DX-OTP-B07 V1.3 Oseq™-T 肺癌個體化診療基因檢測報告-陽性

信息信息零信息三信息五日期一DX-OTP-B07V1.3深圳華大臨床檢驗中心DX-OTP-B07V1.3

送樣信息姓名性別年齡樣本編號樣本類型送檢日期信息零信息一信息二信息三信息四信息五送檢醫(yī)院送檢科室送檢醫(yī)生住院號/門診號病理號臨床診斷信息十一信息六信息七信息八信息九信息十檢測內(nèi)容基于DNA水平，檢測11個肺癌個體化用藥相關(guān)基因的特定變異，包括ALK、EGFR、KRAS、BRAF、ERBB2、DDR2、MET、PIK3CA、NRAS基因的點突變和插入缺失突變，ALK、ROS1、RET基因的基因融合變異。陽性檢測結(jié)果基因突變臨床意義靶向藥物（供參考）結(jié)果一結(jié)果二結(jié)果三陰性檢測結(jié)果陰性結(jié)果說明質(zhì)控數(shù)據(jù)樣本編號目標區(qū)域平均深度目標區(qū)域覆蓋度質(zhì)控一質(zhì)控二質(zhì)控三備注本次檢測采用目標區(qū)域捕獲和高通量測序技術(shù)對肺癌患者腫瘤組織樣本進行檢測。本次檢測結(jié)果只對本次送檢樣本負責，檢測結(jié)果的解釋及建議基于當前的科學(xué)研究水平；本檢測只針對DNA水平，不涉及蛋白、RNA水平；本檢測只檢測上述11個肺癌個體化用藥相關(guān)基因的特定突變，不排除受檢者攜帶檢測列表以外的突變位點；本檢測方法可檢出突變頻率1%以上的特定基因變異；本次報告結(jié)果僅為受檢者相關(guān)疾病的臨床診斷、治療、檢測提供參考；本中心對檢測結(jié)果保留最終解釋權(quán)，如有疑義，請在收到結(jié)果后7個工作日內(nèi)與我們聯(lián)系。檢測者：審核一審核者：審核二報告日期：日期一

Oseq-T肺癌個體化診療病理技術(shù)質(zhì)控報告姓名：信息十二性別：信息十三年齡：信息十四歲原樣本號：信息十五編號：信息十六組織類型信息十八送檢單位：信息十九信息二十送檢人：信息二十一接收日期：信息二十二報告日期：信息二十三鏡檢描述：信息二十四HE染色病理圖（10×20倍）：信息二十五腫瘤類型腫瘤細胞比例正常、間質(zhì)及淋巴細胞比例壞死、出血及無定形組織比例信息二十九信息二十六信息二十七信息二十八說明：注：腫瘤細胞在組織中的比例會直接影響提取腫瘤細胞DNA的含量，CAGC(中國腫瘤驅(qū)動基因分析聯(lián)盟)建議臨床樣本的腫瘤細胞在組織中含量達到20%以上，腫瘤細胞在組織中比例越高則測序檢測結(jié)果（基因突變率）的可信度越高。權(quán)責聲明：本次報告僅用于送檢高通量測序樣本的病理技術(shù)性質(zhì)控的依據(jù)及參考，無權(quán)替代臨床病理診斷報告（腫瘤具體類型請以臨床病理診斷為準）。此報告僅對本次樣本負責！報告/審核人：附錄1：靶向藥物熱點突變檢測列表檢測基因突變類型檢測內(nèi)容靶向藥物ALK

攜帶ALK融合的NSCLC對ALK抑制劑敏感

攜帶某些ALK突變的NSCLC可能對克唑替尼耐藥。基因融合EML4-ALK融合克唑替尼

色瑞替尼

艾樂替尼

lorlatinibKIF5B-ALK融合KLC1-ALK融合HIP1-ALK融合錯義突變1151TinsL1152RC1156YF1174LL1196ML1198FG1202RS1206YG1269ABRAF攜帶BRAFV600E突變的NSCLC可能對達沙替尼、威羅菲尼和達拉菲尼敏感錯義突變G469L達沙替尼

威羅菲尼

達拉菲尼Y472CV600EDDR2有案例報道DDR2S768R突變攜帶者可能對達沙替尼敏感錯義突變S768R達沙替尼EGFR

攜帶EGFR敏感性突變的NSCLC對厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、?？颂婺崦舾?/p>

攜帶某些EGFR突變（T790M）的NSCLC對厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼耐藥，可能對奧希替尼、Rociletinib敏感錯義突變G719A厄洛替尼

吉非替尼

阿法替尼

埃克替尼

Neratinib

奧希替尼

RociletinibG719SG719CG719DS768IT790MC797SL858RL861QL861R19號外顯子缺失突變K745_A750delinsKK745_T751delinsKIEGFR

