中成藥制劑在臨床急診中應(yīng)用

概述中藥由中藥材、中藥飲片、提取物和中成藥四部分組成。中醫(yī)臨床采用的治病藥物是中藥飲片(包括配方顆粒飲片)和中成藥，而中成藥的原料亦是生、熟飲片。第一頁，共76頁。概述

中藥飲片是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，根據(jù)辨證施治及調(diào)劑、制劑的需要，對中藥材進行特殊加工炮制后的成品。多由醫(yī)生處方使用，或者由患者自選做保健和食療之用。

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和生產(chǎn)工藝標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑。中成藥有著悠久的歷史，應(yīng)用廣泛，在防病治病、保障人民群眾健康方面發(fā)揮了重要作用。第二頁，共76頁。中成藥的分類第三頁，共76頁。其分類如下：（一）固體制劑：散劑、顆粒劑、膠囊劑、丸劑、滴丸劑、片劑、膠劑、栓劑、丹劑、貼膏劑、涂膜劑。（二）半固體劑型：煎膏劑、軟膏劑、凝膏劑。第四頁，共76頁。（三）液體制劑：合劑、口服液、酒劑、酊劑、糖漿劑、注射劑。（四）氣體劑型：氣霧劑（泡沫劑和噴霧劑）第五頁，共76頁。中成藥的特點優(yōu)點：現(xiàn)成可用、適應(yīng)急需、存貯方便、能隨身攜帶、省去了煎劑煎煮過程、消除了中藥煎劑服用時特有的異味和不良刺激等。缺點：藥的成分組成、藥量配比固定，臨床使用不能隨癥加減。第六頁，共76頁。概述傳統(tǒng)觀念認(rèn)為中藥起效慢，但是近年來通過中醫(yī)藥工作者的共同努力，大量可用于急癥治療的中藥制劑被相繼開發(fā)出來，并取得顯著的療效。高熱不退，肌注2-4毫升的柴胡可迅速下降。心絞痛急性發(fā)作舌下含服5粒速效救心丸可與硝酸甘油媲美。目前國家中醫(yī)藥管理局向全國中醫(yī)醫(yī)院推薦的急診科（室）必備的中成藥制劑已達50個品種，有注射劑、口服液、沖劑、擦劑等12個劑型，治療病種達20多個，使我國傳統(tǒng)中成藥在急診救治中發(fā)揮了重要作用，現(xiàn)將幾種常用急救中成藥介紹如下第七頁，共76頁。生脈注射液生脈注射液由紅參、麥冬、五味子三味中藥組成，在冠心病、心肌梗死、心源性休克、感染性休克、心律失常等治療方面均有較好療效。華西醫(yī)大附一院李延謙等采用生脈注射液配合治療心源性休克、急性胰腺炎、呼吸道感染、心血管疾病、腦病等患者232例，結(jié)果除休克的有效率為75%外，各組有效率均在90%以上，總有效者221例，占95.3%。山東泰山慢性病醫(yī)院張海等采用生脈注射液治療竇性心動過緩32例（其中11例伴房性或室性心律失常）收到較理想的效果。該藥靜滴后9例房早、室早及短陣房速發(fā)作終止，1例陣發(fā)性房顫住院期間未在復(fù)發(fā)，1例室早呈二聯(lián)律者家用小劑量心律平夜得到控制。推薦日劑量80-100毫升為宜，10天為一療程，5%葡萄糖200-400毫升稀釋，靜脈滴注給藥。解放軍152醫(yī)院用生脈注射液治療腦梗塞有效率為91.7%。動物實驗及臨床藥理研究該藥具有增加冠脈血流量，增強心肌收縮力，降低心肌耗氧量的功效。第八頁，共76頁。參附注射液參附注射液由紅參、黑附子組成，主要成分人參皂甙和烏頭生物堿，具有回陽救逆、益氣固脫功效。臨床用于各種休克（厥脫），包括心源性休克、感染性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克，靜脈推注，每次40毫升，每15-30分鐘一次，直至血壓回升，同時也可用100-200毫升參附注射液加入葡萄糖中靜滴。有由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院等五大單位組成的協(xié)作組對300例厥脫臨床觀察表明，采用雅安三九參附注射液不同用量組總有效率為71.69%-83.33%。在考察起效時間的一組240例中，于第一次靜脈推注參附注射液20毫升，5分鐘內(nèi)血壓開始回升者162例，占67.5%，5-10分鐘血壓開始回升者71例，占29.58%，10-30分鐘內(nèi)血壓開始回升者7例，占2.29%，表明本藥物有快速，可靠的升壓穩(wěn)壓作用。其治療休克的作用主要是通過增加心肌收縮力和改善微循環(huán)。此外參附注射液還可用于充血性心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動過速等的急診治療。第九頁，共76頁。參麥注射液參麥注射液有紅參、麥冬組成。與參附注射液一樣兩者都用于心血管疾病，在許多情況下可相互替代使用，不同的是參麥注射液以人參皂甙的作用為主，參附注射液以烏頭生物堿類的作用為主，人參皂甙的作用為輔。治療休克時，參麥注射液是通過對心肌興奮性調(diào)節(jié)，心肌血供增加，對心肌缺血保護，對全身微循環(huán)改善等發(fā)揮綜合作用。而參附注射液雖然作用也廣泛，但主要通過增強心肌收縮力和改善微來實現(xiàn)。在用量上參麥注射液可以用得比較大，如每日100毫升以上，而參附注射液除急救以外，用量要小一些，如每日50毫升左右。對高血壓患者，參附注射液在部分感應(yīng)性較高的病人，可能血壓有輕度升高，因而對高血壓患者除急救外，應(yīng)慎用。參麥注射液治療厥脫癥425例，顯效156例，無效93例，顯效率41.41%，總有效率78.12%。其中用藥后15分鐘內(nèi)血壓回升占有效病例的88.9%，其有效升壓劑量為80-120毫升，穩(wěn)壓劑量為200-300毫升。在一組350例心律失常病例治療中顯效129例，有效142例，顯效率36.24%，總有效率76.12%。第十頁，共76頁。復(fù)方丹參滴丸復(fù)發(fā)丹參滴丸成分：丹參、三七、冰片。功效：活血化瘀，理氣止痛。