新生兒嘔吐的鑒別診斷

新生兒嘔吐的鑒別診斷第1頁/共42頁一、疾病概述嘔吐是指胃內(nèi)容物和一部分小腸內(nèi)容物在消化道內(nèi)逆行而上，自口腔排出的反射性動作，是消化道機(jī)能障礙的一種表現(xiàn)。新生兒的嘔吐動作不典型。為生后即吐，喂奶后嘔吐加重，為非噴射性嘔吐。嘔吐物為泡沫粘液樣，含血液者則為咖啡色液體。多于生后1～～2天內(nèi)，將吞入的羊水及產(chǎn)道內(nèi)容物吐盡后，嘔吐即消失。

第2頁/共42頁二、病因病理

引起新生兒嘔吐的疾病很多，如喂養(yǎng)不當(dāng)、胃粘膜受刺激、胃腸道功能失調(diào)、腸道內(nèi)外感染性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和遺傳代謝性疾病、胃腸道發(fā)育畸形等。有些疾病，如胃穿孔、迷走血管壓迫食管、環(huán)形胰腺、消化道重復(fù)癥、嵌頓疝、腸套疊、闌尾炎等，也可以引起嘔吐。

第3頁/共42頁二、病因病理①解剖生理原因；②胚胎時期各臟器分化和發(fā)育的異常，容易造成消化道的畸形；③胎兒出生時的刺激，如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后內(nèi)外環(huán)境的急劇變化，也容易誘發(fā)新生兒嘔吐；④新生兒嘔吐中樞發(fā)育不完善，容易受全身炎癥或代謝障礙產(chǎn)生的毒素刺激引起嘔吐。

第4頁/共42頁二、病因病理容易引起脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。較長時間的嘔吐可以導(dǎo)致營養(yǎng)不良，生長發(fā)育障礙。新生兒的咽喉反射機(jī)能較差，出現(xiàn)嘔吐時甚至將嘔吐物吸入呼吸道，引起吸入性肺炎和窒息。

第5頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)溢乳

不屬于真正的嘔吐，不具有嘔吐時神經(jīng)肌肉參與的一系列興奮反射過程。溢乳在出后不久即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為喂奶后即有1～2口乳水返流入口腔或吐出，喂奶后改變體位也容易引起溢乳。一般認(rèn)為，溢乳的原因是新生兒食管的彈力組織及肌肉組織發(fā)育不全所致，無需給予特殊處理。

第6頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)吞咽動作不協(xié)調(diào)

也不屬于真正的嘔吐。主要見于早產(chǎn)兒，或見于有顱腦和顱神經(jīng)病變的患兒，是咽部神經(jīng)肌肉功能障礙，吞咽動作不協(xié)調(diào)所致，表現(xiàn)為經(jīng)常有分泌物在咽部潴留，吞咽時部分乳汁進(jìn)入食管，部分從鼻腔和口腔流出，部分流入呼吸道，引起新生兒肺炎。

第7頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)喂養(yǎng)不當(dāng)

喂奶次數(shù)過頻、喂奶量過多；乳頭孔過大或過小、乳頭下陷，致使吸入大量空氣；奶頭放入口腔過多，刺激了咽部；牛奶太熱或太涼；喂奶后劇烈哭鬧，喂奶后過多過早地翻動小兒等，都容易引起新生兒嘔吐。

嘔吐物為奶水或奶塊，不含膽汁。

改進(jìn)喂養(yǎng)方法則可防止嘔吐。

第8頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)咽下綜合征

在分娩過程中，如有過期產(chǎn)、難產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫或窒息，胎兒吞入過多的羊水、污染的羊水、產(chǎn)道中的分泌物或血液，可以刺激胃粘膜引起嘔吐。嘔吐可以表現(xiàn)為生后即吐，喂奶后嘔吐加重，為非噴射性嘔吐。

第9頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)胃內(nèi)出血

新生兒出血癥、應(yīng)激性消化道潰瘍、彌漫性血管內(nèi)凝血等引起的胃腸道出血時，血液刺激胃粘膜可以引起新生兒嘔吐。嘔吐時往往伴有原發(fā)病的癥狀和體征，選擇適當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z查，可以做出明確診斷。

第10頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)藥物作用

苦味藥物可以刺激胃粘膜引起新生兒嘔吐，如某些中藥制劑。有些藥物如紅霉素、氯霉素、二性霉素B、吐根糖漿、氯化鈣等本身就可以引起嘔吐，一般停用后自然緩解。

第11頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)感染

感染引起的嘔吐是新生兒科最常遇到的情況，感染可以來自胃腸道內(nèi)或胃腸道外，以胃腸道內(nèi)感染多見。胃腸道內(nèi)的幾乎所有感染都可以引起新生兒腸炎，嘔吐為新生兒腸炎的早期癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，少數(shù)含有膽汁。隨后出現(xiàn)腹瀉，容易合并水、電解質(zhì)紊亂。經(jīng)治療后嘔吐多先消失。