攜帶EGFR敏感性突變的NSCLC對厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、?？颂婺崦舾?/p>

攜帶某些EGFR突變（T790M）的NSCLC對厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼耐藥，可能對奧希替尼、Rociletinib敏感19號外顯子缺失突變K745_E746delinsK厄洛替尼

吉非替尼

阿法替尼

?？颂婺?/p>

Neratinib

奧希替尼

RociletinibK745_E749delinsKK745_A750delinsKIPK745_T751delinsKIPK745_T751delinsKAK745_T751delinsKK745_S752delinsKIK745_S752delinsKVE746_A750delE746_T751delE746_T751delinsAE746_S752delinsAE746_S752delinsVE746_S752delinsDE746_A750delinsEPE746_T751delinsEQE746_A750delinsRPE746_A750delinsQPE746_T751delinsSE746_T751delinsIE746_T751delinsIPE746_T751delinsQE746_T751delinsLE746_S752delinsIE746_S752delE746_P753delinsLSE746_P753delinsISE746_A750delinsAPE746_A750delinsVPE746_T751delinsVAE746_T751delinsVPE746_T751delinsVE746_P753delinsVSEGFR

攜帶EGFR敏感性突變的NSCLC對厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、?？颂婺崦舾?/p>

攜帶某些EGFR突變（T790M）的NSCLC對厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼耐藥，可能對奧希替尼、Rociletinib敏感19號外顯子缺失突變E746_P753delinsVQ厄洛替尼

吉非替尼

阿法替尼

埃克替尼

Neratinib

奧希替尼

RociletinibE746_A750delinsDPE746_T751delinsEPE746_T751delinsEE746_S752delinsEQHE746_S752delinsEQE746_P753delinsEL747_E749delL747_A750delinsPL747_T751delinsPL747_T751delL747_S752delL747_P753delinsQL747_T751delinsSL747_S752delinsSL747_P753delinsSL747_T751delinsQL747_T751delinsPTL747_T751delinsAL747_S752delinsQL747_S752delinsQHL747_K754delinsANKGL747_K754delL747_A755delinsANL747_K754delinsSTL747_A755delinsSKGE749_E758delinsEE749_K754delinsEA750_E758delinsPA750_E758delinsAA750_I759delinsANT751_I759delinsST751_I759delinsIEGFR

攜帶EGFR敏感性突變的NSCLC對厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、?？颂婺崦舾?/p>

攜帶某些EGFR突變（T790M）的NSCLC對厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼耐藥，可能對奧希替尼、Rociletinib敏感19號外顯子缺失突變T751_I759delinsN厄洛替尼

吉非替尼

阿法替尼

?？颂婺?/p>

Neratinib

奧希替尼

RociletinibT751_I759delinsREAT751_I759delinsTS752_I759delP753_I759del19號外顯子插入突變I744_K745insKIPVAIK745_E746insIPVAIKK745_E746insVPVAIKK745_E746insTPVAIK20號外顯子插入突變M766_A767insASVM766_A767insAIA767_S768insTLAS768_V769insVASV769_D770insGVVV769_D770insGSVV769_D770insDNVV769_D770insCVV769_D770insASVD770_N771insYD770_N771insSVDD770_N771insNPHD770_N771insND770_N771insGTD770_N771insGLD770_N771insGFD770_N771insGDD770_N771insGD770_N771insAPWN771delinsTHN771delinsSHN771delinsSGHN771_P772insRHN771_P772insNEGFR

攜帶EGFR敏感性突變的NSCLC對厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、?？颂婺崦舾?/p>

攜帶某些EGFR突變（T790M）的NSCLC對厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼耐藥，可能對奧希替尼、Rociletinib敏感20號外顯子插入突變N771_P772insH厄洛替尼

吉非替尼

阿法替尼

?？颂婺?/p>

Neratinib

奧希替尼

RociletinibP772_H773insVP772_H773insTHPP772_H773insHVH773_V774insQH773_V774insPHH773_V774insNPHH773_V774insHH773_V774insAHV774_C775insHVERBB2攜帶ERBB2基因20號外顯子插入突變可能對阿法替尼、曲妥珠單抗和Neratinib敏感20號外顯子插入突變G776delinsVC阿法替尼

曲妥珠單抗

NeratinibV777_G778insCGG778_S779insGS779_P780insVGSP780_Y781insGSPG776Lfs*98KRASKRAS基因突變與EGFRTKIs原發(fā)性耐藥相關(guān)KRAS基因突變使用MEK抑制劑治療可能有效錯義突變G12A厄洛替尼

吉非替尼曲美替尼G12DG12VG12SG12RG12CG13DG13CG13RG13SG13AQ61KQ61LQ61RQ61HMETMET基因14號外顯子跳躍突變攜帶者可能對克唑替尼敏感14號外顯子跳躍突變c.2888-18_2888-7del12克唑替尼

