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文檔簡介
重癥胰腺炎病例匯報課件現(xiàn)在是1頁\一共有101頁\編輯于星期二一般情況患者***,男,36歲,勞務(wù)工人。入院時間:2013.12.02
11:00主訴:突發(fā)上腹痛10小時?,F(xiàn)在是2頁\一共有101頁\編輯于星期二現(xiàn)病史
10小時前飽餐大量肉食后,突然出現(xiàn)上腹部痛疼痛,呈持續(xù)性絞痛,伴汗出、惡心,無嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等,未重視及診治。后腹痛逐漸加劇,不能忍受,伴全身乏力、大汗出,無排氣及大便,工友急撥120接入,急診查腹平片排除穿孔,為進(jìn)一步診治收入普外科?,F(xiàn)在是3頁\一共有101頁\編輯于星期二既往體健,未系統(tǒng)體檢,否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。個人史:生于平頂山汝州縣,近12年在鄭州打工。否認(rèn)吸煙史及飲酒嗜好?;橐鍪罚何椿?。
既往史現(xiàn)在是4頁\一共有101頁\編輯于星期二望神:神志清楚,精神萎靡,表情痛苦;望色:面色少華,雙目少神;望形:發(fā)育良好,營養(yǎng)中等,體型適中,體質(zhì)一般;望態(tài):強(qiáng)迫屈膝位,姿勢協(xié)調(diào),平車推入;聲音:語言清晰,語聲無力,氣促,無呃逆等異常聲音;氣味:無特殊氣味;舌象:舌質(zhì)紅,苔黃膩;脈象:弦數(shù)。中醫(yī)四診現(xiàn)在是5頁\一共有101頁\編輯于星期二體格檢查
T:37.3℃P:116bpm
R:23bpm
BP:95/74mmHg
急性痛苦病容,強(qiáng)迫屈膝位,雙肺呼吸音粗,未聞及啰音,HR116bpm,律齊,未聞及雜音。腹部平坦,腹肌緊張,全腹壓痛、反跳痛陽性,肝脾肋下未觸及,莫非征陰性,腸鳴音低弱,0-2次/分,雙下肢無水腫。現(xiàn)在是6頁\一共有101頁\編輯于星期二輔助檢查心電圖:竇性心動過速。胸片:腹平片:現(xiàn)在是7頁\一共有101頁\編輯于星期二輔助檢查心電圖:竇性心動過速。胸片:腹平片:胰腺CT:現(xiàn)在是8頁\一共有101頁\編輯于星期二輔助檢查胰尾胰體滲出胰腺CT:現(xiàn)在是9頁\一共有101頁\編輯于星期二輔助檢查胰腺CT:描述:肝臟大小、形態(tài)正常,肝內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化影,肝臟密度不均勻,略低于脾臟,膽囊體積增大,囊內(nèi)未見異常密度影。片內(nèi)所示胰腺體積尚可,周圍可見液性低密度影包繞,與周圍組織脂肪間隙分界不清,雙側(cè)腎前筋膜增厚,脾臟長約6個類單元未見異常。雙腎大小、形態(tài)未見異常,實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度影,集合系統(tǒng)未見分離。腹膜后未見腫大的淋巴結(jié)。片示食管胃可見插管影。腸管周圍及膀胱后方可見液性低密度影。診斷:1.胰腺炎,建議治療后復(fù)查;2.脂肪肝、肝臟鈣化、脾大;3.雙腎SCT平掃未見明確異常;4.腹水、盆腔積液?,F(xiàn)在是10頁\一共有101頁\編輯于星期二白細(xì)胞:12.52↑109/L紅細(xì)胞:3.89
1012/L血紅蛋白:144
g/L紅細(xì)胞壓積:40.8%血小板:238
109/L中性細(xì)胞比率:94.5%
↑淋巴細(xì)胞比率:3%單核細(xì)胞比率:2.3%中性細(xì)胞數(shù):11.83↑109/LC反應(yīng)蛋白:23↑
mg/L輔助檢查現(xiàn)在是11頁\一共有101頁\編輯于星期二鉀:4.35mmol/L鈉:133.4mmol/L氯:99.8mmol/L鈣:1.57mmol/L
↓磷:1.04mmol/L
二氧化碳:16mmol/L
↓總蛋白:58.7g/L白蛋白:25.6
g/L
↓總膽紅素:89.8umol/L↑
結(jié)合膽紅素:38umol/L↑未結(jié)合膽紅素:24.3umol/L↑谷丙:77U/L↑谷草:99U/L↑
r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:217U/L↑淀粉酶:482
