急性胰腺炎規(guī)范治療及進(jìn)展

急性胰腺炎規(guī)范治療及進(jìn)展第1頁(yè)/共35頁(yè)胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用引起臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀胰腺有水腫、充血，或出血、壞死化驗(yàn)血和尿中淀粉酶含量升高可分為急性及慢性二種胰腺炎（pancreatitis）定義第2頁(yè)/共35頁(yè)發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，病死率仍較高大多數(shù)病程呈自限性，20％-30％患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率為5％-10％。重型胰腺炎死亡率為20％，有并發(fā)癥者可高達(dá)50％中華內(nèi)科雜志.2004年3月第43卷第3期,236第3頁(yè)/共35頁(yè)輕型水腫型重型SAP：APACHEⅡ評(píng)分≥8;BalthazarCT分≥C級(jí)Ⅰ級(jí)——無(wú)MODS表現(xiàn)者Ⅱ級(jí)——1個(gè)以上臟器功能障礙暴發(fā)型FAP：起病72h內(nèi)→MODS第4頁(yè)/共35頁(yè)胰蛋白酶原不適時(shí)提前激活SIRS白細(xì)胞趨化浸潤(rùn)胰腺微循環(huán)障礙MODSSimonJF,etal.AnnClinBiochem2011;48:23–37ShrivastavaP,etal.WorldJGastroenterol2010August28;16(32):3995-4002.第5頁(yè)/共35頁(yè)感染并發(fā)癥

MODS

SCLS

SIRS菌群移位腸粘膜屏障受損感染第6頁(yè)/共35頁(yè)JamesNorman,etal.THEAMERICANJOURNALOFSURGERY?VOLUME175JANUARY1998第7頁(yè)/共35頁(yè)R.Mofidi,etal.BritishJournalofSurgery2006;93:738–744暫時(shí)性SIRS：48小時(shí)內(nèi)SIRS緩解持續(xù)性SIRS：48小時(shí)內(nèi)SIRS不緩解時(shí)間（天）病例數(shù)無(wú)SIRS547544543542542持續(xù)性SIRS138112109104103暫時(shí)性SIRS7469696868死亡率0.7%8%25.4%累積生存率無(wú)SIRS暫時(shí)性SIRS持續(xù)性SIRSP<0.001第8頁(yè)/共35頁(yè)BISAP評(píng)分系統(tǒng)：5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行AP嚴(yán)重程度評(píng)分BISAP≥3分，病死率顯著增加，可達(dá)5％～20％Ranson評(píng)分系統(tǒng)：簡(jiǎn)便易行，但需長(zhǎng)達(dá)48小時(shí)才能做出完整的評(píng)估Ranson評(píng)分≥3分為SAP的指標(biāo)。Ranson標(biāo)準(zhǔn)<3,死亡率為0%～3%;如≥3,死亡率為11%～15%;如≥6,則死亡率為40%。ClinicalGuidlines.臨床指南2007VOLNO.10

第9頁(yè)/共35頁(yè)急性胰腺炎的預(yù)后輕型：1周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥壞死型：病情重而兇險(xiǎn)，病死率在50%左右，少數(shù)可變

為慢性胰腺炎影響預(yù)后的因素：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血

癥、低血鈣及各種并發(fā)癥急性胰腺炎的病程經(jīng)過(guò)及預(yù)后取決于病變程度以及有無(wú)并發(fā)癥第10頁(yè)/共35頁(yè)第11頁(yè)/共35頁(yè)內(nèi)科綜合治療解痙鎮(zhèn)痛抑制胰腺分泌選擇性腸道去污預(yù)防性使用抗生素營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)鏡治療外科治療治療胰腺炎，我們忽略了什么？第12頁(yè)/共35頁(yè)急性胰腺炎需要進(jìn)行抗炎治療CRRT治療

非特異性抗炎藥第13頁(yè)/共35頁(yè)JamesNorman,etal.THEAMERICANJOURNALOFSURGERY?VOLUME175JANUARY1998急性胰腺炎抗炎治療時(shí)間窗是48－72小時(shí)第14頁(yè)/共35頁(yè)CRRT可以通過(guò)清除過(guò)多的炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正機(jī)體免疫功能紊亂。IntJArtifOrgans.2010Jan;33(1):22-9.第15頁(yè)/共35頁(yè)CRRT在急性胰腺炎治療中的局限性：

