查無相應(yīng)的陽性發(fā)現(xiàn)。

這類缺乏明確器質(zhì)性基礎(chǔ)的功能性軀體癥狀，稱為心身障礙。現(xiàn)在是47頁\一共有157頁\編輯于星期三心身障礙：臨床特征１、描述模糊２、常有波動(dòng)３、主觀色彩、情緒色彩濃厚４、反復(fù)求醫(yī)的傾向５、具有暗示與自我暗示性現(xiàn)在是48頁\一共有157頁\編輯于星期三功能性軀體癥狀病前心理社會刺激伴隨心理學(xué)癥狀１、焦慮癥狀２、恐怖癥狀３、抑郁癥狀４、疑病癥狀５、其他癥狀等心身障礙：臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是49頁\一共有157頁\編輯于星期三焦慮癥狀Ａ、是一種恐怖或與恐怖密切聯(lián)系的體驗(yàn)；Ｂ、主觀上有不祥、緊迫、虛脫、甚至瀕死感；Ｃ、客觀上并無相應(yīng)的威脅或危險(xiǎn)；Ｄ、指向未來的，預(yù)感某種威脅或危險(xiǎn)即將發(fā)生；Ｅ、伴有多種植物神經(jīng)功能紊亂癥狀；Ｆ、伴有明顯運(yùn)動(dòng)不安。Ｇ、發(fā)作形式：持續(xù)性（GAD）、發(fā)作性（PD）

心身障礙：心理癥狀煩現(xiàn)在是50頁\一共有157頁\編輯于星期三抑郁癥狀Ａ、心理癥狀：主觀抑郁體驗(yàn)客觀抑郁表現(xiàn)Ｂ、生理癥狀：睡眠障礙、食欲異常、性生理異常、軀體功能異常等心身障礙：心理癥狀憂、現(xiàn)在是51頁\一共有157頁\編輯于星期三恐怖癥狀１、害怕與處境不相稱：即對大多數(shù)人不感到害怕處境感到害怕，或者害怕的程度超過一般人的平均水平；２、病人感到很痛苦，往往伴有明顯的植物神經(jīng)功能障礙；３、回避害怕的回避，并直接造成社會功能損害；許又新認(rèn)為：正常人面對現(xiàn)實(shí)，而恐怖癥病人回避現(xiàn)實(shí)，是兩者的最大區(qū)別。４、主要類型：單一恐怖、其他恐怖心身障礙：心理癥狀恐現(xiàn)在是52頁\一共有157頁\編輯于星期三疑病癥狀Ａ、對自身健康或疾病過分擔(dān)心；Ｂ、對某些異常感覺和/或生理現(xiàn)象作出疑病性解釋；Ｃ、有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想；Ｄ、對理性的分析和陰性檢查結(jié)果表示懷疑；Ｅ、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助檢查；Ｆ、對輔助檢查具有病態(tài)興趣，但往往不愿接受治療。心身障礙：心理癥狀疑現(xiàn)在是53頁\一共有157頁\編輯于星期三心身障礙：軀體癥狀痛慢性疼痛綜合征軀體某部位或某幾個(gè)部位長期疼痛不適常見的部位有頭、頸、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等?，F(xiàn)在是54頁\一共有157頁\編輯于星期三心身障礙：軀體癥狀痛植物神經(jīng)功能紊亂綜合征可有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢兩類表現(xiàn)，常見的表現(xiàn)有心悸、氣急、便秘、出汗障礙、尿頻尿急等?，F(xiàn)在是55頁\一共有157頁\編輯于星期三心身障礙：軀體癥狀痛功能性消化不良綜合征常見的訴述為腹脹、腹痛、惡心、反酸、噯氣、嘔吐、腹瀉等；但查無消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。現(xiàn)在是56頁\一共有157頁\編輯于星期三睡眠障礙１、難以入睡２、早醒３、易于驚醒、多夢４、睡不解乏５、睡眠感缺乏６、睡眠時(shí)相延遲等。心身障礙：軀體癥狀現(xiàn)在是57頁\一共有157頁\編輯于星期三心身障礙：軀體癥狀慢性疲勞綜合征（chronicfatiguesyndrome，CFS）以衰弱性疲勞、精力不足為主訴，常伴有頭痛、咽喉痛、肌肉及關(guān)節(jié)痛、記憶力下降、注意集中困難等癥狀，可伴有低熱及淋巴結(jié)腫痛?，F(xiàn)在是58頁\一共有157頁\編輯于星期三患者八年前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，程度較劇烈，并漸感到高興不起來，做事沒有興趣，精力不濟(jì)，自訴“因?yàn)轭^痛而無法正常工作”，服用“止痛藥”后癥狀可緩解。后自己使用很多“土方子”均無明顯效果。四年前，患者父親過世后心情變得更差，頭痛發(fā)作趨于頻繁，并感覺自己“從頭到腳都不舒服”，悲觀，想到自己也會活不久了。心身科病史采集

現(xiàn)在是59頁\一共有157頁\編輯于星期三抑郁的多維表相:疼痛是表現(xiàn)之一軀體癥狀情緒癥狀伴隨癥狀A(yù)mericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FourthEdition,2000:352.OhayonMM,etal.ArchGenPsychiatry.2003;60(1):39-47.