U/L↑
輔助檢查現(xiàn)在是12頁\一共有101頁\編輯于星期二
患者中年男性,飲食不節(jié),暴飲暴食,損傷脾胃,飲食停滯;食肥甘厚膩辛辣,釀生濕熱,蘊(yùn)蓄腸胃;損傷脾胃,腑氣通降不利,氣機(jī)阻滯,而發(fā)生腹痛。腹部疼痛,拒按,遇冷則減,煩渴喜冷飲,大便秘結(jié),身熱自汗,小便短赤,舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。辨為濕熱壅滯。中醫(yī)辯證分析現(xiàn)在是13頁\一共有101頁\編輯于星期二
胃痛:胃痛在上腹胃脘部,位置相對較高;腹痛在胃脘以下,恥骨毛際以上灼部位,位置相對較低。胃痛常伴脘悶,噯氣,泛酸等胃失和降,胃氣上逆之癥;而腹痛常伴有腹脹,矢氣,大便性狀改變等腹疾癥狀。中醫(yī)鑒別診斷現(xiàn)在是14頁\一共有101頁\編輯于星期二病史:10小時前飽餐后突然出現(xiàn)上腹部持續(xù)性絞痛。查體:腹部平坦,腹肌緊張,全腹壓痛、反跳痛陽性,肝區(qū)叩擊痛,移動性濁音陰性,腸鳴音低弱,0-2次/分。輔助檢查:淀粉酶、胰腺CT等。西醫(yī)診斷依據(jù)現(xiàn)在是15頁\一共有101頁\編輯于星期二消化性潰瘍急性穿孔:有較典型的潰瘍病史,腹痛突然加劇,腹肌緊張,肝濁音消失,X線透視見膈下有游離氣體等。膽石癥和急性膽囊炎:常有膽絞痛史,疼痛位于右上腹,常放射到右肩部,Murphy征陽性,血及尿淀粉酶輕度升高,B超及X線膽道造影可明確診斷。西醫(yī)鑒別診斷現(xiàn)在是16頁\一共有101頁\編輯于星期二急性腸梗阻:腹痛為陣發(fā)性,腹脹,嘔吐,腸鳴音亢進(jìn),有氣過水聲,無排氣,可見腸型,腹部X線可見液氣平面。心肌梗死:突然發(fā)病,有時疼痛限于上腹部,心電圖顯示心肌梗死圖像,血清心肌酶升高,血尿淀粉酶正常。西醫(yī)鑒別診斷現(xiàn)在是17頁\一共有101頁\編輯于星期二中醫(yī)診斷:腹痛
濕熱壅滯西醫(yī)診斷:急性胰腺炎入院診斷現(xiàn)在是18頁\一共有101頁\編輯于星期二治療普外科予:吸氧、心電監(jiān)護(hù);禁食、胃腸減壓;泮托拉唑鈉抑酸、頭孢哌酮舒巴坦抗炎;液體治療2000ml/日;現(xiàn)在是19頁\一共有101頁\編輯于星期二轉(zhuǎn)科時病情入院后12小時,患者突然出現(xiàn)神志模糊,腹痛加重,呼吸淺快,心慌乏力,少尿,雙下肢皮膚花斑,急轉(zhuǎn)ICU。
現(xiàn)在是20頁\一共有101頁\編輯于星期二轉(zhuǎn)科時病情
T:37℃P:130bpm
R:35bpm
BP:105/64mmHg
神志模糊,查體欠合作。呼吸急促,雙肺呼吸音粗,雙肺未聞及啰音,心律齊,未聞及雜音。腹部平坦,腹肌緊張,全腹壓痛、反跳痛陽性,肝區(qū)叩擊痛,腸鳴音低弱,0-2次/分?,F(xiàn)在是21頁\一共有101頁\編輯于星期二轉(zhuǎn)科時病情
白細(xì)胞:10.21↑109/L紅細(xì)胞:3.991012/L血紅蛋白:148g/L紅細(xì)胞壓積:42.2%血小板:237109/L中性細(xì)胞比率:93.7%↑淋巴細(xì)胞比率:3.6%中性細(xì)胞數(shù):9.56↑109/LC反應(yīng)蛋白:120
↑mg/LPCT:15.61↑ng/ml現(xiàn)在是22頁\一共有101頁\編輯于星期二轉(zhuǎn)科時病情
鉀:4.44mmol/L鈉:133mmol/L氯:101mmol/L鈣:1.22
mmol/L
↓磷:1.15mmol/L
尿素:8.1mmol/L↑肌酐:224
umol/L↑
尿酸:436umol/L總蛋白:55.3g/L白蛋白:22.8
g/L總膽紅素:73.6umol/L↑
結(jié)合膽紅素:36umol/L↑未結(jié)合膽紅素:15.8umol/L↑谷丙:65U/L↑谷草:110U/L↑
現(xiàn)在是23頁\一共有101頁\編輯于星期二轉(zhuǎn)科時病情
NT-BNP:506
pg/mlGGT:555U/L↑LDH:726U/L↑
CK:1114U/L↑CK-MB:38U/L↑
肌鈣蛋白:24.1ng/ml肌紅蛋白:214.8ng/ml甘油三酯:32.46mmol/L膽固醇:10.68mmol/L血糖:15.5mmol/LPT:14.6sPT%:67.2%INR
