急診內(nèi)科常見(jiàn)病的液體療法

急診內(nèi)科常見(jiàn)病的液體療法第1頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

伴有電解質(zhì)紊亂的常見(jiàn)疾病低血容量性休克失血性休克感染性休克充血性心力衰竭慢性肺心病第2頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四人體體液總量分布和組成成年人體液:男性占體重60%；女性占50%。細(xì)胞外液20%（血漿占5%）。血液總量占體重7%～8%。正常成年人的血液總量為4-5升。第3頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四細(xì)胞內(nèi)液:陽(yáng)離子:K+,陰離子:Pi-;Pr細(xì)胞外液:陽(yáng)離子:Na+;陰離子:CL--第4頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)體主要電解質(zhì)的正常代謝Na+：攝入;成人每天攝入5~15克NaCL.吸收：胃腸道；排出：汗、尿、糞便。腎臟調(diào)節(jié):遠(yuǎn)端腎小管Na與H交換；Na與K交換。第5頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四K+:攝入;成人每天攝入3~4克。吸收：胃腸道；排出：汗、尿（90%）、糞便。調(diào)節(jié):遠(yuǎn)端腎小管Na與K交換。特點(diǎn)：多食多排、少食少排、不食也排。第6頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

常用的液體種類與作用

晶體溶液5～10％GS:供給水、熱量0.9％NS、5％GNS、平衡液：擴(kuò)容、調(diào)節(jié)電解質(zhì)5％碳酸氫鈉、1.2％乳酸鈉：調(diào)節(jié)酸堿度20％甘露醇、25％山梨醇、50％GS：利尿脫水

第7頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生理鹽水特點(diǎn)：等滲（等張）但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒平衡鹽液（乳酸鈉林格氏液）特點(diǎn)：電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對(duì)血乳酸水平的影響。第8頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高張鹽溶液：糾正電解質(zhì)紊亂、復(fù)蘇。最常用液體：高滲鹽右旋糖酐注射液(HSD7．5％NaCl十6％dextran70)、高滲鹽注射液(HS7．5％、5％或3％氯化鈉)高張鹽溶液復(fù)蘇的主要危險(xiǎn)：醫(yī)源性高滲高鈉血癥脫髓鞘病變第9頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

膠體液血制品：白蛋白血漿代血漿羥乙基淀粉明膠右旋糖酐第10頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四白蛋白:優(yōu)點(diǎn)：構(gòu)成血漿膠體滲透壓75％-80％，是維持容量與膠體滲透壓的主要成分。缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。第11頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

新鮮冰凍血漿功能：擴(kuò)容補(bǔ)充凝血因子的不足多數(shù)失血性休克病人，凝血功能下降。應(yīng)在早期積極改善凝血功能。第12頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

其他血制品：濃縮紅細(xì)胞

:用于Hb≤70g／L時(shí)。血小板：BPC<50×109／L；或功能低下者。冷沉淀：含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等。適應(yīng)癥：特定凝血因子缺乏肝硬化食道靜脈曲張等出血。大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。第13頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

代血漿

羥乙基淀粉(HES)：對(duì)腎功能及凝血系統(tǒng)的影響以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，與應(yīng)用的劑量成正相關(guān)。明膠和右旋糖酐：與HES的擴(kuò)容強(qiáng)度和維持時(shí)間略有差距，在應(yīng)用安全性方面是一致的。

第14頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

液體療法基礎(chǔ)問(wèn)題

張力的概念：指溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。從某種意義上說(shuō)張力等同于滲透壓。臨床所說(shuō)的張力，主要指鈉離子所維持的滲透壓。5%葡萄糖：等滲、0張力；0.9%生理鹽水、5%糖鹽水：等滲、等張液。

第15頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

失血性休克

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的特點(diǎn)：有效循環(huán)血容量急劇減少；血鈉降低；血鉀變化：（酸中毒、細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移，尿量減少）大多↑；代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒；第16頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

治療原則1.病因治療：2.抗休克治療：擴(kuò)容（血容量和細(xì)胞外液量）第17頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

失血量的評(píng)估休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）正常值為0.45休克指數(shù)為1，失血約1000ml；休克指數(shù)為2，失血約2000ml收縮壓為80mmHg以下:失血約1500ml第18頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇

擴(kuò)容是搶救休克的關(guān)鍵措施首選平衡液，其次輸生理鹽水、低分子右旋糖酐等．重度休克,晶體與膠體液之比3:1.紅細(xì)胞壓積<25%若仍需擴(kuò)容,輸血。紅細(xì)胞壓積>35%禁輸全血.第19頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

輸液方式和輸液量輸液速度:先快后慢:心肺功能好的重度休克成年病人可在第一小時(shí)內(nèi)輸入平衡液或生理鹽水2000ml.輸液量:補(bǔ)充血容量和細(xì)胞外液量,應(yīng)為失血量的2~3倍以上.輸液過(guò)程中密切觀察心,肺,腎功能.第20頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四未控制出血的失血性休克復(fù)蘇早期積極復(fù)蘇可引起的后果：稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落，造成再出血；血液過(guò)度稀釋，Hb↓，組織氧供↓；并發(fā)癥和病死率↑無(wú)論何種原因的失血性休克，處理首要原則必須是迅速止血，消除失血的病因。第21頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