焦慮或恐懼哭泣冥思強(qiáng)迫性思維易激惹注意力下降食欲改變精神活動(dòng)能力變化自殺過度擔(dān)心身體健康抑郁自罪感悲傷喪失興趣睡眠改變精力缺乏疼痛現(xiàn)在是60頁\一共有157頁\編輯于星期三綜合醫(yī)院各科抑郁癥患者常見的軀體不適主訴季建林中國綜合醫(yī)院抑郁癥診治現(xiàn)狀神經(jīng)科心血管科消化科中醫(yī)科現(xiàn)在是61頁\一共有157頁\編輯于星期三抑郁心境－缺乏精力－遲滯－缺乏興趣無樂趣－絕望－無助－無價(jià)值－自罪感--激越焦慮緊張不安恐懼強(qiáng)迫責(zé)備他人疼痛厭食便秘惡心胸悶疲乏睡眠障礙動(dòng)力缺乏癥狀

軀體癥狀

焦慮癥狀抑郁的癥狀分布現(xiàn)在是62頁\一共有157頁\編輯于星期三抑郁障礙的臨床特征“三低”癥狀：情緒低落思維遲緩意志行為減退“三自”癥狀：自罪自殺自責(zé)“六無”癥狀：無趣—無興趣無助—失落感無望—悲觀感無用—無能力無力—疲乏感無價(jià)值—低自尊現(xiàn)在是63頁\一共有157頁\編輯于星期三肌肉張力增加，導(dǎo)致局部疼痛、強(qiáng)直的震顫多汗心悸胸部緊縮感和不適呼吸短促口干吞咽困難腹瀉尿頻性欲減退眩暈麻木、麻刺感昏厥

焦慮障礙的軀體化癥狀現(xiàn)在是64頁\一共有157頁\編輯于星期三現(xiàn)在是65頁\一共有157頁\編輯于星期三

焦慮--植物神經(jīng)功能紊亂的軀體化表現(xiàn)頭眼耳口喉心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)手、腕生殖系統(tǒng)足（頭痛、頭重等）（耳鳴等）

（疲勞）（異物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸悶、頭暈、發(fā)冷、體位性低血壓）（惡心、腹脹、腹瀉、胃部不適等）（口渴、味覺異常等）呼吸系統(tǒng)（氣喘、憋悶、氣短等）肌肉。關(guān)節(jié)肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、熱等）（男性）陽痿（女性）月經(jīng)不調(diào)、外陰瘙癢等皮膚多汗、無汗、冷汗、瘙癢等泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急（麻木、發(fā)冷、發(fā)熱、疼痛等）全身癥狀

乏力、倦怠感、頭暈、僵硬、食欲下降、失眠（易驚醒、起不了床）等現(xiàn)在是66頁\一共有157頁\編輯于星期三廣泛性焦慮癥持續(xù)存在的焦慮>3月典型癥狀：運(yùn)動(dòng)性緊張。如肌肉疼痛或緊張，運(yùn)動(dòng)不安或顫抖、疲勞植物神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)。如氣短、胸悶、心悸、頭暈、頭痛、視力模糊、肩背疼痛、頭昏、震顫、出汗、面紅、口干、尿頻等警覺性增高。如易激惹、難于入睡、注意力不集中等內(nèi)外各科疾病病人常見“焦慮綜合征”（不稱作“廣泛性焦慮癥”），要注意識別其多種多樣的軀體焦慮癥狀，處理非常重要?，F(xiàn)在是67頁\一共有157頁\編輯于星期三驚恐障礙（PD）

嚴(yán)重焦慮的反復(fù)發(fā)作，不局限于任何特定情境。以下兩組癥狀有特征性：

1、過度換氣所致頭暈、面手發(fā)麻、非真實(shí)感等；

2、認(rèn)知癥狀：瀕臨死亡感、怕失控、怕發(fā)瘋。現(xiàn)在是68頁\一共有157頁\編輯于星期三驚恐障礙鑒別診斷問題癲癇心臟病發(fā)作嗜鉻細(xì)胞瘤甲亢自發(fā)性低血糖癥現(xiàn)在是69頁\一共有157頁\編輯于星期三驚恐發(fā)作與心臟病的區(qū)別

驚恐發(fā)作心臟病發(fā)作心搏增強(qiáng)，節(jié)律整齊心律失常常見胸痛數(shù)秒，休息也有胸痛持續(xù)較長昏厥罕有嚴(yán)重心律失常時(shí)發(fā)作約5-30分鐘幾秒至幾天不等現(xiàn)在是70頁\一共有157頁\編輯于星期三癥狀鑒別點(diǎn)強(qiáng)烈的莫名恐懼感瀕死感、失控發(fā)瘋感強(qiáng)烈的呼吸困難感透不過氣的窒息感強(qiáng)烈的求救行為嚴(yán)重的自主神經(jīng)癥狀明顯的運(yùn)動(dòng)性不安多無誘因的“幽靈”一般的擔(dān)心害怕?lián)模珶o瀕死感一般的呼吸困難感有氣急感，無窒息感一般的求救行為輕度的自主神經(jīng)癥狀努力控制不安動(dòng)作多有誘因現(xiàn)在是71頁\一共有157頁\編輯于星期三心身障礙(PSD)

生物-心理-社會-心身交互發(fā)病模型心理-病生過程

軀體感知增加

認(rèn)知：軀體感知被釋義為病癥狀

PSD慢性癥狀—患病、失能、逛醫(yī)維持因素：健康焦慮憂煩疑恐別人反應(yīng)，醫(yī)源性因素情緒波動(dòng)：憂煩疑恐健康焦慮個(gè)人、家庭態(tài)度和他人關(guān)于疾病的知識和體驗(yàn)素因：個(gè)性

遺傳發(fā)育感染中毒性別年齡家庭及文化因素等誘因：精神應(yīng)激、不良生活方式、醫(yī)源性因素等現(xiàn)在是72頁\一共有157頁\編輯于星期三PSD發(fā)病機(jī)制模式遺傳性格＋社會心理因素情緒中樞(邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、海馬回)抑郁、焦慮、強(qiáng)迫、恐懼下丘腦(神經(jīng)體液中樞)垂體(神經(jīng)內(nèi)分泌中樞)神經(jīng)體液失衡神經(jīng)內(nèi)分泌多系統(tǒng)軀體癥狀植物神經(jīng)功能紊亂五羥色胺去甲腎上腺素多巴胺現(xiàn)在是73頁\一共有157頁\編輯于星期三診斷困惑發(fā)病率高

診斷率低不認(rèn)識怕診斷診斷什么?