Capmatinib

MGCD265c.3024_3028+7del12c.3001_3021del21c.3028G>Tc.2888delAc.3028G>Ac.3028G>Cc.3028+1G>Tc.2888-29_2888-6del24RETRET基因融合攜帶者可能對卡博替尼、凡德他尼敏感基因融合KIF5B-RET融合卡博替尼

凡德他尼CCDC6-RET融合ROS1ROS1融合基因攜帶者可能對克唑替尼敏感基因融合CD74-ROS1融合克唑替尼SDC4-ROS1融合SLC34A2-ROS1融合EZR-ROS1融合TPM3-ROS1融合LRIG3-ROS1融合GOPC-ROS1融合NRASNRAS基因突變使用MEK抑制劑治療可能有效錯義突變G12C曲美替尼G12RG12SG12AG12DQ61KQ61LQ61RQ61HPIK3CAPIK3CA激酶區(qū)突變可能與厄洛替尼、吉非替尼耐藥有關(guān)錯義突變H1047R厄洛替尼吉非替尼H1047L

附錄2：肺癌靶向用藥相關(guān)基因1.EGFREGFR（Epidermalgrowthfactorreceptor，表皮生長因子受體）是一種跨膜酪氨酸激酶受體，是表皮生長因子受體家族成員之一。EGFR通過結(jié)合表皮生長因子，引起二聚體構(gòu)象改變從而激活自身酪氨酸激酶區(qū)域。導(dǎo)致多種酪氨酸底物受體的自身磷酸化，進而激活多個下游信號通路，包括MAPK信號通路（RAS-RAF-MEK-ERK）、PI3K信號通路（PI3K-AKT-mTOR）等。這些信號通路的激活會導(dǎo)致腫瘤細胞的增殖、凋亡減少、侵襲和轉(zhuǎn)移以及刺激腫瘤血管生成。圖1.

MAPK和PI3K信號通路示意圖生長因子結(jié)合EGFR激活MAPK信號通路（RAS-RAF-MEK-ERK）和PI3K信號通路（PI3K-AKT-mTOR），“K”字母表示酪氨酸激酶區(qū)域。（圖片來自）EGFR是非小細胞肺癌的主要驅(qū)動基因之一。大約10%的美國NSCLC患者和35%的亞洲東部NSCLC患者攜帶EGFR基因的腫瘤相關(guān)突變。EGFR突變在腺癌中較為常見。另外，在女性、不吸煙或輕微吸煙的患者中，EGFR突變的發(fā)生頻率更高。EGFR的熱點突變主要分布于其激酶區(qū)的4個外顯子中：18、19、20、21，大約90%的熱點突變?yōu)?9號外顯子缺失和21號外顯子L858R點突變。這些突變提高EGFR酶活性，導(dǎo)致下游促活信號通路的超活化。圖2.EGFR突變的示意圖描述EGFR激酶區(qū)的18~21號外顯子。示意圖上方的突變和EGFREKIs敏感性有關(guān)，示意圖下方的突變和EGFRTKIs耐藥性相關(guān)。（圖片來自）備注：a大多數(shù)20號外顯子插入突變和EGFREKIs敏感性降低有關(guān)。但EGFR的A763_Y764insFQEA是一個例外，在一個回顧性研究中發(fā)現(xiàn)A763_Y764insFQEA突變能提高EGFREKIs敏感性（PMID：24353160

）。在肺癌中，EGFR突變與EGFR酪氨酸激酶抑制劑的腫瘤治療效果密切相關(guān)，攜帶EGFR敏感性突變的肺癌患者是EGFRTKIs（如吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼）的敏感人群，EGFR基因T790M突變是肺癌患者對EGFRTKIs耐受的主要原因之一。結(jié)合國際上多個大型臨床試驗的結(jié)果，EGFR突變與部分EGFRTKIs藥物的用藥情況已經(jīng)寫入美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）的肺癌治療指南。2.KRAS、NRAS哺乳動物的RAS基因家族有三個成員：KRAS、NRAS、HRAS。各種RAS基因具有相似的結(jié)構(gòu)，均有四個外顯子組成，分布于全長約30kb的DNA上，它們的編碼產(chǎn)物為相對分子質(zhì)量為2.1萬的蛋白質(zhì)，故稱為P21蛋白。RAS蛋白位于細胞膜內(nèi)側(cè)，屬于三磷酸（GTP）鳥苷結(jié)合蛋白，是細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路中重要的“開關(guān)”，對細胞增殖、生存和分化方面有至關(guān)重要的作用。RAS能激活多個下游效應(yīng)器，包括RAS-RAF-MEK-ERK信號通路和PI3K-AKT-mTOR信號通路。圖3.

