第十一章消化系統(tǒng)疾病的藥物治療

現(xiàn)在是1頁\一共有50頁\編輯于星期四消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)(digestivesystem)：由消化道和消化腺兩大部分組成。消化管：包括口腔、咽、食道、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）和大腸（盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸、肛管）等部。臨床上常把口腔到十二指腸的這一段稱上消化道，空腸以下的部分稱下消化道。消化腺有小消化腺和大消化腺兩種。小消化腺散在于消化管各部的管壁內(nèi)，大消化腺有三對(duì)唾液腺（腮腺、下頜下腺、舌下腺）、肝和胰?，F(xiàn)在是2頁\一共有50頁\編輯于星期四消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾?。喊ㄊ彻堋⑽?、腸、肝、膽、胰等器官的器質(zhì)性和功能性疾病。其中消化性潰瘍是最常見的消化道疾病之一。本章主要介紹：消化性潰瘍胃食管反流病胃腸炎現(xiàn)在是3頁\一共有50頁\編輯于星期四什么是胃??？人們常說的胃病，一般是指胃炎和胃、十二指腸潰瘍病。胃炎是胃粘膜炎癥的總稱。經(jīng)常發(fā)生于40～50歲之間，男性多于女性。引起胃病的原因很多，包括遺傳、環(huán)境、飲食、藥物、細(xì)菌感染等，以及吸煙、酗酒。我國胃病患者占總?cè)丝诘钠骄壤_(dá)42%。現(xiàn)在是4頁\一共有50頁\編輯于星期四一、飲食與慢性胃病有密切關(guān)系二、藥物使您受傷的胃雪上加霜三、精神壓力大是胃病元兇之一胃病的三大元兇現(xiàn)在是5頁\一共有50頁\編輯于星期四第一節(jié)消化性潰瘍消化性潰瘍：主要發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因其發(fā)生與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，故稱消化性潰瘍。分別為胃潰瘍(gastriculcer,GU)和十二指腸潰瘍(duodenalulcer,DU)?，F(xiàn)在是6頁\一共有50頁\編輯于星期四消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，尚未完全闡明。研究認(rèn)為消化性潰瘍是胃十二指腸粘膜的防御因素和損害因素之間的平衡受到破壞的結(jié)果。GU：主要是胃黏膜的保護(hù)因素削弱；DU：主要是粘膜的損害因素增強(qiáng)。10%的人一生中某一時(shí)期患過消化性潰瘍男:女比例3.9～8.5:1DU:GU比例3:1DU好發(fā)于青壯年，GU發(fā)病年齡較遲消化性潰瘍現(xiàn)在是7頁\一共有50頁\編輯于星期四病因和發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在是8頁\一共有50頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是9頁\一共有50頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)節(jié)律性疼痛本病特異典型癥狀，是診斷的重要依據(jù)?，F(xiàn)在是10頁\一共有50頁\編輯于星期四確診主要靠胃鏡檢查，并查明有無幽門螺桿菌感染現(xiàn)在是11頁\一共有50頁\編輯于星期四消化性潰瘍治療的目的：緩解癥狀促進(jìn)潰瘍愈合預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥現(xiàn)在是12頁\一共有50頁\編輯于星期四治療方法：藥物治療（為主）一般治療：患者保持樂觀態(tài)度、生活規(guī)律、避免過度勞累和精神緊張；合理飲食、定時(shí)進(jìn)餐、少食多餐、避免辛辣過咸食物。避免濃茶、咖啡、戒煙戒酒；避免使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素。現(xiàn)在是13頁\一共有50頁\編輯于星期四治療一般治療去除病因禁用或避免使用對(duì)胃黏膜有損傷的藥物飲食療法少食多餐，飲食規(guī)律化對(duì)癥治療避免精神緊張和勞累,注意勞逸結(jié)合抗?jié)冎委煟ㄔ瓌t）降低胃內(nèi)酸度增加胃粘膜抵抗力根除幽門螺桿菌目的解除癥狀；促進(jìn)愈合；防止復(fù)發(fā)現(xiàn)在是14頁\一共有50頁\編輯于星期四外科治療