1.生物醫(yī)學(xué):

CHD胃炎胃腸動(dòng)力障礙……

2.灰色:

“胃腸功能紊亂”

“心臟神經(jīng)官能癥”植物神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)衰弱ＭＵＳ(MedicallyUnexplainedSymptoms)

3.精神醫(yī)學(xué):

抑郁癥、神經(jīng)癥、癔癥….4.心身醫(yī)學(xué):

心理社會壓力下的軀體化障礙，轉(zhuǎn)換障礙心身障礙

現(xiàn)在是74頁\一共有157頁\編輯于星期三綜合醫(yī)院精神障礙臨床篩查思路瘋-精神病性障礙：幻覺、妄想、譫妄煩-焦慮障礙:神經(jīng)癥軀體形式障礙憂-抑郁障礙:心因體因內(nèi)因雙相惡劣心境呆-癡呆（慢性腦綜合征）、假性癡呆怪-人格障礙性心理障礙心理生理障礙現(xiàn)在是75頁\一共有157頁\編輯于星期三PSD的診斷原則堅(jiān)持排除器質(zhì)性疾病的等級診斷原則避免不必要的檢查，尤其是侵入性的檢查，以免加重患者的疑病觀念、增加醫(yī)療費(fèi)用和造成不必要的醫(yī)源性傷害如器質(zhì)性疾病不能完全解釋軀體不適癥狀，應(yīng)考慮同時(shí)診斷器質(zhì)性和功能性軀體疾病是否合并焦慮、抑郁、酒或物質(zhì)依賴、人格等精神障礙現(xiàn)在是76頁\一共有157頁\編輯于星期三PSD診療六步驟1）排除可能存在的內(nèi)科疾病診斷2）排除精神病，抑郁癥、共病3）與病人建立關(guān)系、整合治療聯(lián)盟4）制定功能恢復(fù)的治療目標(biāo)5）共情、心身咨詢解釋、提供有限的保證6）堅(jiān)持定期復(fù)診、對沒有回應(yīng)上述五個(gè)步驟的病人給予認(rèn)知行為治療現(xiàn)在是77頁\一共有157頁\編輯于星期三心身障礙基本特征

心理社會因素是PSD重要致病因素和病理?xiàng)l件

性格缺陷等易患生物素質(zhì)是內(nèi)在條件和基礎(chǔ)

變形的內(nèi)心沖突，欲擺不能，心身交互惡性循環(huán)以情緒障礙為中心的多種臨床表現(xiàn)明確的心理病理基礎(chǔ)和心理生理機(jī)制

表現(xiàn)多樣、慢性反復(fù)、經(jīng)常變化的軀體不適主訴現(xiàn)在是78頁\一共有157頁\編輯于星期三心身障礙患者的性格特征內(nèi)向敏感好強(qiáng)好勝追求完美急躁或壓力感重自我中心強(qiáng)情緒易波動(dòng)暗示性重膽小，易緊張依賴性強(qiáng)心理可塑性差現(xiàn)在是79頁\一共有157頁\編輯于星期三PSD病前社會心理因素刺激一、醫(yī)源性或非醫(yī)源性的不良暗示而產(chǎn)生對疾病的恐懼。二、親朋好友、熟人死于心臟疾病。三、重大生活事件打擊。四、人際關(guān)系緊張。五、工作、學(xué)習(xí)、生活中的巨大壓力。六、來自經(jīng)濟(jì)方面的壓力。七、社會適應(yīng)不良。八、情感方面的挫折?，F(xiàn)在是80頁\一共有157頁\編輯于星期三臨床特征-軀體反應(yīng)軀體化癥狀器官－焦慮抑郁恐懼相關(guān)性軀體反應(yīng)器官軀體癥狀器官外軀體癥狀睡眠問題其他系統(tǒng)現(xiàn)在是81頁\一共有157頁\編輯于星期三臨床特征－認(rèn)知與心理特征

疾病信念

對疾病及其發(fā)展的過度關(guān)注對各種身體變化和生理現(xiàn)象過分警覺和錯(cuò)誤解讀

夸大、錯(cuò)誤推論、一般化(Generalization)災(zāi)難化希望但又難于接受醫(yī)生的保證對疾病有自己的觀點(diǎn)或推理,無依據(jù)但并不荒謬恐懼、害怕害怕已經(jīng)患某病害怕將來會患某病

現(xiàn)在是82頁\一共有157頁\編輯于星期三臨床特征－行為反應(yīng)特征

behavioralresponses

反復(fù)自我檢查身體（某一關(guān)心部位）反復(fù)求醫(yī)－購物性就醫(yī)(逛醫(yī))“Doctorshopping”反復(fù)要求醫(yī)學(xué)檢查或化驗(yàn)喜歡查找醫(yī)學(xué)知識和信息,對號入座，模擬患病回避或逃避相關(guān)刺激現(xiàn)在是83頁\一共有157頁\編輯于星期三除詢問神經(jīng)系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)外，可通過通過對焦慮/抑郁癥狀的篩查提問和觀察患者的言談舉止、面部表情等初查手段來識別是否存在焦慮/抑郁癥狀。篩查與識別睡眠食欲和體重心境快感乏力激越和遲滯注意自卑和自責(zé)輕生觀念抑郁篩查先圍繞軀體或生理癥狀如：是否有心慌、氣急、多汗、尿頻、入睡困難等焦慮篩查然后詢問心理或精神癥狀如：心神不寧煩躁不安莫名緊張擔(dān)心

應(yīng)用量表對患者焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度進(jìn)行評定中華內(nèi)科雜志2008年1月第47卷第1期現(xiàn)在是84頁\一共有157頁\編輯于星期三KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090軀體癥狀的個(gè)數(shù)*抑郁患病率(%)其他精神障礙情緒障礙（焦慮/抑郁）0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)9(n=139)抑郁焦慮患者特點(diǎn)：軀體癥狀多*常見軀體癥狀:頭痛頭暈疲乏失眠背痛四肢或關(guān)節(jié)痛月經(jīng)紊亂消化道不適腹痛胸痛性功能障礙多個(gè)軀體癥狀可能預(yù)示抑郁癥現(xiàn)在是85頁\一共有157頁\編輯于星期三抑郁癥狀群三大主要癥狀:三低、三無、三自