藥理作用：增加冠脈血流量；增加心肌供氧；保護缺血心??；抗血小板聚集；防止血栓形成；改善微循環(huán)。適應(yīng)癥：用于胸中憋悶，心絞痛。用量用法：口服或舌下含服。一次10丸，一日3次，4周為一個療程；現(xiàn)代藥理研究：1、本品經(jīng)大鼠心肌缺血實驗可見其顯著改善由垂體后葉導(dǎo)致的心電圖異常說明對心肌缺血有保護作用。2、另外觀察了本品對大鼠冠脈流量的影響結(jié)果其可明顯增加冠脈流量。該藥具有高效、速效、長效、穩(wěn)效、副作用小的特點。舌下含服可被舌下粘膜血管直接吸收，緩解心絞痛時間3-8分鐘，其速效作用可與硝酸甘油媲美，但又無頭痛、頭脹的副作用。而且體積小，制劑穩(wěn)定，可隨身攜帶。還可以治療高血脂及心腦血管循環(huán)功能障礙等。第十一頁，共76頁。清開靈注射液清開靈注射液是在安宮牛黃丸基礎(chǔ)上開發(fā)的新劑型。用于中風(fēng)及中風(fēng)后遺癥（如急性出血性中風(fēng)、急性缺血性中風(fēng)、腦血栓、腦出血、頑固性頭痛、血管性癡呆等）均有顯著療效。清開靈注射液40-60毫升加入10%葡萄糖內(nèi)靜滴每天一次。本品對外感高熱、高燒不退，尤其對上感、肺炎、急性化膿性扁桃體炎、支氣管炎之高熱有顯著療效，同時也可用于肝昏迷、急性胰腺炎的搶救。第十二頁，共76頁。安宮牛黃丸安宮牛黃丸出自吳鞠通的《溫病條辨》，是我國傳統(tǒng)藥物中最負(fù)盛名的急癥用藥，中醫(yī)將其與紫雪丹、至寶丹并稱為“涼開（溫?。┤龑殹?，并奉為“三寶”之首。由牛黃、郁金、犀角、黃芩、黃連、雄黃、梔子、朱砂各30克，冰片、麝香各7.5克，珍珠15克,金箔為衣12味中藥組成。中醫(yī)主治：風(fēng)溫、春溫、暑溫疫毒，燔灼營血，熱陷心包，痰熱上蒙清竅所致高熱煩躁；神昏譫語，或舌蹇肢厥；以及中風(fēng)痰壅，突然昏迷，面赤氣粗，口眼□斜；小兒外感，熱極生風(fēng)，風(fēng)痰上擾，高熱煩躁，喉間痰鳴，神昏譫妄，驚厥抽搐者。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常加減運用于治療流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性肺炎、中毒性痢疾、尿毒癥、腦血管意外、中毒性肝炎、肝昏迷、敗血癥等病屬于熱毒內(nèi)陷心包見上述癥候者。本藥為蜜丸制劑，大丸重3克，小丸重1.5克，金箔為衣（現(xiàn)有不用者），蠟護。大丸口服每次1丸，小丸每次2丸，病重者每日2～3次。昏迷不能口服者，可用溫開水化開，鼻飼給藥。小兒酌減。注意本藥用于高熱煩躁，熱閉神昏。若見面青身冷,寒痰壅塞，寒閉神昏者不得應(yīng)用。治療中如出現(xiàn)四肢厥逆，冷□不止,脈微欲絕，即亡陽厥脫證時,當(dāng)立即停藥，改用四逆湯、參附湯，以回陽救逆，益氣固脫。本藥含犀角，忌與含川烏、草烏的中藥合用。本藥含麝香，孕婦忌用。服藥期間忌食辛辣厚味，以免助火生痰。第十三頁，共76頁。紫雪丹本方見于《太平惠民和劑局方》卷六，本品以其色和功用命名，言此藥如法制成之后，其色呈紫，狀似霜雪；又言其性大寒，清熱解毒之方，猶如霜雪之性，故而稱之曰“紫雪丹”。紫雪丹含有寒水石、磁石、滑石、犀角、羚羊角、木香、沉香等成分，具有清熱解毒、鎮(zhèn)痙熄風(fēng)、開竅定驚的作用，主治高熱煩躁、神昏譫語、痙厥、斑疹吐衄、口渴引飲、唇焦齒燥、尿赤便秘等癥狀。用法用量：口服:冷開水調(diào)下.每次1.5克~3克,每日2次.周歲小兒每次0.3克,每增1歲,遞增0.3克,1日1次,5歲以上小兒遵醫(yī)囑,酌情服用.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常加減運用于治療乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎的發(fā)病后期，重癥肺炎，化膿性感染敗血癥，小兒麻疹毒陷營血，斑疹傷寒，猩紅熱等有上述癥狀者。使用本方中病即止，不宜過用。孕婦忌服。還有運動員不能服用。忌食辛辣油膩.第十四頁，共76頁。至寶丹?！挤皆础健短交菝窈蛣┚址健ぶ沃T風(fēng)》〖組成〗水牛角濃縮粉朱砂研飛雄黃研飛生玳瑁屑研琥珀研，各一兩麝香研龍腦研，各一分金箔半入藥，半為衣銀箔研，各五十片牛黃研，半兩安息香一兩半，為末，以無灰酒攪澄飛過，濾去沙土，約得凈數(shù)一兩，慢火熬成膏?！坚屆健胺街邢?、牛黃皆秉清靈之氣，有涼解之功；玳瑁、金箔之出于水；朱砂、雄黃之出于山，皆得寶氣，而可以解毒鎮(zhèn)邪。拯逆濟危，故得謂之至寶也”。療卒中急風(fēng)不語，中惡氣絕，中諸物毒暗風(fēng)，中熱疫毒，陰陽二毒，山嵐瘴氣毒，蠱毒，水毒。產(chǎn)后血暈，口鼻出血，惡血攻心。煩躁氣喘吐逆。難產(chǎn)悶亂，死胎不下。已上諸疾，并用童子小便一合，生姜自然汁三五滴，入于小便內(nèi)溫過，化下三圓至五圓，神效。中醫(yī)“三寶”之一的至寶丹，是急救良藥。至寶丹具有清熱開竅，化濁解毒的功效，現(xiàn)代常加減運用于治療乙腦、流腦、腦血管意外、中暑、肝昏迷等屬于痰熱內(nèi)閉，神昏較重者。至寶丹在服用時有所講究，一般需要用涼開水化服。若患者情況特殊，可以選擇不同的送服方法。比如，身體極度虛弱的患者可用人參湯化服，強化醒神開竅的作用，提高急救功效；痰多的患者可用生姜汁化服，增強化痰功效；腦積水昏迷患者可以在舌上點放至寶丹，通過舌體吸收，達到治療目的。本方中芳香辛燥之品較多，有耗陰竭液之弊，故神昏譫語由于陽盛陰虛所致者不宜使用。孕婦慎服。第十五頁，共76頁。中成藥的特點優(yōu)點：現(xiàn)成可用、適應(yīng)急需、存貯方便、能隨身攜帶、省去了煎劑煎煮過程、消除了中藥煎劑服用時特有的異味和不良刺激等。缺點：藥的成分組成、藥量配比固定，臨床使用不能隨癥加減。第十六頁，共76頁。中成藥應(yīng)用存在的問題