RAS信號通路示意圖生長因子與酪氨酸激酶受體結(jié)合導(dǎo)致RAS激活，“K”字母表示酪氨酸激酶區(qū)域。（圖片來自）KRAS是非小細胞肺癌的主要驅(qū)動基因之一，數(shù)據(jù)顯示，在北美人群中，大約25%的肺腺癌患者會發(fā)生KRAS突變。常見的KRAS突變是激活性點突變，多發(fā)生在N端第12、13和61、146號密碼子，其中又以第12號密碼子突變最常見，而且多為GGT突變成GTT。當KRAS基因發(fā)生激活突變時，KRAS蛋白不能被水解酶水解失活，處于持續(xù)激活狀態(tài)，引起了Raf/MAPK的上調(diào)，傳遞多種生存通路信號，從而使細胞過度生長、增殖，抵抗EGFR-TKIs的作用。大約1%的非小細胞肺癌患者會發(fā)生NRAS體細胞突變，常見于有吸煙史肺癌患者和肺腺癌患者，大多數(shù)NRAS突變?yōu)橐鸬?1號密碼子改變的錯義突變，部分為第12號密碼子突變。這些突變組成性激活NRAS信號通路。在大多數(shù)NSCLC案例中，NRAS突變不會與其他原癌突變（如：EGFR突變，ALK重排等）共同發(fā)生。目前，RAS在癌癥中沒有可用的藥物直接拮抗這一靶點，主要影響信號通路上下游靶點藥物的使用效果，突變主要導(dǎo)致EGFR靶藥、BRAF靶藥的耐藥性。但有臨床前模型顯示MEK抑制劑可能有效。3.BRAFBRAF為一類絲/蘇氨酸特異性蛋白激酶，可以結(jié)合ATP將絲氨酸，蘇氨酸磷酸化，并釋放ADP以及磷酸化的蛋白產(chǎn)物。BRAF基因是RAF家族的成員之一，RAF家族還包括ARAF和RAF1（CRAF）基因。BRAF基因位于7q34，長約190kb，轉(zhuǎn)錄mRNA長2.5kb。BRAF蛋白由766個氨基酸組成，功能上包含了三個保守區(qū)域：CR1、CR2和CR3。其中CR1區(qū)含RBD區(qū)（rasbandingdomain，為RAS蛋白結(jié)合區(qū)），富含半胱氨酸區(qū)（Cys）；半胱氨酸通過改變蛋白質(zhì)分子之間和蛋白質(zhì)分子內(nèi)部的二硫鍵，減弱了蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)，有利于蛋白質(zhì)伸展。CR2區(qū)富含絲氨酸，為CR1與CR3的鉸鏈區(qū)。CR3區(qū)為激酶結(jié)構(gòu)域，含甘氨酸環(huán)（Gloop），為ATP結(jié)合位點和激活區(qū)域。BRAF蛋白是RAS/RAF/MEK/ERK/MAPK通路重要的轉(zhuǎn)導(dǎo)因子，參與調(diào)控細胞的生長、分化和凋亡等。研究表明，在多種人類惡性腫瘤中，如惡性黑色素瘤、結(jié)直腸癌、肺癌等，均存在不同比例的BRAF基因突變，約66%的惡性黑色素瘤、15％的結(jié)腸癌和4%的非小細胞肺癌中BRAF基因存在體細胞錯義突變。大約80~90%的BRAF突變發(fā)生在15號外顯子的1799核苷酸上，T突變?yōu)锳，導(dǎo)致其編碼的谷氨酸由纈氨酸取代（V600E）。突變后的BRAF激酶處于持續(xù)活化狀態(tài)，使細胞持續(xù)增殖，從而演化為癌細胞。研究發(fā)現(xiàn)，BRAF基因突變的患者接受EGFR-TKI藥物治療的有效率低，BRAF基因V600E突變可導(dǎo)致部分KRAS基因野生型患者對EGFR-TKI（厄洛替尼或吉非替尼），NCCN指南推薦BRAFV600E突變的NSCLC患者可選擇使用威羅菲尼、達拉菲尼或達拉菲尼+曲美替尼進行靶向藥物治療。4.ERBB2ERBB2，又稱HER2，是生長因子受體家族成員之一。ERBB2其自身缺少配體結(jié)合域，所以不能與結(jié)合生長因子結(jié)合，但ERBB2能與具有受體結(jié)合能力的生長因子受體家族成員緊密結(jié)合，形成異源二聚體，提高受體結(jié)合的穩(wěn)定性；生長因子與ERBB2異源二聚體結(jié)合后，能激活ERBB2酪氨酸激酶活性，增強下游信號通路的激酶調(diào)控性活化能力。多項研究數(shù)據(jù)顯示，大約2~4%的NSCLC患者攜帶有ERBB2基因突變。最常見的突變?yōu)?0號外顯子插入突變，ERBB2突變多發(fā)生在不吸煙的肺腺癌患者中。20外顯子插入突變提高ERBB2激酶活性，增強傳導(dǎo)信號，進而提高細胞生存、侵襲和腫瘤發(fā)生。NCCN指南推薦HER2突變的NSCLC患者可選擇使用曲妥珠單抗或阿法替尼進行靶向藥物治療。5.ALK間變性淋巴瘤激酶（ALK）是一種受體酪氨酸激酶，在神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育中起著重要作用。ALK通過結(jié)合其配體（如多效生長因子和中期因子等）來激活多個下游信號通路，包括PI3K/AKT、MAPK/ERK和STAT3信號通路，