---情緒低落

---思維遲緩

---運(yùn)動(dòng)抑制

軀體癥狀：容易誤診

---涉及多個(gè)系統(tǒng)、器官

---往往是就診主訴的主要內(nèi)容最危險(xiǎn)癥狀：自殺

---實(shí)施自殺的成功率較高，自殺率比一般人群高33.4倍?，F(xiàn)在是86頁\一共有157頁\編輯于星期三抑郁與神經(jīng)衰弱的鑒別

由于兩者都可申訴失眠、疲乏、記憶不好等癥狀，容易混淆。鑒別要點(diǎn)：抑郁時(shí)情感低落，神衰時(shí)常有煩惱抑郁時(shí)自我評價(jià)降低，神衰時(shí)怨天尤人抑郁時(shí)可有晨重夜輕，神衰時(shí)無此現(xiàn)象抑郁時(shí)常有消極想死意念，神衰時(shí)沒有現(xiàn)在是87頁\一共有157頁\編輯于星期三90秒-4問題詢問篩查法敏感性為96%，特異性為57-67%Q1:過去幾周（或幾月）你是否感到無精打采、傷感，或?qū)ι畹臉啡ぽ^少了？回答“是”為陽性Q2:除了不開心之外，是否比平時(shí)更悲觀或想哭？回答“是”為陽性Q3:你經(jīng)常有早醒嗎（事實(shí)上你并不需要那么早醒來）？回答每月超過1次以上為陽性Q4:你近來是否經(jīng)常想到活著沒意思？回答“經(jīng)常”或“是”為陽性現(xiàn)在是88頁\一共有157頁\編輯于星期三Rickel,etal.JAOA,Vol109,No4,April2009,216-219幫助篩查抑郁/焦慮核心癥狀的提問

建議幫助快速識別抑郁障礙的五個(gè)提問：

(1)是否常被情緒低落或無望而困擾

(2)興趣是否有改變

(3)是否對要做的事情感到非常擔(dān)憂

(4)是否經(jīng)常失眠或早醒或睡得過多

(5)是否常感到緊張、不能松弛對于神經(jīng)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在的情緒異常具有相當(dāng)?shù)囊饬x，可以用量表來進(jìn)行進(jìn)一步區(qū)分：5個(gè)問題中有0-1個(gè)答“是”——無需處理5個(gè)問題中有2個(gè)以上答“是”——建議進(jìn)一步使用量表對其焦慮或抑郁癥狀進(jìn)行篩選現(xiàn)在是89頁\一共有157頁\編輯于星期三抑郁焦慮障礙：常見類型鑒別項(xiàng)目軀體化障礙疑病癥核心表現(xiàn)軀體不適疑病心理癥狀特點(diǎn)多樣多變單一固定關(guān)注重點(diǎn)治療：癥狀如何消除診斷：何種疾病行為特點(diǎn)求查求治求查拒治依從性過度依從不依從現(xiàn)在是90頁\一共有157頁\編輯于星期三

①自己寫一張病情介紹唯恐掛一漏萬。②病史長,全身上下都是主訴：“八年了我的病很復(fù)雜”

（病史越長重大器質(zhì)性病變可能越?。?/p>

③“過度”檢查及治療：攜帶各種大量檢查單據(jù)（檢查越多越?jīng)]意義，治療越多越不準(zhǔn)確）

④奇怪的主訴：過分關(guān)注自己的身體變化，大便、心跳、腹部塊、眼裂不對稱、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛門不適、咽部不適。⑤候診不耐煩，頻頻叩門。讓人心煩時(shí)(提示焦慮)。

⑥全身各處不定位的疼痛，又難以用某種疾病解釋，鎮(zhèn)痛劑無效。⑦明顯的失眠（早醒）情緒不穩(wěn)（煩躁、焦慮或想哭，壓抑、乏力--最重要最易被臨床各科忽視。⑧心理壓力、內(nèi)心矛盾、生活事件。⑨有些患者易狀告醫(yī)護(hù)人員。

有以上線索時(shí)應(yīng)注意PSD的存在。診斷線索（僅供參考）現(xiàn)在是91頁\一共有157頁\編輯于星期三醫(yī)院抑郁/焦慮量表(HAD)自評量表，主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院病人中焦慮和抑郁情緒的篩查廣泛用于心身疾病研究，信度和效度較好焦慮和抑郁的篩查量表，不宜作為流行病學(xué)調(diào)查或臨床研究中的診斷工具診斷學(xué)理論與實(shí)踐2005年第4卷第4期現(xiàn)在是92頁\一共有157頁\編輯于星期三醫(yī)院抑郁/焦慮量表(HAD)HAD共14個(gè)條目組成，分值為

0-7分屬無癥狀

8-10分屬癥狀可疑

11-21分屬肯定存在癥狀9分作為HAD的篩選臨界值中華神經(jīng)科雜志2005年11月第38卷第11期現(xiàn)在是93頁\一共有157頁\編輯于星期三臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)

適應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式、精神衛(wèi)生法的新要求系統(tǒng)的?？浦R并能及時(shí)更新開展相應(yīng)精神心理培訓(xùn)知識技能掌握溝通交流技巧、建立融洽的醫(yī)患關(guān)系早期篩查識別、有效處理引導(dǎo)患者治療現(xiàn)在是94頁\一共有157頁\編輯于星期三綜合醫(yī)院對精神疾病的診治權(quán)限非精神科醫(yī)生能否診治精神障礙？如果能，有無疾病種類的限制？非精神科醫(yī)生在處理精神障礙時(shí)應(yīng)注意哪些問題以避免法律糾紛？《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的解讀現(xiàn)在是95頁\一共有157頁\編輯于星期三綜合醫(yī)院醫(yī)師處理精神障礙的原則癥狀學(xué)診斷原則：臨床上常見的精神障礙多病因不明，也難以依靠病理學(xué)改變進(jìn)行診斷，因此癥狀學(xué)診斷是最基本的診斷形式，是非精神科醫(yī)師值得依靠的診斷方式。對癥治療原則：精神障礙的治療絕大多數(shù)是對癥處理。對癥處理的基礎(chǔ)是癥狀學(xué)診斷?，F(xiàn)在是96頁\一共有157頁\編輯于星期三非精神科醫(yī)師能夠處理的精神障礙的范疇綜合醫(yī)院的醫(yī)師能夠處理的精神障礙，從法律規(guī)定和專業(yè)能力2個(gè)方面綜合考慮，范疇如下：各類焦慮癥和不伴有幻覺或妄想的輕、中度抑郁；PSD,軀體形式障礙，癔癥；生理-心理障礙，神經(jīng)性厭食癥、性功能障礙、失眠；各種軀體疾病原因引起的譫妄狀態(tài)；腦器質(zhì)性精神障礙，如阿爾茨海默病、血管癡呆；后2類建議各?？漆t(yī)師和精神專科醫(yī)師共同處理，即精神科醫(yī)師確診，綜合醫(yī)院醫(yī)師治療?，F(xiàn)在是97頁\一共有157頁\編輯于星期三臨床心身科聯(lián)絡(luò)會診指南