1.27APTT:56.15sTT:13.6sFBG:1.74g/LD-二聚體:0.2mg/L現(xiàn)在是24頁\一共有101頁\編輯于星期二轉(zhuǎn)科時病情
心電圖:竇性心動過速,HR:130bpm動脈血?dú)夥治觯篜H:7.34PO2:61mmHgPCO2:19mmHgBE:-12.7mmol/LLac:6.4mmol/LAPACHEII評分:11分,死亡率:16.2%PI:15PVI:22現(xiàn)在是25頁\一共有101頁\編輯于星期二轉(zhuǎn)科時病情
胸片:現(xiàn)在是26頁\一共有101頁\編輯于星期二轉(zhuǎn)科時病情
胰腺CT:胰腺體積增大,密度減低,周圍可見液性密度影滲出,周圍脂肪間隙模糊。胰體顯示不清滲出滲出滲出現(xiàn)在是27頁\一共有101頁\編輯于星期二轉(zhuǎn)科時病情
胰體顯示不清滲出滲出入院時轉(zhuǎn)ICU時現(xiàn)在是28頁\一共有101頁\編輯于星期二中醫(yī)診斷:腹痛濕熱壅滯西醫(yī)診斷:1、急性重癥胰腺炎嚴(yán)重膿毒癥2、高脂血癥3、急性腎功能損傷4、急性心肌損傷5、凝血功能障礙:感染相關(guān)性?6、脂肪肝7、胸腔積液、腹腔積液
轉(zhuǎn)入診斷現(xiàn)在是29頁\一共有101頁\編輯于星期二1.監(jiān)護(hù):生命體征、監(jiān)測血常規(guī)、生化、血?dú)?、淀粉酶、PCT
及彩超、CT等;2.一般治療:禁食,面罩吸氧,胃腸減壓等;3.液體復(fù)蘇:維持水、電解質(zhì)平衡,早期擴(kuò)容,維持有效血容量,總?cè)肓?000ml/日,持續(xù)約5天;治療現(xiàn)在是30頁\一共有101頁\編輯于星期二4.營養(yǎng)支持:全胃腸外營養(yǎng)(葡萄糖+氨基酸);5.抗菌藥物:升級為美洛培南(轉(zhuǎn)入時急查血培養(yǎng),并在轉(zhuǎn)入后1小時應(yīng)用抗生素),后降級為哌拉西林他唑巴坦;6.減少消化腺分泌:PPI(奧美拉唑)抑制胃酸分泌,聯(lián)合生長抑素抑制胰酶、胰液合成、分泌;治療現(xiàn)在是31頁\一共有101頁\編輯于星期二7.CRRT:患者簽字拒絕CRRT及中心靜脈置管;8.激素:甲潑尼龍40mg,BID(擬療程5天);9.對癥保肝、營養(yǎng)心??;10:控制血糖:胰島素泵入,目標(biāo)血糖8-10mmol/L;治療現(xiàn)在是32頁\一共有101頁\編輯于星期二11.每日監(jiān)測腹內(nèi)壓:7-11mmHg。12.中醫(yī)治療:血必凈針靜點(diǎn)解毒化瘀。芒硝腹部外敷軟堅、清熱、通經(jīng)、消腫療瘡。③大承氣湯中藥直腸滴入。④早期大柴胡湯加減中藥鼻飼,50ml/次,4次/日。⑤胃復(fù)安足三里穴位注射,10mg,2次/日。治療現(xiàn)在是33頁\一共有101頁\編輯于星期二早期以“毒”為主癥時,患者高熱,腹痛拒按,煩躁,舌紅,苔黃膩,脈數(shù)等證。辯予大柴胡湯加減鼻飼:柴胡15g黃芩15g芍藥15g半夏9g枳實(shí)12g大黃(后下)12g黃連6g,木香9g延胡索9g芒硝6g金銀花20g連翹15g生地12g生甘草10g用法:水煎服,日一劑,50ml/次,4次/日。治療現(xiàn)在是34頁\一共有101頁\編輯于星期二治療中期以“瘀”為主癥時,患者精神抑郁,全身乏力,時煩躁,多夢,腹痛有定處,舌淡紅,舌體大,苔白,脈澀等證。辯予血府逐瘀湯加減鼻飼:當(dāng)歸12g生地12g桃仁10g紅花9g川芎15g赤芍15g牛膝12g桔梗10g黨參15g生白術(shù)20g枳殼8g柴胡15g白芍15g甘草6g用法:水煎服,日一劑,100ml/次,4次/日。治療現(xiàn)在是35頁\一共有101頁\編輯于星期二治療后期以“虛”為主癥時,患者禁食20天,精神抑郁,全身乏力,動則氣喘汗出,腹痛喜按,舌淡紅,舌體大,苔白,脈澀等證。辯予生脈飲加減口服:黨參20g麥冬15g五味子10g黃芪20g生白術(shù)20g當(dāng)歸12g生地12g枳殼8g柴胡15g白芍15g牛膝12g川芎15g生地15g甘草6g用法:水煎服,日一劑,100ml/次,4次/日。治療現(xiàn)在是36頁\一共有101頁\編輯于星期二治療后胰體假性囊腫假性囊腫現(xiàn)在是37頁\一共有101頁\編輯于星期二治療后現(xiàn)在是38頁\一共有101頁\編輯于星期二經(jīng)治療后患者生命體征平穩(wěn),無腹痛、發(fā)熱、咳嗽、腹脹等不適,肝功能、腎功能、心肌酶、血常規(guī)等化驗(yàn)指標(biāo)基本正常。于12-26復(fù)查胰腺CT提示,胰腺炎癥滲出明顯減少,胰腺假性囊腫形成,建議動態(tài)觀察,必要時延期手術(shù)?;颊邿o明顯不適于12-28出院,共住院26天。治療結(jié)局現(xiàn)在是39頁\一共有101頁\編輯于星期二中國急性胰腺炎診治指南2013現(xiàn)在是40頁\一共有101頁\編輯于星期二