進而調(diào)控細胞增殖、生存和分化的基礎(chǔ)機制。最常見的ALK突變是ALK基因融合，大約3%-7%的NSCLC患者會攜帶有ALK基因融合。該類突變更多見于非吸煙的較年輕腺癌患者，通常與EGFR或KRAS突變的發(fā)生互相排斥。所有的ALK融合基因都包含完整的ALK酪氨酸激酶區(qū)域。目前已有多種類型的ALK融合基因被報道，以EML4-ALK為主。EML4-ALK融合基因可見于多種腫瘤，例如間變性大細胞淋巴瘤、成神經(jīng)細胞瘤和NSCLC等。根據(jù)EML4基因斷裂點的不同，EML4-ALK融合基因至少有10種。EML4-ALK融合基因通過融合伴侶的胞外螺旋結(jié)構(gòu)域，使兩個EML4-ALK分子的激酶區(qū)相互結(jié)合，形成穩(wěn)定的二聚體，通過自身磷酸化活化下游MAPK、PI3K/AKT、JAK/STAT3等通路，從而引起細胞向惡性轉(zhuǎn)化。圖4.ALK融合圖示“X”代表多種類型的融合伴侶。由融合伴侶（“X”）調(diào)控ALK融合的二聚作用，導(dǎo)致ALK酪氨酸激酶的組成性激活。ALK信號導(dǎo)致過增長和抗凋亡。（圖片來自）圖5.肺癌中發(fā)現(xiàn)的ALK融合的原理圖。（圖片來自）研究報道，ALK陽性的NSCLC患者，克唑替尼表現(xiàn)出顯著的治療活性，可顯著延長患者的生存期（7.7月vs3.0月）。盡管ALK陽性肺癌患者的獲益明顯，但這部分患者往往在1-2年內(nèi)出現(xiàn)克唑替尼耐藥，且中樞神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)發(fā)進展較為常見。ALK激酶區(qū)域的突變及ALK融合基因拷貝數(shù)增加與克唑替尼的繼發(fā)性耐藥相關(guān)。除此之外，信號旁路的激活（如EGFR信號通路）與克唑替尼的繼發(fā)性耐藥相關(guān)。目前，克唑替尼已被FDA批準用于治療ALK陽性的轉(zhuǎn)移性NSCLC，而色瑞替尼和艾樂替尼被FDA批準用于治療克唑替尼耐藥的ALK陽性轉(zhuǎn)移性NSCLC。6.RETRET是一種受體酪氨酸激酶，是鈣粘蛋白超家族成員之一。RET基因在神經(jīng)嵴中發(fā)揮重要作用，通過結(jié)合其配體（膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子家族），引起受體的磷酸化和活化?；罨腞ET能磷酸化其底物，導(dǎo)致多個下游細胞通路的活化。圖6.RET信號通路示意圖通過結(jié)合膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子家族配體、與GFR-a受體相互作用完成RET活化，導(dǎo)致細胞內(nèi)MAPK和PI3K信號通路活化。字母“K”代表酪氨酸激酶區(qū)域。（圖片來自）大約1.3%的肺癌腫瘤中存在RET基因融合，目前已報道的RET融合肺癌均為腺癌，通常與其他常見驅(qū)動致癌基因突變互相排斥。目前已報道的RET融合基因類型為CCDC6-RET、KIF5B-RET和TRIM33-RET。在一項II期臨床試驗的最初報道中，3名RET基因融合患者使用卡博替尼治療后，1名患者病情穩(wěn)定，2名患者局部響應(yīng)（PMID：23533264

）。RET基因重排的NSCLC使用卡博替尼治療已被寫入NCCN指南。7.ROS1ROS1是胰島素受體家族的受體酪氨酸激酶之一，ROS1與ALK類似，可以通過結(jié)合其配體來激活多個下游信號通路，包括PI3K/AKT、MAPK/ERK和STAT3信號通路，