PSD各科醫(yī)生都能處理。原因不明的軀體癥狀符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)應(yīng)精神心理科聯(lián)絡(luò)會診或轉(zhuǎn)診（滿足越多，越應(yīng)進(jìn)行）：

1.癥狀很多且涉及幾個(gè)不同的器官系統(tǒng)。

2.與精神障礙如重癥抑郁或驚恐障礙共病。

3.癥狀與創(chuàng)傷性事件關(guān)系緊密。

4.癥狀引發(fā)心理學(xué)的滿足（繼發(fā)性獲益）

5.癥狀提示與其人格有關(guān)。

6.癥狀持久化，出現(xiàn)其他癥狀或癥狀群，并且有過度使用醫(yī)療服務(wù)和對服務(wù)的不滿?，F(xiàn)在是98頁\一共有157頁\編輯于星期三PSD常用治療模式

心理治療

精神分析認(rèn)知療法

CBT

社會家庭治療

康復(fù)治療系統(tǒng)性家庭治療環(huán)境治療等

綜合治療

軀體治療

藥物治療等

PSD的治療二級預(yù)防

現(xiàn)在是99頁\一共有157頁\編輯于星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)？等級診斷制、排除器質(zhì)性病.明確診斷，早診斷，早治療確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療：確定是否需要繼續(xù)工作：建立良好的醫(yī)患關(guān)系：選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?整合多種診療方法靈活運(yùn)用注重心理咨詢治療的運(yùn)用支持性心理治療壓力調(diào)節(jié)與管理認(rèn)知行為治療CBTRET心理動(dòng)力學(xué)治療森田療法-東方心理動(dòng)力療法避免沖突－學(xué)會放棄抗焦慮／抑郁藥物的規(guī)范應(yīng)用且藥量要足，療程要充分隨時(shí)監(jiān)測治療效果注意預(yù)防自殺的發(fā)生PSD診療原則現(xiàn)在是100頁\一共有157頁\編輯于星期三如何識別與交談要點(diǎn)一要點(diǎn)二要點(diǎn)三良好、信任、合作醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要察言觀色關(guān)鍵問題詢問要點(diǎn)四要點(diǎn)五按照診斷標(biāo)準(zhǔn)問卷或量表使用現(xiàn)在是101頁\一共有157頁\編輯于星期三建立積極的治療同盟：醫(yī)患關(guān)系情感質(zhì)量－溫和－積極關(guān)注－不緊張－非言語表達(dá)溝通方式－詢問而非告知－傾聽患者參與－回答患者關(guān)心的問題、適度解釋－允許討論合作－多方面了解和設(shè)定目標(biāo)心理治療質(zhì)量－神入（共情）－尊重時(shí)間－不要太匆忙治療同盟的建立基本要點(diǎn)現(xiàn)在是102頁\一共有157頁\編輯于星期三理解患者的疾病模式/認(rèn)知心理治療－這是什么？（識別）－為什么會發(fā)生？（原因）－會持續(xù)多長時(shí)間，會康復(fù)嗎？（病程）Whatisit?(identity)

Whyhasithappened?(cause)Howlongwillitlast,willitrecure?(timeline)－會有什么效果？（后果）－我能克服嗎？（治愈/控制）Whateffectswillithave?(consequence)WhatcanIdotomakeitgoaway?(cure/control)現(xiàn)在是103頁\一共有157頁\編輯于星期三溝通技巧CLEAR要點(diǎn)

Clarify

表述清晰，通俗易懂Listen

認(rèn)真傾聽，心身貫注Encourage

鼓勵(lì)贊揚(yáng)，滿足自信Agree

尋求一致，避免異處Reflect

及時(shí)反饋，互動(dòng)理解牢記“CLEAR”原則，在與PSD病人交流過程中，你會感到VERY“CLEAR”?，F(xiàn)在是104頁\一共有157頁\編輯于星期三應(yīng)激應(yīng)對指導(dǎo)模式干預(yù)法“問題解決”

應(yīng)對法消除應(yīng)激源

“回避”應(yīng)對法遠(yuǎn)離應(yīng)激源“再評價(jià)”應(yīng)對法改變認(rèn)知評價(jià)、減輕S反應(yīng)“求助”應(yīng)對法尋求、提供SS

“轉(zhuǎn)移”應(yīng)對法分散注意、打斷心身交互“松馳”應(yīng)對法放松反饋訓(xùn)練、降低交感張力

“藥物”應(yīng)對

干預(yù)法抗焦慮、鎮(zhèn)靜劑現(xiàn)在是105頁\一共有157頁\編輯于星期三軀體形式障礙認(rèn)知行為治療原則

1.目標(biāo)是幫助病人認(rèn)識問題的性質(zhì)。注意：病人多相信自己問題是軀體性的，常常拒絕探討心理問題，因此，認(rèn)識問題性質(zhì)以評估、詢問方式進(jìn)行的。