急性胰腺炎診治指南術(shù)語和定義
急性胰腺炎病因
急性胰腺炎診斷流程一二三
急性胰腺炎處理原則四現(xiàn)在是41頁\一共有101頁\編輯于星期二
急性胰腺炎診治指南
術(shù)語和定義
急性胰腺炎病因
急性胰腺炎診斷流程一二三
急性胰腺炎處理原則四現(xiàn)在是42頁\一共有101頁\編輯于星期二急性胰腺炎定義急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活,繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征,伴或不伴有器官功能改變疾病。大多數(shù)患者病程呈自限性,20%~30%患者臨床經(jīng)過兇險,總體病死率為5%~10%現(xiàn)在是43頁\一共有101頁\編輯于星期二急性胰腺炎定義不伴有器官功能衰竭無局部或全身并發(fā)癥伴一過性的器官衰竭(48h內(nèi)恢復(fù))伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官衰竭(48h內(nèi)不能恢復(fù))持續(xù)器官功能衰竭(48h內(nèi)不能恢復(fù))單臟器(呼吸系統(tǒng)、心血管和腎臟)/多臟器衰竭急性胰腺炎輕度AP
中度AP重度APBanksPAetal.Gut2013,62:102-111現(xiàn)在是44頁\一共有101頁\編輯于星期二中度急性胰腺炎定義可伴有可逆的臟器功能衰竭<48h有局部或全身并發(fā)癥胰周液體積聚導(dǎo)致腹痛、白細(xì)胞升高、發(fā)熱需要腸內(nèi)營養(yǎng)原有心肺基礎(chǔ)疾病的加重不需要機(jī)械干預(yù)(呼吸機(jī)、血濾等)現(xiàn)在是45頁\一共有101頁\編輯于星期二重度急性胰腺炎定義以持續(xù)性臟器衰竭為特征>48h(不能自行恢復(fù)的呼吸、心血管或腎衰,可累及1個或多個)若最初幾天內(nèi)發(fā)生臟器衰竭,死亡率高達(dá)36%-50%若臟器衰竭的同時伴有全身感染,則死亡率>80%現(xiàn)在是46頁\一共有101頁\編輯于星期二AP的影像學(xué)分類間隙水腫性胰腺炎:大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大,偶有局限性腫大,CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化,但胰周脂肪問隙模糊,也可伴有胰周積液?,F(xiàn)在是47頁\一共有101頁\編輯于星期二AP的影像學(xué)分類壞死性胰腺炎:5%-10%的AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)壞死或胰周組織壞死,或二者兼有。早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度,起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價值,胰腺實(shí)質(zhì)壞死表現(xiàn)為無增強(qiáng)區(qū)域。胰腺實(shí)質(zhì)均一強(qiáng)化,胰周組織壞死胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織同時壞死單純胰腺組織壞死現(xiàn)在是48頁\一共有101頁\編輯于星期二AP入院臟器衰竭?中度AP重度AP?48h內(nèi)恢復(fù)?中度AP重度AP無有是否入院后:24h48h7d發(fā)?。?4h48h72h關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)AP嚴(yán)重程度的演化現(xiàn)在是49頁\一共有101頁\編輯于星期二胰周術(shù)語的定義急性液體積聚急性壞死物積聚假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫現(xiàn)在是50頁\一共有101頁\編輯于星期二急性胰周液體積聚發(fā)生于病程早期,表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚,并缺乏完整包膜,可單發(fā)或多發(fā)。胰周術(shù)語的定義現(xiàn)在是51頁\一共有101頁\編輯于星期二