一、醫(yī)生因素1、辨證論治不明確古書《醫(yī)述》中講：“凡醫(yī)人用藥，須先認(rèn)證，認(rèn)證須先審脈。審脈明，斯認(rèn)證真；認(rèn)證真，斯用藥當(dāng)?！痹\斷不明，藥證不符，“熱證”用“熱藥”，“寒證”用“寒藥”，無異于火上加油，加重病情。不少臨床醫(yī)生只看中成藥的適應(yīng)癥，只對病開藥，而沒有進行系統(tǒng)全面的辨證論治，這個問題在西醫(yī)院的中成藥使用中尤為突出。第十七頁，共76頁。辨證論治是中醫(yī)診療體系的核心,也是祖國醫(yī)學(xué)的一大特色,它對中醫(yī)方藥的選擇應(yīng)用起著指導(dǎo)性作用,有學(xué)者認(rèn)為辨證用藥是辨證論治的另一種提法。而中成藥作為中醫(yī)方藥的一種獨特劑型,有其各自的功效和適應(yīng)證。用之得當(dāng),可獲良效,若用之不當(dāng),則可能貽誤病情。因此,能否合理應(yīng)用中成藥關(guān)系到臨床療效和用藥安全問題。第十八頁，共76頁。例如，神經(jīng)衰弱主證為失眠、心煩，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)，屬于陰血虧虛，心失所養(yǎng)，心火偏旺，用天王補心丹較為合適，但予歸脾丸（看其適應(yīng)證也可治療健忘、失眠、多夢易驚），與證不符，患者用后心煩、失眠更甚。第十九頁，共76頁。2、重復(fù)用藥同種藥或同類藥重復(fù)并用。例如:速效救心丸與復(fù)方丹參滴丸同屬于治療氣滯血瘀藥物，選擇其中一種即可，可有的醫(yī)生將這兩種藥物并開；復(fù)方感冒靈與桑菊片；麝香保心丸、活血通脈膠囊與地奧心血康等；同類藥或同種藥重復(fù)應(yīng)用，增大了服藥劑量，增大了藥物過量的風(fēng)險，特別是含毒性藥材的中成藥發(fā)生毒副反應(yīng)的風(fēng)險大增。第二十頁，共76頁。3、超劑量、超療程用藥許多人（甚至包括醫(yī)生）認(rèn)為中成藥無毒副作用，盡可長期服用，其實這種觀點是錯誤的。例如：中成藥龍膽瀉肝丸中關(guān)木通含有馬兜鈴酸，長期服用可造成慢性腎功能衰竭；中成藥朱砂安神丸、跌打七厘片中朱砂中所含的汞對心、腦、肝、腎均有毒性,不宜長期服用等等。第二十一頁，共76頁。4、濫用滋補類藥隨著人們生活水平的不斷提高，養(yǎng)生、保健藥品越來越為世人所重視，臨床部分醫(yī)生只圖簡單方便，甚至迎合部分患者心理，不予辨證，濫用滋補性中成藥，導(dǎo)致了滋補性中成藥的濫用。第二十二頁，共76頁。例如：地黃丸類目前有相當(dāng)多的無任何身體疾患的人群在服用地黃丸類中成藥，特別是六味地黃丸、杞菊地黃丸等，這個群體中有很大一部分是年輕白領(lǐng)。有人做過調(diào)查，10個30～60歲的中國人中有8個曾經(jīng)或者正在服用六味地黃丸或其他地黃丸中成藥。尤其是六味地黃丸，其銷售量呈逐年明顯上升趨勢，在全國不少城市均位列前5名。在5大城市樣本零售藥店銷售金額前50名排序中，六味地黃丸在上海居第3位，北京居第5位，深圳居第22位。據(jù)本院統(tǒng)計，2011年本院六味地黃丸（膠囊）銷售情況，在補益中成藥中列第3位。第二十三頁，共76頁。5、劑型選擇不當(dāng)中成藥劑型在我國正式生產(chǎn)使用的已有40多種，臨床上須根據(jù)病因、病情及個體差異來選用適宜劑型，中成藥才能發(fā)揮更大的作用。但是臨床上常發(fā)現(xiàn)急證、重證選用延效制劑；慢性疾病選取注射劑現(xiàn)象，如此則背離以上用藥原則。第二十四頁，共76頁。一般急、重證適宜選注射液，吸收迅速作用快；輕、慢性病患者宜選丸、片劑，其吸收緩慢而作用持久；口服液、沖劑、散劑吸收較快，適用于癥狀明確的急性病患者；膏劑以滋補為主，其作用緩慢適用于體虛久病者。臨床上須根據(jù)病因、病情及個體差異來選用適宜劑型，中成藥才能發(fā)揮更大的作用。第二十五頁，共76頁。6、藥名相似，混亂誤用某些中成藥以君藥為名，治療同一種疾病，名稱相似,容易導(dǎo)致不辨證就加以選用。例如貝母，《本草綱目》中說:“辛，平，無毒。乃肺經(jīng)氣分藥也。消痰，潤心肺。末和沙糖丸含，止嗽?！迸R床上單品常用于燥熱咳嗽痰多，但與其他藥物配成中成藥時，其氣味歸經(jīng)等都發(fā)生了變化，所治療的病證也相應(yīng)改變。第二十六頁，共76頁。