消化性潰瘍無合并癥原則上不需外科治療

手術(shù)適應(yīng)征

1.大量出血，內(nèi)科治療無效

2.急性穿孔

3.器質(zhì)性幽門梗阻

4.胃潰瘍疑有癌變

5.積極內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍治療現(xiàn)在是15頁\一共有50頁\編輯于星期四少吃油炸食物少吃腌制食物含有較多的鹽分及某些可致癌物，不宜多吃，少吃生冷食物刺激性食物規(guī)律飲食溫度適宜細(xì)嚼慢咽飲食注意現(xiàn)在是16頁\一共有50頁\編輯于星期四飲水擇時(shí)，最佳的飲水時(shí)間是晨起空腹時(shí)及每次進(jìn)餐前1小時(shí)，餐后立即飲水會(huì)稀釋胃液，用湯泡飯也會(huì)影響食物的消化。注意防寒：胃部受涼后會(huì)使胃的功能受損，故要注意胃部保暖不要受寒。避免刺激：不吸煙，因?yàn)槲鼰熓刮覆垦苁湛s，影響胃壁細(xì)胞的血液供應(yīng)，使胃黏膜抵抗力降低而誘發(fā)胃病。應(yīng)少飲酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。飲食注意現(xiàn)在是17頁\一共有50頁\編輯于星期四一戒長期精神緊張。胃腸功能紊亂，胃粘膜血管收縮，胃酸和胃蛋白酶分泌過多，導(dǎo)致胃炎和潰瘍的發(fā)生。二戒過度勞累。過度勞累，會(huì)引起胃腸供血不足，胃粘膜分泌失調(diào)，也會(huì)導(dǎo)致種種胃病發(fā)生。三戒飲食不均。“飽一頓餓一頓”。四戒酗酒無度。酒精會(huì)使胃粘膜發(fā)生充血水腫，甚至糜爛出血和形成潰瘍。長期飲酒還損害肝臟、胰臟，引起酒精性肝硬化、胰腺炎，這些損害又會(huì)加重對(duì)胃的損害。五戒嗜煙成癖。吸煙會(huì)引起胃粘膜血管收縮，使胃粘膜中的前列腺素合成減少，前列腺素是一種胃粘膜保護(hù)因子，它的減少會(huì)使胃粘膜受到傷害。吸煙又會(huì)刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，所以嗜煙是引起各種胃病的重要原因。預(yù)防（三分治，七分養(yǎng)）現(xiàn)在是18頁\一共有50頁\編輯于星期四六戒濃茶咖啡。濃茶和咖啡都是中樞興奮劑，能通過神經(jīng)反射以及直接的影響，使胃粘膜出血，分泌功能失調(diào)，粘膜屏障破壞，促成潰瘍發(fā)生。七戒進(jìn)食時(shí)狼吞虎咽。細(xì)嚼慢咽有利于食物的消化，細(xì)嚼慢咽時(shí)唾液分泌增多，又有保護(hù)胃粘膜的作用。進(jìn)食時(shí)狼吞虎咽，食物未經(jīng)充分咀嚼，勢(shì)必增加胃腸的負(fù)擔(dān)。八戒睡前進(jìn)食。睡前進(jìn)食不僅影響睡眠，而且會(huì)刺激胃酸分泌，容易誘發(fā)潰瘍。

九戒不講衛(wèi)生?，F(xiàn)已查明，幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致胃炎、潰瘍和胃癌發(fā)病的元兇，它可以通過餐具、牙具、接吻等相互傳染。因此，講究衛(wèi)生，不混用他人的餐具、牙具，預(yù)防幽門螺桿菌感染，可以預(yù)防各種胃病。