急性壞死物積聚發(fā)生于病程早期,表現(xiàn)為液體內(nèi)容物,包含混合的液體和壞死組織,壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。胰周術(shù)語的定義現(xiàn)在是52頁\一共有101頁\編輯于星期二
包裹性壞死是一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu),多發(fā)生于AP起病4周后。胰周術(shù)語的定義2月后現(xiàn)在是53頁\一共有101頁\編輯于星期二
胰腺假性囊腫有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚,內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等,多發(fā)生于AP起病4周后。胰周術(shù)語的定義現(xiàn)在是54頁\一共有101頁\編輯于星期二
胰腺膿腫胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚,外周為纖維囊壁,增強(qiáng)CT提示氣泡征,細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性胰周術(shù)語的定義現(xiàn)在是55頁\一共有101頁\編輯于星期二胰周液體積聚的轉(zhuǎn)歸急性胰周液體積聚(APFC)急性壞死物積聚(ANC)胰腺假性囊腫包裹性壞死(WON)胰腺膿腫或感染4w4w1w2w4w5w(引流后)現(xiàn)在是56頁\一共有101頁\編輯于星期二胰周液體積聚的轉(zhuǎn)歸急性胰周液體積聚(APFC)急性壞死物積聚(ANC)胰腺假性囊腫包裹性壞死(WON)感染感染可根據(jù)臨床需要引流引流大部分不需處理,可自行吸收引流+內(nèi)鏡+手術(shù)現(xiàn)在是57頁\一共有101頁\編輯于星期二
急性胰腺炎診治指南術(shù)語和定義
急性胰腺炎病因
急性胰腺炎診斷流程一二三
急性胰腺炎處理原則四現(xiàn)在是58頁\一共有101頁\編輯于星期二我國AP病因我國以膽源性、高脂血癥、酒精性多見,發(fā)達(dá)國家以膽源性和酒精性為主(>80%)SAP例數(shù)膽源性高脂血癥酒精性特發(fā)性國內(nèi)多中心197658.7%9.0%25.2%國內(nèi)單中心106458.3%13.6%7.1%103352.2%38.5%3.1%50640.7%17.4%32.6%100457.7%7.5%4.1%29.6%美國45%35%英國50%20%-25%墨西哥66.6%7.8%15.9%現(xiàn)在是59頁\一共有101頁\編輯于星期二發(fā)病率呈上升態(tài)勢當(dāng)甘油三酯≥11.3mmol/L,臨床極易發(fā)生AP當(dāng)甘油三酯<5.65mmol/L,發(fā)生AP危險性減少我國AP病因現(xiàn)在是60頁\一共有101頁\編輯于星期二AP的其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良(SOD),藥物和毒物,外傷性,高鈣血癥,血管炎,先天性(胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等),腫瘤性(壺腹周圍癌、胰腺癌),感染性(柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔蟲癥),自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征),α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等近年來,ERCP后、腹部手術(shù)后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的AP的發(fā)病率也呈上升趨勢特發(fā)性AP:經(jīng)臨床與影像、生物化學(xué)等檢查,不能確定病因者現(xiàn)在是61頁\一共有101頁\編輯于星期二