如常用的川貝止咳合劑性情平和，用于外感咳嗽；而川貝止咳露、川貝清肺糖漿性偏寒涼，用于風(fēng)熱咳嗽；復(fù)方川貝止咳糖漿祛風(fēng)力強，用于傷風(fēng)咳嗽；而肺熱咳嗽者可用川貝枇杷糖漿；痰涎阻肺咳喘選用復(fù)方川貝母片、效果會更好；川貝半夏液、川貝雪梨膏除攻補兼施、養(yǎng)陰潤肺的共同作用外又各有不同特點，前二者用于陰虛燥咳，后者則偏重于肺虛久咳。第二十七頁，共76頁。二、患者因素由于人們醫(yī)藥衛(wèi)生知識匱乏，用藥習(xí)慣不良，多數(shù)選擇服中成藥的患者，有病不去看中醫(yī)，自己到藥店、個體醫(yī)療、醫(yī)院點名購買某種中成藥，或聽從他人推薦介紹，不相信醫(yī)師按診斷療程開方治療，治病急于求成，如老年氣血虧虛的腸燥便秘，本應(yīng)服用麻仁潤腸丸之類，患者卻自購大黃蘇打片服用，從而違背了中醫(yī)標(biāo)本治療原則。第二十八頁，共76頁。三、OTC藥房因素

近年來，我國提倡處方用藥和非處方用藥，目前經(jīng)國家批準(zhǔn)，已有160個品種不同劑型的中成藥被遴選為第一批非處方藥，這就意味著市場藥店、個體醫(yī)療均有中成藥銷售，由于藥店從業(yè)人員缺乏中醫(yī)藥專業(yè)知識，以盈利為目的，患者購買中成藥時，根本不問病因病機，使中成藥的用藥指證不明確，從而促進了中成藥的不合理應(yīng)用。第二十九頁，共76頁。四、藥品廣告經(jīng)營因素

一些不法廠家或藥品經(jīng)銷商利用電視、廣播、報刊等媒體對中成藥的治療效果進行夸大宣傳，蓄意掩蓋藥物不良反應(yīng)、毒副作用，或出示的說明書內(nèi)容不真實，或采用虛高定價后再以“回扣”、“買幾贈幾”等手段促銷藥品，擾亂中成藥正常的流通、銷售、使用秩序，嚴(yán)重坑害了消費者的利益，甚至延誤了病人的病情，造成惡劣社會影響。第三十頁，共76頁。第三十一頁，共76頁。中藥的合理應(yīng)用中應(yīng)注意的問題一、有效性

1、在臨床使用中成藥時，為增強藥效或擴大治療范圍，常與中藥湯劑、中藥藥引、西藥以及其他中成藥配伍使用，若配伍得當(dāng)，確能提高療效。第三十二頁，共76頁。