預(yù)防（三分治，七分養(yǎng)）現(xiàn)在是19頁\一共有50頁\編輯于星期四十戒濫用藥物。不少藥物對(duì)胃都有較大刺激，久服會(huì)損傷胃粘膜，導(dǎo)致糜爛性胃炎、出血性胃炎以及潰瘍的發(fā)生。解熱鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林、保泰松、消炎痛等，激素類藥如強(qiáng)的松、地塞米松等，抗菌藥如紅霉素等，注意應(yīng)用這類藥物時(shí)，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑，慎而用之。預(yù)防（三分治，七分養(yǎng)）現(xiàn)在是20頁\一共有50頁\編輯于星期四治療藥物原則消化性潰瘍活動(dòng)期首選抑酸藥PPI或H２RA。合并出血等并發(fā)癥或其他治療失敗的病例應(yīng)選用PPI.注：胃潰瘍可合并抗酸藥和胃黏膜保護(hù)藥。腹痛癥狀明顯：治療開始加用抗酸藥，有助于緩解疼痛。消化性潰瘍合并十二指腸胃反流或腹脹：聯(lián)合粗胃腸動(dòng)力藥；反復(fù)發(fā)作或長期服用NSAIDs：維持治療。消化性潰瘍伴有HP感染時(shí)：抗菌藥物根除Hp?，F(xiàn)在是21頁\一共有50頁\編輯于星期四現(xiàn)在是22頁\一共有50頁\編輯于星期四治療藥物的選用（一）抗消化性潰瘍藥物的分類、作用及特點(diǎn)1、抑酸藥：最主要藥物。PPI，H2受體拮抗劑（1）PPI：作用機(jī)制：抑制胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶，抑酸作用強(qiáng)于H2受體拮抗劑。代表藥物：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑（第一代、起效慢、不能迅速緩解、藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大）雷貝拉唑、埃索美拉唑（新一代PPI）現(xiàn)在是23頁\一共有50頁\編輯于星期四治療藥物的選用（2）H2受體拮抗劑作用機(jī)制：能拮抗組胺與細(xì)胞壁的H2受體結(jié)合，抑制食物、組胺、促胃液素引起胃酸分泌。常用藥物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁?，F(xiàn)在是24頁\一共有50頁\編輯于星期四現(xiàn)在是25頁\一共有50頁\編輯于星期四治療藥物的選用2、抗酸藥作用機(jī)制：中和胃酸、抑制胃蛋白酶的活性，緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。常用藥物：鋁碳酸鎂、氫氧化鋁、碳酸鈣。3、胃粘膜保護(hù)藥作用機(jī)制：通過增加碳酸氫鹽分泌、改善粘膜血流或在粘膜表面形成保護(hù)層增強(qiáng)粘膜抵抗力。常用藥物：鉍劑、硫糖鋁、前列腺素衍生物（對(duì)防治NSAIDs導(dǎo)致的潰瘍有一定價(jià)值，可作為長期服用NSAIDs患者的二線用藥。現(xiàn)在是26頁\一共有50頁\編輯于星期四治療藥物的選用4、治療Hp感染藥物：常用藥物包括PPI、鉍劑、抗菌藥等。目前提倡聯(lián)合治療。（1）抗菌藥：用于抗HP感染的抗菌藥：阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮、左氧氟沙星。（它們多在酸性環(huán)境中較穩(wěn)定）阿莫西林：體內(nèi)外均由抗HP；胃內(nèi)酸性環(huán)境中較穩(wěn)定?？死顾兀阂子谖?，但用耐藥?？笻P較好；甲硝唑：對(duì)非耐藥菌株敏感，耐藥菌株多，與鉍劑和其他抗生素何用，減少耐藥機(jī)會(huì)。四環(huán)素：對(duì)HP較敏感，耐藥菌株少?，F(xiàn)在是27頁\一共有50頁\編輯于星期四治療藥物的選用（2）鉍劑：可通過破壞細(xì)菌細(xì)胞壁、阻滯HP粘附于胃粘膜上皮和抑制HP尿素酶、磷脂酶、蛋白酶活性發(fā)貨作用。與抗生素何用有協(xié)同效應(yīng)。（3）PPI：在體內(nèi)外均可抑制HP生長?？商岣呶竷?nèi)ＰＨ，增加抗菌藥活性。５．粗胃腸動(dòng)力藥：加速胃排空，減少胃液素分泌，減輕胃酸對(duì)胃粘膜的損害，用于消化性潰瘍伴有消化不良或胃潴留。常用藥物：甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、多潘立酮（嗎丁啉）、莫沙必利?，F(xiàn)在是28頁\一共有50頁\編輯于星期四治療藥物的選用（二）消化性潰瘍治療分期和藥物選擇1、活動(dòng)期潰瘍的治療（1）抑制胃酸分泌：消化性潰瘍的愈合期和抑制胃酸分泌藥物治療的強(qiáng)度成正相關(guān)。力爭使一天中胃液PH>3的時(shí)間超過18h.