進而調(diào)控細胞的增殖、生存和分化。ROS1基因重排發(fā)生于約2%的肺癌患者中。與ALK融合基因類似，多發(fā)生于非吸煙的較年輕腺癌患者，且與EGFR或KRAS突變的發(fā)生互相排斥。ROS1融合基因都包含完整的ROS1酪氨酸激酶區(qū)域，在NSCLC中，有多種ROS1融合已被報道，包括SLC34A2-ROS1、CD74-ROS1、EZR-ROS1、TPM3-ROS1和SDC4-ROS1。圖7.ROS1融合圖示“X”代表多種類型的融合伴侶。由融合伴侶（“X”）調(diào)控ROS1融合的二聚作用，導(dǎo)致ROS1酪氨酸激酶的組成性激活。ROS1信號導(dǎo)致過增長和抗凋亡。（圖片來自）圖8.肺癌中發(fā)現(xiàn)的ROS1融合的原理圖。（圖片來自）克唑替尼已被FDA批準用于治療ROS1陽性的NSCLC。ROS1基因重排的NSCLC使用克唑替尼治療已被寫入NCCN指南。8.METMET是肝細胞生長因子（HGF）的受體，由原癌基因c-Met編碼，是一種酪氨酸激酶受體。MET信號通路在細胞遷移、凋亡和分化方面都發(fā)揮重要作用，可促進腫瘤細胞形成更具侵略性的細胞表型，增強腫瘤細胞的存活、浸潤和侵襲能力。MET通過結(jié)合肝細胞生長因子，引起MET構(gòu)象改變，促進MET磷酸化和活化，活化的MET能磷酸化其底物，導(dǎo)致多個下游細胞通路（PI3K-AKT-mTOR和RAS-RAF-MEK-ERK）的活化。圖9.

MET信號通路示意圖生長因子結(jié)合MET激活MAPK信號通路（RAS-RAF-MEK-ERK）和PI3K信號通路（PI3K-AKT-mTOR），“K”字母表示酪氨酸激酶區(qū)域。（圖片來自）大約2~4%的未經(jīng)治療非小細胞肺癌患者攜帶MET基因擴增。在MET擴增存在或不存在的肺癌中檢測到一類MET突變，這類突變能導(dǎo)致MET基因14號外顯子跳躍突變。大約3~4%的肺腺癌患者攜帶MET基因14號外顯子跳躍突變，已報道有超過100個MET突變能導(dǎo)致14號外顯子跳躍。MET基因14號外顯子編碼的近膜結(jié)構(gòu)域是MET的關(guān)鍵負性調(diào)控區(qū)，包含一半胱天冬酶裂解序列（ESVD1002）和一個E3泛素連接酶c-CBL酪氨酸結(jié)合位點(Y1003)，參與MET蛋白的泛素化和降解。近膜結(jié)構(gòu)域的缺失可使MET蛋白泛素化障礙，MET降解率減低，從而增加MET的穩(wěn)定性和引起下游信號的持續(xù)激活。導(dǎo)致基因14號外顯子在轉(zhuǎn)錄水平跳躍缺失的原因主要是MET基因14號外顯子剪接區(qū)域的點突變或缺失突變，還有極少數(shù)是Y1003*點突變。圖10.MET基因近膜結(jié)構(gòu)域（exon14）示意圖。（圖片來自PMID：26243862

）臨床研究顯示，具有MET基因擴增的非小細胞肺癌患者對克唑替尼可能敏感，非小細胞肺癌NCCN指南（2016.v3版）中指出，當患者檢出MET基因擴增或MET基因14號外顯子跳躍突變時，可考慮使用克唑替尼。9.DDR2DDR2（盤狀結(jié)構(gòu)域受體2）是DDR（盤狀結(jié)構(gòu)域）酪氨酸激酶受體家族成員之一，由膠原蛋白激活DDR2。在癌癥細胞的信號通路研究較少，可能通過SRC和STAT信號通路發(fā)揮作用。與整合蛋白受體類似，DDR2在調(diào)節(jié)細胞與細胞外間質(zhì)相互作用中起著重要作用。圖11.DDR2信號通路示意圖膠原蛋白與DDR2結(jié)合，激活下游信號通路，“K”字母表示酪氨酸激酶區(qū)域。（圖片來自）大約2.5~3.8%肺鱗癌患者和4%的肺腺癌患者會發(fā)生DDR2突變，主要集中在激酶區(qū)域和盤狀結(jié)構(gòu)區(qū)（與膠原結(jié)合的胞外區(qū)），未發(fā)現(xiàn)熱點突變。10.PIK3CA磷酸酰肌醇-3-激酶（PI3K）家族是一類特異性地催化磷酸酰肌醇32位羥基磷酸化，產(chǎn)生具有第二信使作用的肌醇脂物質(zhì)的激酶，參與多種細胞進程，包括細胞生長、增殖、分化、轉(zhuǎn)移和生存。PI3K是由兩個亞基（85kDa的調(diào)控亞基和110kDa的催化亞基）組成的異質(zhì)二聚體，調(diào)節(jié)亞基含有SH2和SH3結(jié)構(gòu)域，與含有相應(yīng)結(jié)合位點的靶蛋白相作用。該亞基通常稱為p85,。催化亞基有4種，即p110α、β、δ、γ，δ和γ僅限于白細胞，其余則廣泛分布于各種細胞中。PIK3CA基因編碼p110α。PI3K能在細胞膜內(nèi)葉中將磷酸酰肌醇4,5二磷酸轉(zhuǎn)化為磷酸酰肌醇3,4,5三磷酸，磷酸酰肌醇3,4,5三磷酸能將重要的PI3K下游信號通路蛋白（如AKT）從細胞質(zhì)轉(zhuǎn)移到細胞膜，提高這些蛋白的活性。圖12.

