臨床神經(jīng)病學(xué)課件：9 腰腿痛CBL

Monday,April10,2023腰腿痛

1腰椎間盤突出癥最常見的部位是

A.T12-L1B.L1-2CL2-3D.L3-4E.L4-5課前測(cè)試題Monday,April10,20232直腿抬高試驗(yàn)陽性可能出現(xiàn)于

A.Schmorl結(jié)節(jié)

B.馬尾神經(jīng)損傷

C.慢性腰肌勞損

D.腰3-4椎間盤膨出

E.腰4-5或腰5-骶1椎間盤突出癥Monday,April10,20233男，60歲，間歇性跛行6年。下蹲時(shí)疼痛減輕，騎自行車正常。直腿抬高試驗(yàn)陰性。X線片示：腰椎骨質(zhì)增生明顯。最可能的診斷是

A.腰椎管狹窄癥

B.腰椎間盤突出癥

C.慢性腰肌勞損

D.棘間韌帶損傷

E.腰椎結(jié)核Monday,April10,2023441歲男性，腰痛伴右下肢放射痛3月，反復(fù)發(fā)作，與勞累有關(guān)，咳嗽或用力排便時(shí)可加重疼痛。查體右直腿抬高試驗(yàn)40°陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。X線片示：L4-5椎間隙變窄。最可能的診斷為

A.急性腰扭傷

B.腰3橫突綜合征

C.腰椎管狹窄癥

D.腰椎間盤突出癥

E.梨狀肌綜合征可完全排除的診斷是

A.腰椎結(jié)核

B.腰肌勞損

C.腰椎腫瘤

D.脊椎滑脫癥

E.腰椎管狹窄癥Monday,April10,20235男，35歲，外傷后腰痛伴右下肢麻木1周。查體：腰部活動(dòng)受限，右小腿外側(cè)感覺減退，疑有腰椎間盤突出癥，最有診斷價(jià)值的檢查方法是

A.X線片

B.透視

C.MRID.核素骨掃描

E.肌電圖Monday,April10,20236Monday,April10,20237Case1男性，43歲，司機(jī)，腰痛4年，腰痛伴左下肢疼痛3個(gè)月，并逐漸加重。既往體健，抽煙15年，1包/天，少量飲酒。Monday,April10,20238Monday,April10,20239腰痛原因？多種分類方法并存腰痛分類分類非特異性下腰痛與特別的脊柱病變有關(guān)的腰痛與神經(jīng)根癥或椎管狹窄有關(guān)的腰痛Monday,April10,202310腰痛：

-----疼痛部位、疼痛時(shí)間、與活動(dòng)的關(guān)系、外傷史、伴隨癥狀等

-----放射痛、牽涉痛Monday,April10,202311腰椎的構(gòu)成Monday,April10,202312肌源性、韌帶源性腰痛：關(guān)節(jié)突源性腰痛：間盤源性痛：神經(jīng)源性腰痛：脊椎源性腰痛：牽涉性腰痛：Monday,April10,202313Monday,April10,202314Monday,April10,202315Sciatic

機(jī)械性壓迫化學(xué)性炎癥免疫性炎癥Monday,April10,202316Monday,April10,202317坐骨神經(jīng)？L4L5S1S2S3股神經(jīng)？L2L3L4馬尾神經(jīng)？脊髓圓錐以下的腰骶神經(jīng)根，由L2-5、S1-5及尾節(jié)發(fā)出的共10對(duì)神經(jīng)根組成常見查體表現(xiàn)：

感覺異常肌力下降反射異常Monday,April10,202318（1）感覺異常：

Monday,April10,202319Monday,April10,202320（2）肌力及反射異常：Monday,April10,202321Monday,April10,202322查體？步態(tài)正常，

左小腿外側(cè)及足內(nèi)側(cè)皮膚痛覺減退，

雙下肢肌力對(duì)稱正常，

左下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性（70度），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）。病例特點(diǎn)？

1.中年男性，司機(jī)，抽煙

2.腰痛伴左下肢放射痛，影響生活質(zhì)量

3.查體：左小腿外側(cè)及足內(nèi)側(cè)感覺減退，左下肢直腿抬高試驗(yàn)（+）Monday,April10,202323診斷？Monday,April10,202324腰痛或腿痛對(duì)應(yīng)的疾病1）單純腰痛的疾?。很浗M織疾患（腰扭傷、筋膜炎等）；間盤源性痛；骨關(guān)節(jié)??；壓縮骨折；腰骶關(guān)節(jié)疾患（骶髂關(guān)節(jié)脫位、強(qiáng)直性脊柱炎）。