現(xiàn)在是29頁\一共有50頁\編輯于星期四治療藥物的選用1)質(zhì)子泵抑制劑：首選。療程：十二指腸潰瘍：2~4周胃潰瘍：2~4周（以潰瘍是否愈合標(biāo)準(zhǔn)）根除HP劑量加倍。對(duì)NSAIDs相關(guān)的消化性潰瘍和糜爛，無論是否繼續(xù)使用NSAIDs，應(yīng)用奧美拉唑20mg\d口服4~8周常可使?jié)冇稀?）H2受體拮抗劑：療程：十二指腸潰瘍：4~6周胃潰瘍：6~8周現(xiàn)在是30頁\一共有50頁\編輯于星期四治療藥物的選用（2）保護(hù)胃黏膜：胃潰瘍單用抑酸藥療效不如十二指腸潰瘍。抑酸藥+胃黏膜保護(hù)藥。鉍劑：HP感染的消化性潰瘍。枸櫞酸鉍鉀：常用，療程4~8周硫糖鋁：餐前1h口嚼成糊狀后溫開水吞服，療程4~6周米索前列醇：二線用藥，防治NSAIDs導(dǎo)致的潰瘍，三餐前及睡前服用，療程4~8周。（3）抗酸藥：中和胃酸，加強(qiáng)止痛的輔助治療。鋁碳酸鎂：抗酸和保護(hù)粘膜，療程6~8周?，F(xiàn)在是31頁\一共有50頁\編輯于星期四（4）根除Hp治療：降低消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率。三聯(lián)療法：PPI為基礎(chǔ)、鉍劑為基礎(chǔ)再加用兩種抗菌藥。1）含PPI的根除Hp方案：PPI（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量)+克拉霉素（0.5g）+阿莫西林（1.0g）88%PPI（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量)+克拉霉素（0.5g）+甲硝唑（0.4g）97%PPI（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量)+阿莫西林（1.0g）+甲硝唑（0.4g）PPI（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量)+阿莫西林（1.0g）+呋喃唑酮（0.1g）注：標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量PPI：埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、蘭索拉唑30mg、奧美拉唑20mg。根除療程：7~14天現(xiàn)在是32頁\一共有50頁\編輯于星期四1）含鉍劑的根除Hp方案：鉍劑（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+呋喃唑酮（0.1g）+克拉霉素（0.5g）鉍劑（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+甲硝唑（0.4g）+克拉霉素（0.5g）注：標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的鉍劑包括，枸櫞酸鉍鉀240mg、果膠鉍240mg.療程14天，根除率78%-90%?，F(xiàn)在是33頁\一共有50頁\編輯于星期四根除Hp二線治療方案：四聯(lián)療法，PPI+鉍劑+兩種抗菌藥。根除Hp療效判斷：復(fù)查應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行?？蛇x用非侵入性的尿素呼氣實(shí)驗(yàn)、胃粘膜活檢標(biāo)本檢測(cè)Hp。現(xiàn)在是34頁\一共有50頁\編輯于星期四2、維持治療消除消化性潰瘍的兩大常見病因有效根除幽門螺桿菌徹底停服NSAIDs應(yīng)給與維持治療的患者：Hp陰性、Hp根除后復(fù)發(fā)、伴出血、穿孔、重度吸煙、必須長期服用NSAIDs、抗凝血藥物現(xiàn)在是35頁\一共有50頁\編輯于星期四藥物不良反應(yīng)1、PPI：副作用少，腹瀉、頭痛、惡心、皮疹，長期使用使胃竇G細(xì)胞產(chǎn)生促胃液素增加，血清促胃液素濃度增高。2、H2受體拮抗劑：不良反應(yīng)較小。心血管反應(yīng)，心動(dòng)過緩、過速、低血壓等。乏力、頭痛、嗜睡、腹瀉，白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高。3、抗酸藥：不超過3個(gè)月。選用新一代鋁碳酸鎂合劑。4、鉍劑：舌苔發(fā)黑，長時(shí)間服用損傷大腦，鉍蓄積引起鉍中毒。若沉積于大腦和腎，可引起尿毒癥，記憶力變差。療程最長不得超過4周。5、米索前列醇：腹痛和腹瀉，引起子宮收縮。6、抗菌藥：腹瀉、變態(tài)反應(yīng)、假膜性腸炎。現(xiàn)在是36頁\一共有50頁\編輯于星期四第二節(jié)胃食管反流病胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease，