2.醫(yī)生應(yīng)認(rèn)同患者確有癥狀存在，表達(dá)醫(yī)生對患者的關(guān)心，力求設(shè)身處地地理解其痛苦感受。

3.同病人討論：

對健康的焦慮如何維持著身體癥狀。

維持癥狀的因素有：

①生理激活增強(qiáng)。

②對身體感知方面注意聚焦。

③反復(fù)檢查、尋求保證、避開危險(xiǎn)的信念。

4.治療會談決不可變成爭論。

現(xiàn)在是106頁\一共有157頁\編輯于星期三森田治療原則順其自然：接受現(xiàn)實(shí)，接受痛苦。為所當(dāng)為：該咋做，就咋做。目的本位，行動(dòng)本位：與其想，不如做?？朔员?，保持自信：自信產(chǎn)于努力中！現(xiàn)在是107頁\一共有157頁\編輯于星期三療法特點(diǎn)不問過去、注重現(xiàn)在現(xiàn)實(shí)原則不問癥狀、重視行動(dòng)行動(dòng)改變性格、行為正常了，心理也正常生活中指導(dǎo)、生活中改變體驗(yàn)療法、“生活療法”、發(fā)現(xiàn)生活陶冶情操，揚(yáng)長避短社會生活磨練，發(fā)揮神經(jīng)癥性格的優(yōu)點(diǎn)，抑制其缺點(diǎn)現(xiàn)在是108頁\一共有157頁\編輯于星期三藥物治療減輕/消除癥狀、體征使復(fù)燃/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)減少到最低程度恢復(fù)社會功能PSD藥物治療目標(biāo)現(xiàn)在是109頁\一共有157頁\編輯于星期三KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(Suppl5):28-34.臨床治愈是抑郁癥的治療目標(biāo)抑郁癥狀的嚴(yán)重程度抑郁癥癥狀(HAM-D20)抑郁情緒喪失日常活動(dòng)興趣易怒食欲改變睡眠障礙性欲低胃腸不適頭疼腹痛關(guān)節(jié)痛

臨床治愈癥狀最少或無癥狀(HAM-D7)

康復(fù)癥狀最少或無癥狀至少6個(gè)月癥狀加劇癥狀加劇復(fù)發(fā)復(fù)燃有效但仍有殘余癥狀達(dá)到臨床治愈的病人復(fù)燃的可能降低現(xiàn)在是110頁\一共有157頁\編輯于星期三排查軀體疾病心理治療藥物治療抗焦慮藥：苯二氮卓類、丁螺環(huán)酮等抗抑郁劑：如SSRIs等

β-受體阻滯劑：心得安等其他：中醫(yī)中藥等心身障礙：治療原則黛力新的主要適應(yīng)癥：焦慮抑郁障礙現(xiàn)在是111頁\一共有157頁\編輯于星期三藥物治療：苯二氮卓類１、常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮等２、優(yōu)點(diǎn)：對焦慮癥狀療效確實(shí)，起效快主要用于GAD、PD的治療３、缺點(diǎn)：對合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語、操作等過度鎮(zhèn)靜作用交通意外：最初兩周內(nèi)較抗抑郁劑高5-7倍肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）促醉作用：功能性軀體癥狀患者易合并酒精依賴長期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等現(xiàn)在是112頁\一共有157頁\編輯于星期三藥物治療：丁螺環(huán)酮1986年作為抗焦慮藥物而問世屬5-HT1A部分激動(dòng)劑，主要用于治療GAD作用：治療GAD；減輕焦慮癥狀；抗抑郁（SSRIs/TCAs）增效作用特點(diǎn)（五無）：無鎮(zhèn)靜作用，無認(rèn)知功能損害無性功能障礙副作用，無濫用風(fēng)險(xiǎn)與酒精無相互作用現(xiàn)在是113頁\一共有157頁\編輯于星期三藥物治療：β-阻滯劑常用藥物：心得安、心得靜、倍他洛克等優(yōu)點(diǎn)：對植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有效缺點(diǎn)：誘發(fā)支氣管哮喘誘發(fā)心功能衰竭加重房室傳導(dǎo)阻滯需要監(jiān)測心率血壓藥物相互作用復(fù)雜應(yīng)用：控制焦慮癥狀的輔助藥物現(xiàn)在是114頁\一共有157頁\編輯于星期三氟西汀帕羅西汀舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭曲唑酮文拉法新米氮平丁胺苯丙酮混合制劑黛力新MAOI

TCA

抗驚厥藥度洛西汀主要的抗抑郁藥物SSRI選擇性5-HT再攝取阻滯劑SARI5羥色胺2受體拮抗劑/再攝取抑制劑SNRI5羥色胺與去甲腎上腺素?cái)z取抑制劑NASSA去甲腎上腺素能和特異性5羥色胺受體拮抗抗NDRI/NARI

多巴胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑Others其他現(xiàn)在是115頁\一共有157頁\編輯于星期三黛力新艾司西肽普蘭曲唑酮腺苷蛋氨酸

氯丙咪嗪氟西汀氟伏沙明路優(yōu)泰奧匹哌醇帕羅西汀瑞波西汀曲米帕明色氨酸丙戊酸半鈉安非他酮緩釋阿戈美拉汀阿莫沙平阿立哌唑西肽普蘭地昔帕明度洛西汀雙羥萘酸丙咪嗪鋰鹽美利曲辛嗎氯貝胺奧氮平/氟西汀司來吉蘭噻萘普丁曲唑酮緩釋劑安非他酮緩釋劑

安非他酮喹硫平緩釋我們在臨床工作中如何最好的定義各種不同的治療方案?馬普替林米安色林米那普侖丁氨苯丙酮阿米替林琥珀酸去甲文拉法辛二苯西平度硫平多塞平鹽酸丙米嗪洛非帕明米氮平奈法唑酮

去甲替林舍曲林文拉法辛維洛沙秦維拉佐酮現(xiàn)在是116頁\一共有157頁\編輯于星期三

臨床醫(yī)生選用抗抑郁藥原則？“STEPS”＋E

S：Safety， 安全性

T：Tolerance， 耐受性

E：Efficacy， 療效

P：Price， 價(jià)格

S：Simplicity， 簡便

E:Experience, 經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)在是117頁\一共有157頁\編輯于星期三

抑郁的神經(jīng)化學(xué)病變涉及NE,5-HT,DA三種單胺遞質(zhì)。

抑郁發(fā)生時(shí)，每一種遞質(zhì)涉及的其他功能也可能出現(xiàn)紊亂。焦慮激惹心境情感認(rèn)知食欲性欲攻擊動(dòng)機(jī)沖動(dòng)能量興趣驅(qū)動(dòng)力5-HTNEDA多種生理功能紊亂抑郁源于三種神經(jīng)遞質(zhì)共同作用，導(dǎo)致心理生理功能紊亂現(xiàn)在是118頁\一共有157頁\編輯于星期三5-HT功能不足的癥狀表現(xiàn)※