MAPK和PI3K信號通路示意圖。生長因子結(jié)合EGFR激活MAPK信號通路（RAS-RAF-MEK-ERK）和PI3K信號通路（PI3K-AKT-mTOR），“K”字母表示酪氨酸激酶區(qū)域。（圖片來自）大約1~3%的非小細胞肺癌攜帶PIK3CA基因的體細胞突變，這些突變通常發(fā)生在9號外顯子（螺旋區(qū)）和20號外顯子（激酶區(qū)）這兩個熱點區(qū)域內(nèi)，相較于腺癌，PIK3CA突變多發(fā)生在鱗癌中，吸煙與非吸煙人群中都會發(fā)生PIK3CA突變，PIK3CA突變能和EGFR突變共同發(fā)生。對EGFRTKI治療繼發(fā)耐藥的EGFR突變肺癌患者中，大約5%的患者能檢測到PIK3CA突變。

附錄3：肺癌靶向藥物介紹1.厄洛替尼（Erlotinib）厄洛替尼，又稱特羅凱（Tarceva），是一類靶向表皮生長因子受體（EGFR）的小分子酪氨酸激酶抑制劑。該藥物通過阻斷表皮生長因子受體（EGFR）的激酶活性而抑制其磷酸化和下游信號傳導(dǎo)，從而起到抗腫瘤作用，抑制腫瘤細胞的增生、分化同時也能增加化療和放療的抗腫瘤療效。2004年11月18日，F(xiàn)DA批準厄洛替尼用于治療既往接受過至少一個化療方案失敗后的局部晚期或轉(zhuǎn)移的非小細胞肺癌。2013年5月14日，F(xiàn)DA批準厄洛替尼用于一線治療攜帶EGFR基因19號外顯子缺失和21號外顯子（L858R）突變的轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌。厄洛替尼于2007年3月17日由CFDA批準上市。2.吉非替尼（Gefitinib）吉非替尼，又稱易瑞沙（Iressa），是一類靶向表皮生長因子受體（EGFR）的小分子酪氨酸激酶抑制劑。該藥物通過阻斷表皮生長因子受體（EGFR）的激酶活性而抑制其磷酸化和下游信號傳導(dǎo)，從而起到抗腫瘤作用，抑制腫瘤細胞的增生、分化同時也能增加化療和放療的抗腫瘤療效。2003年5月5日，F(xiàn)DA批準吉非替尼用于單藥治療既往接受卡鉑和紫杉醇化療失敗的局部晚期或轉(zhuǎn)移的非小細胞肺癌。2015年7月13日，F(xiàn)DA批準吉非替尼用于一線治療攜帶EGFR基因19號外顯子缺失和21號外顯子（L858R）突變的轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌。吉非替尼于2005年2月25日由CFDA批準上市。2011年2月22日，CFDA批準吉非替尼用于一線治療EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC患者。3.阿法替尼（afatinib）阿法替尼，是一種靶向EGFR/HER2的不可逆的酪氨酸激酶抑制劑，作為第二代高效雙重非可逆性的酪氨酸激酶抑制劑，可同時抑制EGFR和HER2兩種受體，共價結(jié)合EGFR、HER2的激酶區(qū)域，不可逆的抑制酪氨酸激酶的自磷酸化，導(dǎo)致下游信號通路的下調(diào)，抑制腫瘤細胞的增殖和生長。阿法替尼在中國處于臨床試驗階段。2013年7月12日，F(xiàn)DA批準阿法替尼用于一線治療攜帶EGFR基因19號外顯子缺失或21號外顯子（L858R）突變的轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌。4.埃克替尼（Icotinib）?？颂婺幔址Q凱美納（Conmana），被視為“國產(chǎn)易瑞沙”。是一種高效特異性的表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）。一項隨機、雙盲、雙模擬、平行對照、多中心Ⅲ期臨床研究（ICOGEN研究）的結(jié)果顯示，在主要終點PFS方面，埃克替尼不劣于吉非替尼，并有所改善；在次要終點OS、TTP、ORR和DCR方面兩者相當，均可明顯改善患者生活質(zhì)量；在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，?？颂婺崦黠@優(yōu)于吉非替尼，因而安全性更好。該藥物單藥適用于表皮生長因子受體（EGFR）基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（NSCLC）患者的一線治療，適用于治療既往接受過至少一次化療方案失敗后的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（NSCLC）。2011年6月7日，埃克替尼被CFDA批準上市。2014年11月13日，CFDA批準埃克替尼用于一線治療EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC患者。5.奧希替尼（Osimertinib）奧希替尼（Osimertinib，AZD9291），是一種靶向EGFR的不可逆的第三代EGFR酪氨酸激酶抑制劑。該藥物不可逆的抑制酪氨酸激酶的自磷酸化，導(dǎo)致下游信號通路的下調(diào)，抑制腫瘤細胞的增殖和生長。奧希替尼在中國處于臨床試驗階段。2015年11月13日，F(xiàn)DA加速批準了Osimertinib用于治療EGFRT790M突變的中晚期非小細胞肺癌。6.克唑替尼（Crizotinib）克唑替尼，又稱賽可瑞（Xalkori