GERD）：是一種因胃十二指腸的內(nèi)容為反流入食管引起不適癥狀和并發(fā)癥的一種疾病。發(fā)病機(jī)制：食管抗反流機(jī)制減弱

反流無對(duì)食管黏膜攻擊作用結(jié)果。損害食管黏膜的主要成分：胃酸、胃蛋白酶現(xiàn)在是37頁\一共有50頁\編輯于星期四發(fā)病情況

胃食管反流病是常見的消化道疾病，西方國家患病率為10%～20%。我國患病率有逐年上升的趨勢(shì)，胃食管反流病的患病率為5%～10%，反流性食管炎接近2%?，F(xiàn)在是38頁\一共有50頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)：①胃灼熱和反流（典型），餐后1h出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)加重。。②吞咽困難③胸痛，反流物刺激食管引起食管痙攣，造成胸骨后疼痛。④慢性咳嗽和哮喘（少部分患者首發(fā)表現(xiàn)，無季節(jié)性、有陣發(fā)性、夜間發(fā)作）⑤并發(fā)癥上消化道出血、食管狹窄，Barrett食管（食管下端有不正常的柱狀上皮覆蓋），有使館腺癌傾向?，F(xiàn)在是39頁\一共有50頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1．內(nèi)鏡檢查是反流性食管炎最準(zhǔn)確的診斷方法，并能判斷反流性食管炎的嚴(yán)重程度和有無并發(fā)癥。

2．24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)通過便攜式pH記錄儀監(jiān)測(cè)患者生理狀態(tài)下食管內(nèi)pH的變化可判斷食管內(nèi)是否存在酸反流，并了解酸反流的程度及與癥狀發(fā)生的關(guān)系?，F(xiàn)在是40頁\一共有50頁\編輯于星期四治療目的：改善癥狀，愈合食管黏膜損傷；預(yù)防復(fù)發(fā)，防止病發(fā)作。治療方法：藥物治療（最主要）、一般治療、內(nèi)鏡或手術(shù)治療。一般治療：抬高床頭10～20cm。避免餐后平臥和睡前2～3小時(shí)內(nèi)進(jìn)食。避免進(jìn)食辛辣刺激性食品，應(yīng)以低脂、高蛋白和高纖維素飲食為主。戒煙忌酒。避免能降低LES壓的藥物，如抗膽堿能藥、多巴胺受體激動(dòng)劑、鈣通道阻滯劑等?，F(xiàn)在是41頁\一共有50頁\編輯于星期四治療原則：控制癥狀、治療食管炎、減少復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥?，F(xiàn)在是42頁\一共有50頁\編輯于星期四藥物治療1、抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑（PPI）為首選，有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑等。組胺H2受體拮抗劑（H2RA）,有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。上訴兩種藥物均可按治療消化性潰瘍的常規(guī)用量給藥，療程一般為8～12周，對(duì)療效不佳者可與促胃動(dòng)力藥聯(lián)合應(yīng)用。現(xiàn)在是43頁\一共有50頁\編輯于星期四2、抗酸藥氫氧化鋁或氫氧化鎂能中和胃酸，提高食管內(nèi)pH，使胃蛋白酶失去活性。用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者。3、促胃動(dòng)力藥嗎丁啉、西沙比利等

可增加LES（食管下括約?。海纳剖彻苋鋭?dòng)功能和促進(jìn)胃排空，主要適用于輕、中度胃食管反流病病人。4、黏膜保護(hù)藥硫糖鋁、鉍