2）腰痛伴下肢痛的疾?。貉甸g盤突出癥，梨狀肌綜合征。3）腰痛伴或不伴下肢痛的疾?。貉倒塥M窄癥，腰椎滑脫，腰椎感染，腰椎腫瘤。4）特殊腰背痛：腰椎術(shù)后腰背痛，老年人腰背痛（骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)病、轉(zhuǎn)移癌），妊娠期腰背痛，運(yùn)動(dòng)員腰背痛。鑒別診斷Monday,April10,202325鑒別診斷Monday,April10,202326輔助檢查

腰椎X線片腰椎造影腰椎CT腰椎MRI肌電圖血沉、CRP骨掃描穿刺活檢、病理及細(xì)菌學(xué)檢查Monday,April10,202327Monday,April10,202328診斷：腰椎間盤突出癥（L4/5）Monday,April10,202329治療？Conservation：70%有效Operation：手術(shù)治療適應(yīng)證：1）保守治療無效2）巨大中央型突出

3）馬尾神經(jīng)損傷，足下垂

4）癥狀進(jìn)行性加重5）合并椎管狹窄Monday,April10,202330單純椎間盤摘除術(shù)經(jīng)椎間孔鏡下間盤摘除術(shù)間盤摘除+融合術(shù)（伴有腰椎不穩(wěn)定或椎管狹窄）Monday,April10,202331Monday,April10,202332Monday,April10,202333Monday,April10,202334Case2男，65歲，間歇性跛行4年。表現(xiàn)為腰部酸痛，行走200米左右不能行走，下肢疼痛，需要蹲下休息時(shí)或腰部前傾時(shí)疼痛減輕，騎自行車正常。查體？無神經(jīng)異常表現(xiàn)。直腿抬高試驗(yàn)陰性。影像學(xué)檢查？Monday,April10,202335手術(shù)病例12X線片表現(xiàn)？Monday,April10,202336Monday,April10,202337病例特點(diǎn):1.間歇性跛行，腰椎適度前屈癥狀減輕2.癥狀重、體征輕

3.影像學(xué)顯示腰椎管狹窄

診斷？腰椎管狹窄癥（L4-S1）Monday,April10,202338Monday,April10,202339Monday,April10,202340鑒別診斷：血管源性間歇跛行治療-腰椎管狹窄癥治療原則：1）保守治療、對(duì)癥2）減壓或減壓加融合術(shù)（PLF、PLIF術(shù)）Monday,April10,202341Monday,April10,202342Case3男，42歲，活動(dòng)后腰痛10年，雙下肢放射痛半年。有間歇性跛行，彎腰、騎車時(shí)疼痛加重。輕度的尿失禁。15年前有腰部外傷史。查體？腰椎有臺(tái)階感，雙足背側(cè)痛覺減退，雙直腿抬高試驗(yàn)陽性（60度）。影像學(xué)？Monday,April10,202343Monday,April10,202344腰椎滑脫癥（L4峽部裂型II°）診斷？Monday,April10,202345腰椎滑脫、峽部裂Monday,April10,202346治療-腰椎滑脫治療原則：1）對(duì)癥治療，腰背肌功能鍛煉2）保守治療無效或癥狀進(jìn)行性加重行腰椎減壓加融合術(shù)Monday,April10,202347Monday,April10,202348腰椎退變性疾病的預(yù)防Monday,April10,202349腰椎炎癥（腰椎結(jié)核）（1）疾病的定義：（2）腰椎結(jié)核的核心特征：結(jié)核的全身癥狀（發(fā)熱、盜汗、貧血、消瘦等）結(jié)核的局部癥狀（腰痛、或神經(jīng)根受刺激后的癥狀）Monday,April10,202350診斷思路初步求證：腰痛（隱痛，逐漸加重）暴露因素：偏食、過勞、營養(yǎng)不良、精神壓力大等結(jié)核病暴露因素相關(guān)病史：肺結(jié)核病史脊柱結(jié)核的好發(fā)年齡和部位、病理分型、寒性膿腫形成部位Monday,April10,202351Monday,April10,202352Monday,April10,202353鑒別診斷及要點(diǎn)：

與腰椎非特異性感染、腰椎腫瘤鑒別Monday,April10,202354activetuberculosis

：-anemia-WBCnormal-lymphocyte↗-ESR↗CRP-PPD-bacillustuberculosiscultures50%～70%

（+）3weeksbiopsy

Monday,April10,202355（4）治療原則：病灶清除、解除神經(jīng)壓迫、穩(wěn)定脊柱。General①supportivemeasures②chemotherapyimmobilization

-plasterbed-plasterbodycastsurgery

①debridement-avasculartissues

-purulentmaterial

-

infectedgranulationtissue

-sequestrum

②intervertebralbone-graftandfusion

withorwithoutinstrumentationMonday,April10,202356腰椎腫瘤原發(fā)腫瘤較少見，約10%的原發(fā)惡性骨腫瘤發(fā)生于脊柱和骶骨。骨髓瘤最多見，其次是巨