發(fā)病72h有急診手術(shù)指征者不宜采取CRRT；輕型急性胰腺炎（APACHEII評(píng)分<8分）者不適宜CRRT治療。Strategyoftreatmentwithhigh-volumehemofiltrationonsevereacutepancreatitisandfulminantacutepancreatitis.ZhonghuaWaiKeZaZhi.2009Oct1;47(19):1468-71第16頁(yè)/共35頁(yè)非特異性抗炎藥物烏司他丁白介素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ICE）TNF-a抗體PAF拮抗劑粒細(xì)胞彈性蛋白酶拮抗劑抗炎癥治療可阻止急性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展阻斷炎癥信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)各通路的關(guān)鍵環(huán)節(jié)可能是臨床治療的潛在靶點(diǎn)第17頁(yè)/共35頁(yè)烏司他丁分子結(jié)構(gòu)中含有兩個(gè)Kunitz型結(jié)構(gòu)域，它們的抑酶譜在很大程度上互不重疊。Kunitz結(jié)構(gòu)域低分子量烏司他丁具有類似完整烏司他丁分子的酶抑制效果，1分子烏司他丁最多能抑制4分子胰蛋白酶烏司他丁分子中存在多種酶的結(jié)合位點(diǎn)，能同時(shí)獨(dú)立抑制多種酶的活性第18頁(yè)/共35頁(yè)酶的分類酶的名稱抑制50%酶活性的UTI濃度（U/ml）蛋白酶胰蛋白酶6.8α-糜蛋白酶9.4粒細(xì)胞彈性蛋白酶5.6組織蛋白酶G15.7纖溶酶34.7胰彈性蛋白酶1,675腸激酶3,000脂酶脂肪酶230糖類水解酶透明質(zhì)酸酶75淀粉酶2,500烏司他丁抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、彈性蛋白酶和纖溶酶等多種酶的活性烏司他丁對(duì)粒細(xì)胞彈性蛋白酶的抑制活性最強(qiáng)第19頁(yè)/共35頁(yè)********白育庭等，中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2002年1月第22卷第1期第20頁(yè)/共35頁(yè)中國(guó)新藥雜志2001年第10卷第3期烏司他丁治療后腹痛腹脹完全緩解，5天內(nèi)癥狀緩解率超過(guò)80%第21頁(yè)/共35頁(yè)烏司他丁+常規(guī)治療vs.常規(guī)治療，有效率：93.12%vs.73.33%，p<0.00001中國(guó)循征醫(yī)學(xué)雜志.2005；5（4）：323-33017個(gè)RCT，1199例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果第22頁(yè)/共35頁(yè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組.中華消化雜志.2009;2:75-78中華內(nèi)科雜志.2004年3月第43卷第3期:236第23頁(yè)/共35頁(yè)天普洛安?治療急性胰腺炎參考用藥方案輕型急性胰腺炎

烏司他丁10-20萬(wàn)u溶于5%葡萄糖或0.9%生理鹽水500ml(輸液體積可根據(jù)病人情況作適當(dāng)調(diào)整)靜滴，1-2小時(shí)/次，1-2次/日，癥狀消退減量，一般2-3天計(jì)量即可減半。重癥急性胰腺炎

烏司他丁20－40萬(wàn)u溶于上述輸液中靜滴，1-2小時(shí)/次，2-3次/日，建議用藥14天，隨癥狀消退減量，有補(bǔ)液限制者可溶于100-250ml液體中靜滴。*其它按急性胰腺炎常規(guī)治療方法進(jìn)行。參考用藥方案——一經(jīng)確診即開(kāi)始使用第24頁(yè)/共35頁(yè)一經(jīng)確診，立即使用WorldJGastroenterol2006June7;12(21):3314-3323第25頁(yè)/共35頁(yè)內(nèi)科綜合治療原則規(guī)范治療方案抑制胰酶減少和阻斷細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的惡性循環(huán)改善微循環(huán)并發(fā)器官功能衰竭的防治對(duì)癥支持治療第26頁(yè)/共35頁(yè)臥床休息；禁食、胃腸減壓；補(bǔ)液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質(zhì)，vit)止痛；抑制胃酸、胰液分泌；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，B超，CT。一、水腫型胰腺炎的治療規(guī)范治療方案第27頁(yè)/共35頁(yè)除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧減少胰腺外分泌

二、重癥胰腺炎治療規(guī)范治療方案三、補(bǔ)充血容量，糾正低蛋白血癥第28頁(yè)/共35頁(yè)氧氟沙星克林霉素三代頭孢菌素嚴(yán)重者亞胺培南甲硝唑規(guī)范治療方案五、抗生素選擇包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持四、營(yíng)養(yǎng)支持第29頁(yè)/共35頁(yè)丹參注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐：可補(bǔ)充血容量，更能改善微循環(huán)自由基清除劑：SOD、CAT、別嘌呤醇大黃承氣湯：可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位規(guī)范治療方案六、改善胰腺的微循環(huán)第30頁(yè)/共35頁(yè)腫瘤因子抗體、CCK抗體、IL-1、10抗體藥物抗炎：烏司他丁、ICE、TNF-a抗體等血液濾過(guò)膽源性胰腺炎行ERCP治療規(guī)范治療方案七、抑制炎癥細(xì)胞因子釋放第31頁(yè)/共35頁(yè)適應(yīng)癥：膽源性SAP合并膽道梗阻者，可行急診手術(shù)解除梗阻；FAP并發(fā)ACS出現(xiàn)臟器功能障礙呈進(jìn)行性加重時(shí)，建議盡早行手術(shù)引流；非手術(shù)治療中出現(xiàn)壞死感染者嚴(yán)密觀察，若病情加重則手術(shù)治療。規(guī)