如中氣下陷而又腎陽虛者,可用補中益氣丸合金匱腎氣丸;氣血不足,內(nèi)有熱毒的痛經(jīng),月經(jīng)不調(diào)病證,可用復(fù)方當(dāng)歸四物湯配婦科千金片,治療有顯著療效;外感風(fēng)寒或脾胃虛寒之嘔吐泄瀉,常用生姜、大棗煎湯送服中成藥,以增強散風(fēng)寒、和脾胃之功;香連丸與廣譜抗菌增效劑TMP聯(lián)用后,可使其抗菌活性增強;慢性腎炎水腫屬陽虛者,用溫陽利水方實脾飲、真武湯、濟生腎氣丸配小量雙氫克尿塞,利尿消腫作用增強。第三十三頁，共76頁。2、中成藥劑量是決定中成藥療效的重要因素之一。用量必須根據(jù)藥物的性質(zhì)、病情、個體差異等因素進行綜合分析而定。單一的中成藥用量宜重。而配伍宜輕；性質(zhì)平和的中成藥用量可適當(dāng)大些。第三十四頁，共76頁。二、安全性

中成藥品種和藥名種類繁多，臨床使用，首在辯證、辨病相結(jié)合用藥，應(yīng)掌握主治和適應(yīng)證，藥不對證會使機體陰陽偏盛偏衰，致使病情趨重。

如瘡瘍、淋證、失血病人即使有表證也應(yīng)慎用解表藥。忌不合理的聯(lián)用，合理配伍有利于治療，但應(yīng)注意多種藥物合用會因藥物相互作用而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，第三十五頁，共76頁。為了用藥安全，使用中成藥時，必須根據(jù)其組成注意用藥禁忌，

包括配伍禁忌、證候禁忌、妊娠禁忌、飲食禁忌四個方面。專業(yè)人員將必要的知識和用藥風(fēng)險告知患者，避免發(fā)生不良反應(yīng)事件。近年來，中藥產(chǎn)生不良反應(yīng)不斷增多，其毒副作用與藥物的服用量成正比，切不可因中成藥副作用相對小，盲目加大用藥劑量或隨意長期服用，特別是含有劇毒藥的中成藥，則應(yīng)嚴(yán)格控制用量。如過久服用含有朱砂的中成藥，可引起汞中毒，導(dǎo)致腎功衰竭?！笆撬幦侄尽?，千萬要記住“中病即止”。第三十六頁，共76頁。（1）十八反第三十七頁，共76頁。（2）十九畏第三十八頁，共76頁。（3）妊娠服藥禁忌歌

螈斑水蛭與虻蟲，烏頭附子及天雄，野葛水銀暨巴豆，牛膝薏苡并蜈蚣，棱莪赭石芫花麝，大戟蟬蛻黃雌雄，砒石硝黃牡丹桂，槐花牽牛皂角同，半夏南星兼通草，瞿麥干姜桃木通，硇砂干漆鱉爪甲，地膽茅根與蔗蟲。第三十九頁，共76頁。三、適當(dāng)性

適當(dāng)性是臨床用藥的基本要求之一。即根據(jù)適當(dāng)?shù)挠盟帉ο螅x擇適當(dāng)?shù)乃幤泛蛣┬?，在適當(dāng)?shù)挠梅ê陀昧肯逻_到治療目標(biāo)。審因論治，依法選藥“因時、因地、因人制宜”，用藥必須考慮用藥對象的生理狀況和疾病情況區(qū)別對待。例如，氣管炎咳嗽臨床上可分為寒痰咳嗽和熱痰咳嗽，在治療上，寒痰咳嗽者須選用溫化寒痰類藥，如小青龍合劑；熱痰咳嗽者則須選用清熱化痰、止咳的中成藥，如蛇膽川貝液。第四十頁，共76頁。

中藥劑型與療效關(guān)系十分密切，古有“效與不效，全在劑型”之說，現(xiàn)在臨床廣泛使用的劑型品種繁多，適當(dāng)?shù)闹谐伤巹┬?，必須根?jù)疾病性質(zhì)、特性、方便使用來選擇，一般來說，急證、重證宜選取注射劑；同一藥物劑型不同，其作用強度也不盡相同，而同一種疾病，在不同的發(fā)病階段也有輕重緩急之別，故臨床在治療同一疾病的過程中，可以按病情的輕重緩急，使用同一藥物的不同劑型。第四十一頁，共76頁。

此外，選擇劑型，還要考慮患者服用方便。服用中成藥必須按說明書或醫(yī)囑，不宜超劑量或減少劑量，其服用時間也有一定的講究，一般類別的中成藥在飯前服用，順氣消食的中成藥宜在飯后15min服用，安神類中成藥宜在睡前半小時服用，胃酸過多患者宜在清晨空腹時服用。第四十二頁，共76頁。中成藥的不良反應(yīng)中成藥引起不良反應(yīng)的原因:①超劑量用藥:有些醫(yī)生隨便加大方藥的用量、劑量;有的患者自行加量服藥。②個體差異:患者的體重、性別、體質(zhì)各不相同,人體對藥物的反應(yīng),往往因個體的差異而有極大的不同,其中,女性藥物不良反應(yīng)比男性多,嬰幼兒、老年人不良反應(yīng)比青壯年多。③藥物毒性:某些中藥本身就含有有毒成分,不良反應(yīng)出現(xiàn)較多,如附子、川烏、大黃、細(xì)辛等,過量服用即可中毒,導(dǎo)致人體內(nèi)各系統(tǒng)的異常表現(xiàn)。④假、劣藥品:中成藥的包裝說明不明確,中藥被農(nóng)藥污染或變質(zhì),假冒偽劣品種的混雜也是導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的重要原因。