），是一種靶向ALK/MET的小分子酪氨酸雙激酶抑制劑，該藥物以ATP競爭的方式，結(jié)合并抑制ALK激酶及ALK融合蛋白。此外，克唑替尼還抑制MET激酶，阻斷細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而抑制癌細胞的增殖。2011年8月26日，F(xiàn)DA批準克唑替尼用于治療ALK陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌。2016年3月11日，F(xiàn)DA批準克唑替尼用于治療ROS1陽性的轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌。2013年1月22日，CFDA批準克唑替尼用于ALK陽性晚期NSCLC患者的治療。7.色瑞替尼（Ceritinib）色瑞替尼，是一種ATP競爭性的多靶位酪氨酸激酶抑制劑。該藥物能抑制ALK的自磷酸化、ALK下游信號蛋白STAT3的磷酸化和腫瘤細胞增殖。色瑞替尼在中國處于臨床試驗階段。2014年4月29日，F(xiàn)DA加速批準色瑞替尼用于治療ALK陽性的既往接受過克唑替尼治療后進展或不能耐受的轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌。8.艾樂替尼（Alectinib）艾樂替尼是一種靶向ALK/RET的小分子酪氨酸激酶抑制劑。該藥物以ATP競爭的方式，抑制ALK磷酸化和其信號通路下游的STAT3和AKT的激活，降低腫瘤細胞活力，艾樂替尼在中國處于臨床試驗階段。2015年12月11日，F(xiàn)DA批準艾樂替尼用于治療ALK陽性的既往接受過克唑替尼治療后進展或不能耐受的中晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌。9.LorlatinibLorlatinib是一種通過與ATP競爭可逆性靶向抑制ALK的三代小分子抑制劑。Lorlatinib通過高選擇特異性結(jié)合具有L1198突變的ALK酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域，進而抑制ALK磷酸化。L1198發(fā)生突變的概率約25%。Lorlatinib與ALK的可逆性結(jié)合會受酪氨酸及苯丙氨酸空間位阻影響。目前Lorlatinib處于早期臨床測試階段。2016年06月05日，輝瑞在ASCO2016大會上公布了Lorlatinib的I/II期臨床研究數(shù)據(jù)。10.達沙替尼（Dasatinib）達沙替尼（Dasatinib）是一種針對費城染色體（Philadelphiachromosome）和SRC基因（SrcGene）變異的酪氨酸激酶抑制劑，其主要用于伊馬替尼（imatinib）治療后耐藥或不能耐受的慢性粒細胞性白血病以及費城染色體呈陽性的急性髓性白血病（Ph+ALL）患者。并不針對EGFR、Her2等erbB激酶。最新研究表明，Dasatinib與Gefitinib聯(lián)合應(yīng)用可增強對Src家族表達的抑制，增強Gefitinib對HCC827肺癌細胞的殺傷作用。11.威羅菲尼（Vemurafenib）威羅菲尼（Vemurafenib）是BRAF激酶抑制劑，研究顯示1%-4%的非小細胞肺癌(NSCLC)BRAF突變。使用BRAF抑制劑威羅菲尼和達拉菲尼治療BRAFV600E陽性黑色素瘤患者預(yù)后優(yōu)于達卡巴嗪，該突變是一個有意義的腫瘤驅(qū)動基因。2011年8月17日獲FDA批準，是BRAFV600E首個靶向抑制劑，用于不可切除的或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。12.達拉菲尼（Dabrafenib）達拉菲尼（Dabrafenib）是BRAF激酶抑制劑，商品名為Tafinlar.2013年5月28日獲FDA批準，用于治療不可切除的或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。2016年4月11日TheLancetOncology上發(fā)表了一項單臂多中心開放標簽的隨機II期臨床試驗結(jié)果。該研究評估了達拉菲尼治療BRAFV600E陽性的肺腺癌患者的療效?；颊呓^大多數(shù)為經(jīng)治患者，總緩解率達到33%，同時安全性與之前研究相似。相關(guān)述評作者認為，應(yīng)更加關(guān)注BRAF抑制劑聯(lián)用