第12頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

目前認(rèn)為感染在本病發(fā)病過程中起主要作用。多見于早產(chǎn)兒和低出生體重兒，以腹脹、腹瀉、嘔吐和便血為主要表現(xiàn)，感染中毒癥狀嚴(yán)重，重者常并發(fā)敗血癥、休克、腹膜炎、腸穿孔等。

第13頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)胃食管返流

很多新生兒都出現(xiàn)過返流現(xiàn)象，但有明顯征象的約占1/300～1/1000，其原因可能與食管神經(jīng)肌肉發(fā)育不全有關(guān)，有時和食管裂孔疝并存。90%以上的患兒生后第一周內(nèi)即可出現(xiàn)嘔吐，常在平臥時發(fā)生，嘔吐物為乳汁，不含膽汁，嘔吐物內(nèi)可混有血液。

第14頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)賁門失弛緩

多發(fā)生在青春期和成人，4歲前兒童僅占5%以下。表現(xiàn)為間歇性吞咽困難，喂奶后可有乳汁溢出，體重增長緩慢。鋇餐透視下可見食管擴(kuò)張，賁門狹小，食管無或少蠕動波，食管內(nèi)有時可見液平，胃內(nèi)少或無氣體。

第15頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)幽門痙攣

為幽門的暫時性功能失調(diào)所致。多在生后一周內(nèi)發(fā)病，呈間歇性噴射性嘔吐，并非每次喂奶后都吐。嘔吐物為奶水，可有奶塊，不含膽汁。

第16頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)新生兒便秘

多為腸道蠕動功能不良所致。少數(shù)新生兒3～5天才排便一次，以牛奶喂養(yǎng)兒多見。便秘時間延長，則出現(xiàn)腹脹和嘔吐，嘔吐特點與胎糞性便秘相似，通便后癥狀解除，不久后又出現(xiàn)，大多數(shù)于滿月后自然緩解。第17頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓升高

新生兒較多見，新生兒顱內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、缺氧缺血性腦病、各種感染引起的腦膜炎、腦炎等，均可以引起顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高時的嘔吐呈噴射狀，嘔吐物為乳汁或乳塊，一般不含膽汁，有時帶咖啡色血樣物?；純和橛袩┰瓴话不蚴人?、昏迷、尖叫、前囪飽滿、顱縫開裂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

第18頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)遺傳代謝病

（1）氨基酸代謝障礙（2）糖代謝障礙（3）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥：有很多種類型，如21-羥化酶缺乏、11β-羥化酶缺乏、18-羥化酶缺乏、18-氧化酶缺乏等。其中以21-羥化酶缺乏最為典型。第19頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)過敏性疾病

小兒對藥物、牛奶蛋白、豆類蛋白過敏時可以出現(xiàn)嘔吐，新生兒比較常見的是對牛奶蛋白過敏，常在生后2～6周發(fā)病，主要表現(xiàn)為喂給牛奶后24～48小時出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉。第20頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)食管閉鎖及食管氣管瘺

發(fā)生率為1/3000-1/4500，早產(chǎn)兒約占1/3。本病分為5種類型，Ⅰ型、Ⅱ型胃腸道不充氣，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃腸道均充氣。臨床上以Ⅲ型最多見，約占全部患兒的85%～90%。由于胎兒食管閉鎖，不能吞咽羊水，母親常有羊水過多嗆咳、青紫及吸入性肺炎，甚至發(fā)生窒息。第21頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)膈疝

發(fā)生率國內(nèi)3.1/1000，國外1/2200，臨床分為后外側(cè)膈疝、胸骨后疝和食管裂孔疝。后外側(cè)膈疝又稱胸腹裂孔疝，占所有膈疝的70%～90%，多發(fā)生在左側(cè)，常伴有腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性心臟病和肺發(fā)育不良等。出生后出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸急促和紫紺，如伴有腸旋轉(zhuǎn)不良或進(jìn)入胸腔的腸曲發(fā)生嵌頓，表現(xiàn)為劇烈嘔吐，重者全身狀況迅速惡化，病死率很高。第22頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)食管裂孔疝

它是一種先天性膈肌發(fā)育缺陷，使部分胃通過食管裂孔進(jìn)入胸腔。食管裂孔疝分為食管裂孔滑動疝、食管旁疝和混合型。85%患兒生后第一周內(nèi)出現(xiàn)嘔吐，10%在生后6周內(nèi)發(fā)病。立位時不吐，臥位時嘔吐明顯，可呈噴射性嘔吐，嘔吐物為乳汁，可含有棕色或咖啡色血液。有的患兒可引起繼發(fā)性幽門痙攣，臨床極似幽門肥厚性狹窄。1/3嬰兒可以出現(xiàn)吸入性肺炎。第23頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)肥厚性幽門狹窄

占先天性消化道畸形的第三位，發(fā)病率0.3/1000-1/1000。多見于足月兒，有遺傳傾向。嘔吐始于生后第二周左右，嘔吐呈持續(xù)性、進(jìn)行性，逐漸發(fā)展為噴射性嘔吐。嘔吐物為奶水和奶塊，量多，有酸臭味，有膽汁。每次喂奶后不久或喂奶過程中嘔吐，患兒食欲好，饑餓感強(qiáng)，反復(fù)嘔吐后，患兒體重不增，大小便減少。腹部檢查可見到明顯的胃型和順、逆兩個方向的胃蠕動波。