除此之外，尚有部分新藥存在上市時間較短，制劑工藝成熟度、長期應(yīng)用的各種效應(yīng)尚未發(fā)現(xiàn)。第四十三頁，共76頁。⑤盲目用藥:如果藥不對證,用藥就適得其反。盲目用藥,對其藥性不詳,或未仔細(xì)閱讀說明書,或迷信偏方、秘方,或盲目長期應(yīng)用某一味中藥,或有些藥材未經(jīng)炮制或炮制不當(dāng)?shù)?都是人為造成的不良反應(yīng)。⑥隨便改變劑型:中藥組成成分復(fù)雜,每味中藥就含有多種成分,有些中藥在其有效成分、藥理、毒理不甚明了的情況下輕易改變劑型,加之,中藥注射劑提純程度不夠或雜質(zhì)過多常引起不良反應(yīng),甚至過敏性休克、死亡等嚴(yán)重不良反應(yīng)。如清開靈注射液、穿琥寧注射液等引起的不良反應(yīng)應(yīng)引起重視。第四十四頁，共76頁。第四十五頁，共76頁。中成藥與西藥的配伍1.中藥與西藥配伍，增加療效或減輕西藥毒、副作用中成藥成分復(fù)雜在與其他藥物尤其是西藥配伍應(yīng)用時更應(yīng)注意;如能合理聯(lián)用,可以增強療效,發(fā)揮增效減毒、減少西藥副作、免疫調(diào)節(jié)等作用。第四十六頁，共76頁。香連丸與四環(huán)素、呋喃唑酮聯(lián)用治療痢疾、細(xì)菌性腹瀉有協(xié)同作用，常用療效成倍提高。逍遙丸或三黃瀉心丸等與西藥催眠鎮(zhèn)靜藥聯(lián)用，有提高治療失眠癥狀的療效。補中益氣丸具有免疫調(diào)節(jié)的作用與抗膽堿藥聯(lián)用，治肌無力癥療效較好。十全大補膏與西藥抗腫瘤藥聯(lián)用可以提高療效，其中的中藥可以提高T細(xì)胞活性的能力，有增強患者的免疫功能。六君子丸與抗震顫麻痹的西藥聯(lián)用，可減輕其胃腸道副作用。八味地黃丸、濟生腎氣丸與降血糖藥聯(lián)用，可使糖尿病患者的性神經(jīng)障礙和腎功能障礙減輕。耳聾左磁丸與鏈霉素聯(lián)用，可消除或減少鏈霉素引發(fā)的耳鳴耳聾等不良反應(yīng)。第四十七頁，共76頁。2.中成藥與西藥配伍禁忌然而配伍不當(dāng),不但起不到治療作用,還會引起不良反應(yīng)。目前對中、西藥之間的配伍問題，無論從理論的角度、藥效學(xué)的角度或臨床角度研究、總結(jié)都不夠，尚待深入研究。因此在應(yīng)用時應(yīng)重視中成藥與西藥的合理搭配及協(xié)同用藥,如果中成藥與西藥合用最好相隔2~3h為宜。第四十八頁，共76頁。特別關(guān)注特別要重視老年患者中成藥的合理應(yīng)用特點：（1）起病隱匿。（2）多病癥共存。（3）多種病理變化同存。（4）易反復(fù)，病程長。由于老年患者往往一人患有多種疾病，治療時更應(yīng)該注意各種藥物間的相互影響，選用藥品的種類宜少不宜多。第四十九頁，共76頁。應(yīng)對措施進一步加強中藥流通使用的監(jiān)管力度；進一步健全中藥材及中藥飲片不良反應(yīng)監(jiān)測體系?，F(xiàn)行的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測體系和藥品安全評價制度；進一步對毒性中藥進行深入系統(tǒng)研究；進一步完善中藥材及中藥飲片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系。第五十頁，共76頁。加強對醫(yī)務(wù)人員教育規(guī)范臨床使用要加強對中醫(yī)中藥知識的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)理論水平；堅持辨證論治原則和病情需要制定治療方案，要嚴(yán)格控制應(yīng)用劑量，重點監(jiān)控特殊人群用藥，強化中成藥說明書管理規(guī)范，特別是規(guī)范其中對中成藥不良反應(yīng)的說明。同時，要自覺抵制各種不正之風(fēng)，各級衛(wèi)生主管部門應(yīng)注意打擊醫(yī)藥營銷中的不正之風(fēng)，以避免濫用中成藥的現(xiàn)象發(fā)生。第五十一頁，共76頁。醫(yī)院監(jiān)督管理醫(yī)院應(yīng)積極開展中成藥的臨床藥學(xué)、藥學(xué)監(jiān)護和藥學(xué)經(jīng)濟學(xué)等方面的工作，及時把醫(yī)院中成藥的功效、主治、適用范圍、毒副作用、配伍禁忌等匯編成《中成藥用藥指南》等藥訊資料，為中成藥的合理應(yīng)用提供有效的藥學(xué)信息咨詢服務(wù)，從而防止中成藥的不合理應(yīng)用。第五十二頁，共76頁。技術(shù)支持有條件的信息化醫(yī)院可在醫(yī)生工作站中加入中藥配伍禁忌，中藥西藥配伍禁忌，在醫(yī)生處方時給予初步檢查并提示，由于綜合醫(yī)院中西醫(yī)藥房的獨立，可以在劃價收費系統(tǒng)內(nèi)也加入篩選，不符合配伍要求的返回處方醫(yī)師處理。雙重保證，避免配伍禁忌的發(fā)生。第五十三頁，共76頁。加強對患者的中成藥藥用常識教育大力宣傳中醫(yī)藥科普知識，提高全民對于中醫(yī)藥醫(yī)療、養(yǎng)生保健服務(wù)知識的知曉率。中醫(yī)藥行業(yè)領(lǐng)域可根據(jù)實際條件，采取舉辦講座、發(fā)放宣傳手冊、開展電話咨詢等方式對患者進行中醫(yī)藥基本理論和知識的宣傳，普及中成藥使用常識，以促進中成藥的合理應(yīng)用。