急性胰腺炎診治指南術(shù)語和定義
急性胰腺炎病因
急性胰腺炎診斷流程一二三
急性胰腺炎處理原則四現(xiàn)在是62頁\一共有101頁\編輯于星期二AP的診斷詳細(xì)詢問病史:包括家族史、既往病史、酒精攝入史、藥物服用史等。計算體重指數(shù)基本檢查:包括體格檢查,血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血鈣測定,腹部超聲檢查及CT現(xiàn)在是63頁\一共有101頁\編輯于星期二AP的診斷3.進(jìn)一步檢查:病毒、自身免疫標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)記物(CEA、CA19-9)測定;增強(qiáng)CT掃描、ERCP或MRCP、超聲內(nèi)鏡檢查、壺腹乳頭括約肌測壓(必要時)、胰腺外分泌功能檢測等現(xiàn)在是64頁\一共有101頁\編輯于星期二AP的診斷診斷流程圖現(xiàn)在是65頁\一共有101頁\編輯于星期二急性胰腺炎的診斷通常需符合以下3個標(biāo)準(zhǔn)中的2個:(1)與此疾病相一致的腹痛癥狀;(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶超出正常上限3倍以上;(3)腹部影像學(xué)檢查有典型改變。AP的診斷現(xiàn)在是66頁\一共有101頁\編輯于星期二AP的評分系統(tǒng)Ranson評分≥3APACHEII評分≥8CT評分(BalthazarCTSI)→MCTSI
≥4BISAP評分≥3Marshall評分≥2newold現(xiàn)在是67頁\一共有101頁\編輯于星期二傳統(tǒng)CT評分(CTSI)形
態(tài)胰腺壞死嚴(yán)重程度評
分嚴(yán)重程度評
分A級:正常0無0B級:胰腺腫大,無胰周滲出1<1/32C級:胰周脂肪炎性改變21/3~1/24D級:胰周有單發(fā)性積液區(qū)(>3cm)3>1/26E級:胰周有2個以上積液區(qū)4總
分=備注:CT評分≥4考慮為SAPZaheerAetal.AbdomImaging2012,May15現(xiàn)在是68頁\一共有101頁\編輯于星期二改良CTSIZaheerAetal.AbdomImaging2012,May15形
態(tài)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥嚴(yán)重程度評
分嚴(yán)重程度評
分嚴(yán)重程度評
分正常胰腺0無0無0胰腺和(或)胰周炎性改變2壞死范圍≤30%2胸腔積液、腹水
胃流出道梗阻假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成等2單發(fā)或多個積液區(qū)或者胰周脂肪壞死4壞死范圍>30%4小計小計小計總
分=備注:CT評分≥4考慮為MSAP或SAP現(xiàn)在是69頁\一共有101頁\編輯于星期二Marshall評分器官01234呼吸((PaO2/FiO2)>400300-400200-300100-200<100循環(huán)(收縮壓,mmHg)>90<90可補(bǔ)液糾正<90補(bǔ)液不能糾正<90pH<7.3<90pH<7.2腎臟(Cr,umol/L)<134134-169170-310311-439>43948h內(nèi)恢復(fù):一過性48h不能恢復(fù):持續(xù)性BanksPAetal.Gut2013,62:102-111現(xiàn)在是70頁\一共有101頁\編輯于星期二AP的分級診斷MAPMSAPSAPAP符合AP標(biāo)準(zhǔn)無臟器衰竭無局部或全身并發(fā)癥符合AP標(biāo)準(zhǔn)Ranson≥3APACHE-II≥8BISAP≥3MCTSI≥4一過性(<48h)臟器功能障礙需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等符合AP標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性(>48h)臟器功能障礙(單器官/多器官)改良Marshall評分≥2分腹痛血清淀粉酶/脂肪酶>正常上限值3倍AP影像學(xué)改變現(xiàn)在是71頁\一共有101頁\編輯于星期二AP并發(fā)癥急性液體積聚急性壞死物積聚假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫胸腔積液胃流出道梗阻消化道瘺腹腔、假性囊腫出血脾靜脈/門靜脈血栓壞死性結(jié)腸炎局部并發(fā)癥器官功能衰竭SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合征)SEPSIS腹腔內(nèi)高壓(IAH)/腹腔間隔室綜合征(ACS)胰性腦?。