抑郁情緒※焦慮※驚恐發(fā)作※恐怖癥※強(qiáng)迫癥※對食物的渴求或貪食癥SRI現(xiàn)在是119頁\一共有157頁\編輯于星期三NE功能不足的癥狀表現(xiàn)●

難以將注意力集中在目標(biāo)行為上●工作記憶障礙●信息加工過程緩慢●抑郁的情感●注意障礙●精神運(yùn)動(dòng)遲滯●疲乏NRI現(xiàn)在是120頁\一共有157頁\編輯于星期三

運(yùn)動(dòng)遲滯動(dòng)機(jī)不足驅(qū)動(dòng)力不足情感低落無愉快感認(rèn)知損害DA功能不足的癥狀表現(xiàn)DRI現(xiàn)在是121頁\一共有157頁\編輯于星期三多種抗抑郁機(jī)理優(yōu)于一種機(jī)理的可能抑郁、焦慮等情緒障礙與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)(5HT,NE,DA)系統(tǒng)的功能失調(diào)有關(guān)。現(xiàn)在是122頁\一共有157頁\編輯于星期三多重作用機(jī)制抗抑郁劑優(yōu)于單一機(jī)制

抗抑郁焦慮起效可能更迅速可能對難治性抑郁有益可能對抑郁伴軀體癥狀有益可能抑郁性慢性疼痛有益現(xiàn)在是123頁\一共有157頁\編輯于星期三5HT/NE參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺管理 中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理著疼痛 信息并通過下行痛覺通路 控制疼痛反應(yīng)

5-HT和NE是下行抑制通路 的主要調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)，是 人體內(nèi)源性止痛系統(tǒng)的一 部分現(xiàn)在是124頁\一共有157頁\編輯于星期三黛力新與作用機(jī)制抗抑郁藥的比較

副作用少起效快治療譜廣

單一作用機(jī)制（SSRIs）多種作用機(jī)制（TCAs）理想抗抑郁藥黛力新現(xiàn)在是125頁\一共有157頁\編輯于星期三黛力新：抗焦慮、抗抑郁的同時(shí)，有振奮作用，改善軀體化癥狀.綜合醫(yī)院抑郁、焦慮和MAD治療選藥.疲乏與衰弱，慢性疼痛,抑郁伴軀體癥狀SNRI類：萬拉法辛(venlafaxine)25mg/Tab

怡諾思（75mg/Tab)為緩釋劑，博樂興(25mg/Tab)為普通片劑，具有良好的抗抑郁和抗焦慮作用。用量75mg/d225mg/d。NaSSA:米氮平(瑞美?。┣蛲?trazodone)(美舒郁，美抒玉)50mg/Tab用于治療抑郁癥可改善男性性功能。度樂西汀duloxetine相對平衡的NE和5-HT再攝取抑制劑，來士普Lexapro

多重作用機(jī)制抗抑郁劑、焦慮與鎮(zhèn)痛作用是其主要性能小劑量非典型抗精神病藥物：再普樂、思瑞康

綜合醫(yī)院心理障礙抑郁和焦慮伴軀體化癥狀兼治藥物現(xiàn)在是126頁\一共有157頁\編輯于星期三TargetSymptom–靶癥狀、靶病人選藥法PSD.MAD

心身障礙Grieved30%Patientscharacterizedwithdepressiveemotionalsymptomsincludinglowmood,lackofinterest,lackofenergy;someareverypessimistic,evenwithsuicidetendency.Anxious20%NeurosisPatientscharacterizedwithanxiousemotionalsymptoms,mostlyhighlystrained,irritable,restless,badtemper,talkative,andsuspicious,etc.Crazy5%Patientsnotonlysufferemotionalsymptomslikelowmood,lackofenergy,suicidetend,theyalsoshowsomepsychoticsymptomslikehallucination,delusion,paranoia.Sick16%PSDPatientshavemoderatetosevereorganicdiseaseinCV,GI,andNeurosystem,whichinducesomeemotionalsymptomslikeanxiety,hopelessness,lackofenergy.Uncomfortable29%Patientshavephysicaldiscomfortsincludingvertigo,headache,chestdistress,cardiopalmus,belching,abdominaldistension,butwithnoorganicdiseasedetectedafterexam.Prozac’spatient黛力新Lexapro’spatientDeanxitDeanxit

Cymbalta’spatient黛力新

Seroxat’spatientSSRI+Zyprexa’spatient現(xiàn)在是127頁\一共有157頁\編輯于星期三入編《中國抑郁障礙防治指南》該《指南》由國家衛(wèi)生部、中國疾病預(yù)防控制中心、中華醫(yī)學(xué)會和北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所牽頭于2003年編寫而成。黛力新作為抗焦慮、抗抑郁的常規(guī)藥物被編入該《指南》?，F(xiàn)在是128頁\一共有157頁\編輯于星期三抗焦慮抗抑郁藥物比較三環(huán)類藥物5-羥色胺再攝取抑制劑苯二氮卓類SNRI類黛力新抗焦慮作用少有無有有有抗抑郁作用振奮作用有無有無無無有無有有起效時(shí)間14-21日7-14日1.2日7-14日1-5日超量危險(xiǎn)性大小大小小副作用抗膽堿能副作用及心臟毒性作用輕微，偶見胃腸道副作用鎮(zhèn)靜嗜睡輕微，但有高血壓、性功能障礙等極少且輕微，繼續(xù)治療可消失耐藥性無無有無無成癮性價(jià)格/日無無10-14元有無無5-7元現(xiàn)在是129頁\一共有157頁\編輯于星期三黛力新對神經(jīng)遞質(zhì)的作用黛力新氟哌噻噸 DA