第五十四頁，共76頁。政策支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展十二五規(guī)劃中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平得到進一步提升，中藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范體系逐步完善，野生中藥資源培育、研究開發(fā)和合理利用能力不斷提高，中藥材生產(chǎn)綜合能力穩(wěn)步提高，現(xiàn)代中藥工業(yè)體系建設(shè)和產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新能力得到加強，中藥產(chǎn)業(yè)國際市場競爭力顯著提高。第五十五頁，共76頁。中藥的不良反應(yīng)不良反應(yīng)(adversereaction，ADR)指合格藥品在正常的用法和用量情況下，出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。中藥不良反應(yīng)也應(yīng)該是在符合“合格藥品”、“正常用法”和“正常用量”前提的情況下所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。而我們在整理資料中發(fā)現(xiàn)，目前報道的不良反應(yīng)范圍已經(jīng)超出了這個范圍，最多的是因為超劑量使用以及中藥非正常使用所引起的，可以說屬于“藥害”，即“使用不合格的藥品、誤用、超大劑量使用、濫用而引起的有害反應(yīng)”。第五十六頁，共76頁。人們對中藥的毒性一直缺乏科學(xué)合理的認(rèn)識。一種觀點認(rèn)為中藥“純天然、無污染，絕無任何毒副作用”，服用中藥是“有病治病，無病強身”，導(dǎo)致中藥的濫用，因此出現(xiàn)了小柴胡事件”、“馬兜鈴事件”等;另外一種觀點則是由于中藥的不良反應(yīng)事件導(dǎo)致“談中藥色變”，引起人們對應(yīng)用中藥的恐慌，紛紛禁用中藥。這兩種觀念都有失偏頗。第五十七頁，共76頁。一項基于文獻調(diào)查的研究對1949-2008年符合要求的文獻進行系統(tǒng)整理，共有1354篇數(shù)據(jù)納入數(shù)據(jù)庫?？偫龜?shù)為12354例，其中死亡病例數(shù)153例。涉及中成藥150種、15種不同劑型、5種不同的給藥途徑、中成藥相關(guān)不良反應(yīng)8398例，死亡病例數(shù)29例。涉及中藥材及飲片158種，中藥材及飲片相關(guān)不良反應(yīng)3926例，死亡124例。第五十八頁，共76頁。出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥材及飲片有文獻報道發(fā)生不良反應(yīng)的藥材及飲片有158種。其中不良反應(yīng)超過100例的中藥有9種，依次為:草烏(552)、斑蝥(295)、川烏(276)、僵蠶(250)、雪上一枝蒿(206)、附子(136)、紅花(125)、細(xì)辛(124)、麻黃(121)。不良反應(yīng)100～10例的中藥有31種，依次為砒霜(98)、馬桑子(88)、雷公藤(79)、山豆根(78)、馬錢子(77)、生川烏(74)、曼陀羅(69)、鉤吻(58)、樟丹(56)、藜蘆(54)、天仙子(51)、罌粟殼(46)、蒼耳子(41)、鬧羊花(39)、巴豆(33)、黃丹(33)、馬桑果(27)、木通(27)、生草烏(26)、白果(21)、黃藥子(21)、洋金花(20)、益母草(20)、朱砂(17)紅茴香(16)、苦杏仁(16)、銀杏(15)、生半夏(14)、密陀僧(12)、人參(12)、雄黃(10)。第五十九頁，共76頁。