≒E)全身并發(fā)癥胰腺/胰周液體積聚其他局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)器官功能衰竭是判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)現(xiàn)在是72頁\一共有101頁\編輯于星期二其他局部并發(fā)癥胸腔積液/肺不張現(xiàn)在是73頁\一共有101頁\編輯于星期二假性囊腫出血其他局部并發(fā)癥現(xiàn)在是74頁\一共有101頁\編輯于星期二脾靜脈/門靜脈血栓其他局部并發(fā)癥現(xiàn)在是75頁\一共有101頁\編輯于星期二消化道瘺空腸-結(jié)腸瘺空腸-囊腫瘺其他局部并發(fā)癥現(xiàn)在是76頁\一共有101頁\編輯于星期二壞死性結(jié)腸炎其他局部并發(fā)癥現(xiàn)在是77頁\一共有101頁\編輯于星期二器官功能衰竭AP的嚴(yán)重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時間(是否超過48h)呼吸衰竭:急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)循環(huán)衰竭:心動過速、低血壓或休克腎功能衰竭:少尿、無尿和血清肌酐升高現(xiàn)在是78頁\一共有101頁\編輯于星期二腹腔間隔室綜合征(ACS)SAP時IAH和ACS的發(fā)生率分別約為40%和10%最易發(fā)生衰竭的器官依次是肺(95%)、心血管(91%)、腎臟(86%)膀胱壓(UBP)測定是診斷ACS的重要指標(biāo),UBP≥20mmHg,伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時應(yīng)考慮為ACSRosasJM,etal.Surgery,2007,141:173KeL,etal.JGastrointestSurg,2011,15:1426DeWaeleJJ,etal.CritCare,2005,9:R452現(xiàn)在是79頁\一共有101頁\編輯于星期二胰性腦病(PE)PE是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等,在SAP中的發(fā)生率可高達(dá)18.2%,病死率為67%PE多發(fā)生于AP早期,但其具體機(jī)制不明,可能和SAP時過多的氧自由基、細(xì)胞因子的釋放、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)DingX,etal.HepatobiliaryPancreatDisInt,2004,3:608ZhangXP,TianH.HepatobiliaryPancreatDisInt,2007,6:134現(xiàn)在是80頁\一共有101頁\編輯于星期二
急性胰腺炎診治指南術(shù)語和定義
急性胰腺炎病因
急性胰腺炎診斷流程一二三
急性胰腺炎處理原則四現(xiàn)在是81頁\一共有101頁\編輯于星期二AP處理措施發(fā)病初期處理臟器功能維護(hù)
抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑123營養(yǎng)支持4膽源性AP內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥處理全身并發(fā)癥處理678中醫(yī)中藥9抗生素應(yīng)用5手術(shù)治療10現(xiàn)在是82頁\一共有101頁\編輯于星期二1.早期液體復(fù)蘇對于除外合并心、腎或其他禁忌合并癥的所有患者,均應(yīng)進(jìn)行積極補(bǔ)液治療,即每小時輸注250-500mL的等滲晶體液。早期積極補(bǔ)液在最初12-24h內(nèi)的益處最明顯,超過該時限則可能無益。對于表現(xiàn)為低血壓、心動過速的血容量嚴(yán)重不足的患者,需要更快地補(bǔ)液(加壓輸注)。現(xiàn)在是83頁\一共有101頁\編輯于星期二1.早期液體復(fù)蘇