起效美利曲新 5HTNE

相互抵消副反應(yīng)，協(xié)同作用抗抑郁、焦慮，激活作用與鎮(zhèn)痛作用是其主要性能。

現(xiàn)在是130頁\一共有157頁\編輯于星期三突觸后膜D1受體黛力新藥理作用氟哌噻噸大劑量小劑量作用部位作用部位突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）作用結(jié)果作用結(jié)果降低DA能活性促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲辛抑制突觸前膜對NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁作用部位作用結(jié)果現(xiàn)在是131頁\一共有157頁\編輯于星期三黛力新同時(shí)提高突觸間隙DA、NE及5-HT的含量，抗焦慮抑郁氟哌噻噸和美利曲辛的合劑比各自單用時(shí)有更強(qiáng)的NE再攝取抑制作用氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用治療作用相互協(xié)同

副作用相互拮抗黛力新獨(dú)特的藥理作用現(xiàn)在是132頁\一共有157頁\編輯于星期三【黛力新適應(yīng)癥】

1、焦慮、抑郁性神經(jīng)癥

2、植物神經(jīng)功能紊亂

3、多種輕中度抑郁狀態(tài)

4、多種軀體化和慢性疼痛軀體化MAD“同根”與5-HT.NE和DA的水平低下有關(guān)

“黛力新”現(xiàn)在是133頁\一共有157頁\編輯于星期三

世界著名的ISIS公司調(diào)研報(bào)告顯示：起效快、療效好、復(fù)發(fā)率低、可同時(shí)減輕焦慮、順應(yīng)性高、可改善睡眠是醫(yī)生選擇抗抑郁藥的前六位的關(guān)鍵特征。起效快：3-5天配方獨(dú)特：同時(shí)提高5-HT、NE、DA，治療譜更廣安全性高：無耐藥、成癮、嗜睡等副作用，抗焦慮、抗抑郁的同時(shí)，有振奮作用服用方便，價(jià)格合理黛力新的特點(diǎn)現(xiàn)在是134頁\一共有157頁\編輯于星期三135輕、中度抑郁和焦慮。神經(jīng)衰弱，心因性抑郁，抑郁性神經(jīng)官能癥，隱匿性抑郁，心身疾病伴焦慮和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。黛力新適應(yīng)癥現(xiàn)在是135頁\一共有157頁\編輯于星期三抗抑郁全程藥物治療策略急性期快慢組合用藥維持治療期減量停藥全程治療鞏固期單一用藥現(xiàn)在是136頁\一共有157頁\編輯于星期三抑郁發(fā)作藥物治療四原則系統(tǒng)和有效的診斷

注意共病問題施行以評估為基礎(chǔ)的治療不斷調(diào)整藥物種類和用量（足量）治療的目的是臨床治愈使患者重獲充分的功能考慮治療的時(shí)間（治療期）

預(yù)防復(fù)發(fā)（足療程）現(xiàn)在是137頁\一共有157頁\編輯于星期三PSD、MAD治療各階段的目的急性期：完全緩解2---8周鞏固期：預(yù)防復(fù)燃4---6月維持期：預(yù)防復(fù)發(fā)6個(gè)月-1年-3-5年-長期治療期（療程）策略（全病程治療）現(xiàn)在是138頁\一共有157頁\編輯于星期三抗抑郁藥物治療策略急性期鞏固治療期維持治療期控制癥狀,盡量達(dá)到臨床痊愈建議:足療程、足量多數(shù)藥物治療一般在2~4周開始起效（黛力新最快3-5天起效）,治療6~8周無效,改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效

從癥狀完全緩解起，一般持續(xù)不低于4~6個(gè)月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大劑量應(yīng)為獲效的治療量首次發(fā)作，癥狀輕可不維持治療，多認(rèn)為應(yīng)維持3~6個(gè)月五年內(nèi)2次發(fā)作，至少應(yīng)維持2~3年，一般3~5年，3次以上發(fā)作，一般認(rèn)為應(yīng)長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測現(xiàn)在是139頁\一共有157頁\編輯于星期三

Case-3

八年一顆破碎的心

一般表現(xiàn)患者李某，女性，53歲，病程8年，主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶痛、心慌、恐懼、頻死感8年,早醒，煩躁，情緒低，伴有軀體不適，主要是胸部不適，心前區(qū)痛脹不舒服，高血壓５年。疑病，反復(fù)擔(dān)心臟病猝死，為此在很多大醫(yī)院心內(nèi)科就診，行各種檢查，花費(fèi)達(dá)8萬元檢查結(jié)果：X線:肺紋理多ECG:早搏、一次ST段下移T波低平，冠脈造影正常，其他檢查無異常發(fā)現(xiàn)。擬診心肌缺血？隱性冠心病？心肌炎后遺癥？長期休假，各地求治未果。治療史：長年服丹參片，保心丸，硝心痛、發(fā)作時(shí)服用救心丸。有時(shí)緩解，沒有明顯改善，仍反復(fù)發(fā)作，患者因此內(nèi)心非常痛苦，不敢獨(dú)自在家外出，常有消極念頭。病前同室猝死，父因MI死亡。近五年已經(jīng)不敢外出旅游．怕單獨(dú)一人在家。２００６年春節(jié)急會診雙心聯(lián)絡(luò)會診治療．現(xiàn)在是140頁\一共有157頁\編輯于星期三心身檢查意識清晰，接觸合作，對答切題。多主訴病情，恐懼、緊張不安、自我感覺差，評價(jià)低，稱自己沒記憶力了，認(rèn)為自己什么事也不能做了；內(nèi)感性不適，心前區(qū)脹痛不適、波動(dòng)不定位，具體也說不清楚；自責(zé)感明顯，認(rèn)為自己治不好，無望、無助、無用感，拖累了家人只有死路一條；情緒悲觀，煩躁不安，易激惹，有明顯的消極念頭，定向力全，自知力全?，F(xiàn)在是141頁\一共有157頁\編輯于星期三鑒別診斷心電圖ST和T波改變：除心肌缺血和損傷外可以引起ST－T波改變的因素很多，如急性或陳舊性心梗、心包炎、冠狀動(dòng)脈痙攣、電解質(zhì)紊亂或藥物因素等。凡是可以引起心室除極向量改變的因素都可以產(chǎn)生復(fù)極向量的異常：如束枝傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合