例如：黃藥子有明顯的肝毒性，過量或長期應(yīng)用，可導(dǎo)致肝臟損害；關(guān)木通、廣防己、馬兜鈴因含馬兜鈴酸，具有明顯的腎毒性，使用不當(dāng)會導(dǎo)致腎損害；蟾酥，使用不當(dāng)會導(dǎo)致心臟損害和心律失常；馬錢子，使用過量會引起神經(jīng)系統(tǒng)損害。第六十頁，共76頁。中藥的毒性中藥的毒性，自古以來就有“是藥三分毒”之說。在中醫(yī)藥學(xué)中，中藥的毒性分為廣義的和狹義之分。廣義的毒性是指對藥物的總稱或?qū)Ｖ杆幬锏钠?，認(rèn)為凡藥皆有毒，毒性就是偏性，藥物治療疾病是以偏糾偏?！额惤?jīng)》中記載“藥以治病，因毒為能，所謂毒藥，以氣味之有偏也”。狹義的毒性是指性質(zhì)強烈、作用峻猛，質(zhì)量劑量和中毒劑量接近，極易毒害人體的藥物。我們認(rèn)為中藥的毒性應(yīng)該指的是廣義的毒性;“藥不對癥，偏性即毒性”;“善用，毒藥可以沉疴痼疾;誤用，補藥亦能傷人害命”。第六十一頁，共76頁。1急性中毒是指服用中藥后在短期內(nèi)出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛頭暈、失眠、視覺障礙等不良反應(yīng)。如潤肺止咳的百部,大劑量使用可引起呼吸中樞麻痹甚至死亡。柴胡的副反應(yīng)為嘔吐,處方中常用鎮(zhèn)吐藥半夏來對抗,但用量過大可導(dǎo)致血壓升高、惡心嘔吐、水腫、尿少等癥。細(xì)辛過量還可以引起心律失常和心力衰竭,最后導(dǎo)致呼吸抑制而死亡。2慢性中毒是指長期服用某種藥物而出現(xiàn)對機體的慢性中毒損害,這種中毒不容易發(fā)現(xiàn),而且對機體造成的損害難以恢復(fù)。如長期服用何首烏會出現(xiàn)肝細(xì)胞退行性變化,長期服用大黃可致癌(甲狀腺瘤性變,肝細(xì)胞變性),北五加皮(香加皮)有類似毒毛旋花子苷K樣作用,有強心苷反應(yīng),大劑量長期服用易引起蓄積中毒。第六十二頁，共76頁。發(fā)生不良反應(yīng)的原因一、超劑量使用各種藥物都有一定的劑量范圍。劑量過小，血藥濃度低，產(chǎn)生不了治療作用。劑量過大，生理活性強烈，超出機體的承受極限，必然發(fā)生毒副反應(yīng)。如人參為常用的補藥，常用量為3g～9g，但是有人用到40g，發(fā)生了嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。第六十三頁，共76頁。1未標(biāo)明有毒的中藥中藥書籍中未標(biāo)明有毒的幾百種中藥,常規(guī)用量是安全的。但隨著劑量的加大則會出現(xiàn)不良反應(yīng)。如大劑量使用茵陳,可出現(xiàn)心電圖異常,嚴(yán)重的造成心律紊亂和阿斯綜合征。獨活大劑量使用,可導(dǎo)致呼吸加快、嘔吐、心律不齊、幻覺,全身強直性痙攣,甚至全身麻痹死亡。元胡大劑量內(nèi)服易引起呼吸抑制或霍奇金綜合征、心功能障礙、休克死亡等。這類藥物因常規(guī)用量使用安全性好,而來標(biāo)明有毒的中藥在大劑量使用時有毒性作用的常規(guī)中藥有:麻黃、桂枝、薄荷、牛蒡子、蟬蛻、升麻、黃連、人參、黨參、黃芪、甘草、何首烏、天麻、地龍、使君子,檳榔等幾百種藥物,現(xiàn)不一一列舉。第六十四頁，共76頁。2標(biāo)明有毒的中藥中藥書籍標(biāo)明有毒的中藥,但仍被加大劑量使用或煎煮不當(dāng)引起中毒。如附子、烏頭的毒性,因誤食、用藥不慎、煎煮不當(dāng)引起中毒者并不少見。附子的毒性主要由烏頭堿類生物堿引起時,烏頭堿的致死量為3~4mg,人口服0·2mg即可中毒,中毒癥狀為:惡心嘔吐,腹痛腹瀉,頭暈眼花,口舌四肢發(fā)麻,繼之瞳孔散大,呼吸抑制和引起心律失常。因此在長時間的煎煮后,使烏頭堿水解為烏頭原堿,使毒性降低,這類已有毒的中藥切不可過量使用,另外還要正確煎煮使用,以免中毒。這類藥物常用的有以下幾種:細(xì)辛、蒼耳子、附子、烏頭、肉桂、巴豆、牽牛子、甘遂、芫花、大戟、全蝎、蜈蚣、半夏、杏仁、白果、水蛭等。第六十五頁，共76頁。二、忽視炮制，藥物炮制不當(dāng)或者不經(jīng)炮制使用中醫(yī)組方遣藥用的是中藥飲片。炮制不僅可以減毒，還可以改變藥性，提高療效，因此有‘生熟異治’之說?！倍芯匡@示，自行采集或配制藥物的病例出現(xiàn)死亡病例的百分比為4.3%，而通過醫(yī)生指導(dǎo)的方式獲取藥物出現(xiàn)死亡的百分比為3.6%。分析原因后認(rèn)為，由于醫(yī)藥分家，導(dǎo)致“醫(yī)不知藥情，藥不知醫(yī)用”。如處方開“何首烏”，而不知何首烏生熟異治，生何首烏潤腸通便，解毒消癰，制何首烏補肝腎、益精血、烏須發(fā)、強筋骨。第六十六頁，共76頁。三、毒性藥物使用不當(dāng)毒性藥物指服用后容易引起毒副反應(yīng)的藥物。毒性中藥多具有較強烈的藥理活性，尤其在疑難重癥方面顯示獨特的治療作用，常常被稱為“以毒攻毒”。如果使用得當(dāng)，不僅不會產(chǎn)生避免毒副反應(yīng)產(chǎn)生，還可以治療沉疴痼疾，如雄黃用于治療白血病。但是如果沒有對癥治療，臨床上就