乳酸林格氏液為首選的等滲晶體液。在入院6h及之后24-48h內(nèi)應(yīng)反復(fù)評估患者的補(bǔ)液需求。血清尿素氮下降是積極補(bǔ)液治療的目標(biāo)。現(xiàn)在是84頁\一共有101頁\編輯于星期二2.ARDS的治療機(jī)械通氣呼吸機(jī)模式:同步正壓間歇指令通氣(SIMV)模式潮氣量<10ml/kg,最高吸氣壓<35cmH2O,推薦行呼氣末正壓通氣(PEEP)治療,降低吸入氧濃度早期、短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)現(xiàn)在是85頁\一共有101頁\編輯于星期二3.急性腎損傷或衰竭的治療連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)指征:①伴急性腎功能衰竭,或尿量≤0.5ml/(kg·h)②早期伴2個或2個以上器官功能障礙③SIRS伴心動過速、呼吸急促,經(jīng)一般處理效果不明顯④伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂⑤伴胰性腦病HeCetal.JClinGastroenterol2012,Oct17現(xiàn)在是86頁\一共有101頁\編輯于星期二4.其他臟器功能的支持肝功能異常:保肝藥物彌散性血管內(nèi)凝血(DIC):肝素上消化道出血:PPI腸道功能維護(hù):生大黃、硫酸鎂、乳果糖、谷氨酰胺制劑、腸內(nèi)營養(yǎng)等現(xiàn)在是87頁\一共有101頁\編輯于星期二5.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用,對緩解Oddis括約肌壓力也有一定作用PPI可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性,還可穩(wěn)定溶酶體膜,改善胰腺微循環(huán),減少AP并發(fā)癥,主張早期足量應(yīng)用。現(xiàn)在是88頁\一共有101頁\編輯于星期二6.全身并發(fā)癥SIRS的治療發(fā)生SIRS時應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁、和糖皮質(zhì)激素。KeitaWadaetc.,Treatmentstrategyforacutepancreatitis,JHepatobiliaryPancreatSci(2010)17:79-86現(xiàn)在是89頁\一共有101頁\編輯于星期二7.抗生素多篇Meta分析顯示:預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率、胰腺壞死感染發(fā)生率及外科手術(shù)率,僅對降低胰腺之外的感染發(fā)生率有作用WittauM,etal.ScandJGastroenterol,2011,46:261VillatoroE,etal.CochraneDatabaseSystRev,2010,12:CD002941JafriNS,etal.AmJSurg,2009,197:806BaiY,etal.AmJGastroenterol,2008,103:104目前在非膽源性胰腺炎(無論MAP或SAP)均不建議預(yù)防性使用抗生素×2000年以前√
2000年以后現(xiàn)在是90頁\一共有101頁\編輯于星期二SAP患者中任何形式的感染均為抗生素治療指征三大原則:抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障建議采用“降階梯”策略:廣譜→特異①碳青霉烯類:亞胺培南、美羅培南、多尼培南②青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑:派拉西林-他唑巴坦③第三代頭孢菌素+抗厭氧菌:頭孢吡肟+甲硝唑/頭孢他啶+甲硝唑④喹諾酮+
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