失血性休克指南對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇(D級(jí))。以下情況除外：合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人老年人高血壓病人第22頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

代謝性酸中毒的治療與低血壓、凝血時(shí)間延長(zhǎng)成正相關(guān)乳酸水平與MODS及病死率的成正相關(guān)強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D級(jí))只用于緊急情況、pH<7.20。過(guò)度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。第23頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)

臨床指標(biāo)(過(guò)去）：神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加。高達(dá)50％—85％病人達(dá)到上述指標(biāo)后，仍然存在組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導(dǎo)致病死率增高。現(xiàn)代觀點(diǎn)：臨床指標(biāo)+動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間及血乳酸清除率。第24頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

充血性心力衰竭

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的特點(diǎn)：水和鈉的潴留：1.心衰心博出量↓→組織缺氧→CNS（丘腦）、內(nèi)分泌系統(tǒng)（垂體、腎上腺皮質(zhì)分泌的醛固酮)、腎臟功能障礙。2.飲水過(guò)多；3.醫(yī)源性；代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒；第25頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥：原因：過(guò)度忌鹽、醫(yī)源性、大量出汗等稀釋性低鈉血癥：嚴(yán)重的稱水中毒，常伴有頑固性心衰、腦水腫。無(wú)癥狀性低鈉血癥：容易發(fā)展成上述2種情況。第26頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低鉀血癥原因：進(jìn)食少、醫(yī)源性代謝性堿中毒原因：醫(yī)源性（低氯性；低鉀性）脫水原因：醫(yī)源性(過(guò)度限水、過(guò)度利尿）高熱、大汗、嘔吐、腹瀉。第27頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

充血性心衰的液體療法鈉和水潴留1.單純水、鈉潴留：限水（每日≦1500ml;嚴(yán)重心衰≦600）限鈉（每日2~3克；嚴(yán)重心衰每日≦1克）利尿、強(qiáng)心等。第28頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低鈉血癥的液體治療缺鈉性低鈉血癥：過(guò)度限鹽、過(guò)度利尿。特點(diǎn)：失鈉＞失水治療：輕、中度：給予含鹽飲食或予以生理鹽水、5%葡萄糖鹽水。嚴(yán)重缺鈉；3~5%鹽水200~300毫升/日X2~3日第29頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四稀釋性低鈉血癥：潴留水＞鈉病因：攝水過(guò)多、醫(yī)源性、抗利尿激素分泌異常。液體療法：限水:成人每日攝入<1000毫升。利尿劑：呋塞米+螺內(nèi)酯等血鈉過(guò)低：3~5%Nacl.第30頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

低鉀血癥低鉀血癥時(shí)酸堿平衡紊亂特點(diǎn)：細(xì)胞：

細(xì)胞內(nèi)鉀→到細(xì)胞外；細(xì)胞內(nèi)←細(xì)胞外鈉、氫；細(xì)胞外：低鉀性堿中毒腎臟：鈉鉀交換↓；鈉氫交換↑；第31頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

低鉀血癥的治療

缺鉀程度與補(bǔ)鉀劑量輕度低鉀;口服為主，每日補(bǔ)鉀3~4克。中度低鉀:口服+靜脈，每日補(bǔ)鉀4~6克重度低鉀：靜脈補(bǔ)鉀為主每日補(bǔ)鉀9~18克第32頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四靜脈補(bǔ)鉀溶液選擇：5%GS或0.9%NS.低鈉伴低鉀：首選0.9%NS。單純低鉀：首選5%GS、其次0.9%NS。濃度配制:0.3%；嚴(yán)重低鉀可配制1%。第33頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)高濃度補(bǔ)鉀須選擇大血管；快速補(bǔ)鉀須心電監(jiān)護(hù)；不可靜脈推注。代謝性堿中毒（多見(jiàn)）：首選KCL.(低氯性堿中毒；低鉀性堿中毒)代謝性酸中毒、高氯、肝功能損害：首選谷氨酸鉀（6.3g/支；每支含鉀：1.46g)(每日12~18g/L+5%GS1000~1500CC)第34頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀；缺鉀伴低血鈣，應(yīng)注意補(bǔ)鈣；大量或長(zhǎng)期補(bǔ)鉀;定期檢測(cè)血清鉀、心電圖。低鉀伴低鎂：補(bǔ)鉀同時(shí)要補(bǔ)鎂。去除引起低鉀原因：如原發(fā)性醛固酮增多癥患者，使用螺內(nèi)酯。第35頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

需緊急糾正低血鉀者重度低血鉀:血鉀＜2.5mmol低血鉀伴隨以下情況的