第24頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)幽門前隔膜

為較少的先天發(fā)育異常，隔膜多位于幽門疝1.5～3cm處，多數(shù)隔膜中央有孔。無孔隔膜生后即出現(xiàn)上消化道完全梗阻的癥狀，隔膜孔較小時在新生兒期就可發(fā)病，表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐，常呈噴射狀，嘔吐性狀和內(nèi)容物類似肥厚性幽門狹窄，但腹部觸診摸不到腫物。

第25頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)胃扭轉(zhuǎn)

胃扭轉(zhuǎn)分為兩型：器官軸型扭轉(zhuǎn)和網(wǎng)膜軸型扭轉(zhuǎn)以器官軸型多見，約占85%。新生兒因胃的韌帶松弛，胃呈水平位，故容易發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)。多于生后即有吐奶或溢奶史，也可以在生后數(shù)周內(nèi)開始嘔吐，嘔吐輕重不一，呈噴射狀嘔吐或非噴射狀嘔吐，多在喂奶后嘔吐，喂奶后移動患兒時更為明顯，嘔吐物不含膽汁。第26頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)先天性腸閉鎖

是新生兒期腸梗阻的常見病因，約占1/3～1/4，男嬰多于女嬰，發(fā)生率1/1500～1/2000，尤以低出生體重兒多見。閉鎖可發(fā)生于腸管的任何部位，以回腸最多，占50%，十二指腸占25%，空腸較少，結(jié)腸罕見。

第27頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)：腸狹窄腸旋轉(zhuǎn)不良胎糞性腹膜炎先天性巨結(jié)腸肛門及直腸畸形

第28頁/共42頁四、診斷與鑒別

新生兒全身各系統(tǒng)疾病均可出現(xiàn)嘔吐癥狀，對嘔吐的病因診斷須密切結(jié)合病史、母親的孕產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，仔細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查，以及密切觀察嘔吐的情況，加以全面分析，才能得出明確的診斷。第29頁/共42頁四、診斷與鑒別發(fā)病日齡

生后幾小時內(nèi)嘔吐多見于咽下綜合征，第一次喂奶后嘔吐要注意有無食管閉鎖，生后幾天內(nèi)嘔吐多為先天性消化系統(tǒng)畸形和顱腦損傷，晚期新生兒嘔吐以喂養(yǎng)不當(dāng)和感染性疾病多見。第30頁/共42頁四、診斷與鑒別嘔吐性質(zhì)

（1）溢乳溢乳不屬于真正的嘔吐，不具有嘔吐時神經(jīng)肌肉參與的一系列興奮反射過程。

（2）典型嘔吐具備有上述嘔吐動作的三個步驟，臨床最多見。主要見于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。

（3）噴射性嘔吐為劇烈的典型嘔吐，大量胃內(nèi)容物由口鼻噴涌出，見于各種顱內(nèi)病變和消化道高位梗阻。

第31頁/共42頁四、診斷與鑒別嘔吐物內(nèi)容

（1）嘔吐物不含胃酸和乳凝塊應(yīng)考慮食管梗阻性疾病。

（2）嘔吐物含有膽汁一般較輕的嘔吐不含膽汁，嘔吐量大且含有膽汁時，提示梗阻在十二指腸壺腹部以下。

（3）糞性嘔吐物見于低位器質(zhì)性腸梗阻。

（4）血性嘔吐物或嘔血見于新生兒自然出血癥、全身出血性疾病、嚴(yán)重的感染性疾病，以及少見的先天性胃壁肌層缺損等。

第32頁/共42頁四、診斷與鑒別嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系

消化道的病變部位越高，嘔吐距離進(jìn)食后發(fā)生的時間越短。食管和賁門疾病，通常于進(jìn)食過程中或進(jìn)食后立即發(fā)生。消化道外疾病所致的嘔吐與進(jìn)食無明顯關(guān)系。

第33頁/共42頁四、診斷與鑒別嘔吐與體位的關(guān)系

胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭轉(zhuǎn)等，常在臥位時嘔吐明顯，改變體位可以緩解。消化道梗阻、顱腦病變時嘔吐與體位沒有明顯的聯(lián)系。

第34頁/共42頁四、診斷與鑒別伴隨癥狀和體征

應(yīng)注意是否有其它消化道癥狀，如腹痛、腹瀉、胎便排出延遲、便秘、便血等，有無全身癥狀，如精神狀態(tài)、食欲、生長發(fā)育、發(fā)熱、哭鬧等情況。

第35頁/共42頁四、診斷與鑒別母親的孕產(chǎn)史

母親孕早期的感染，有可能影響胚胎的分化和發(fā)育，形成消化道和全身多臟器的畸形。羊水過多提示胎兒消化道閉鎖。產(chǎn)時的宮內(nèi)窘迫和窒息，可以造成顱腦損傷，引起嘔吐。

第36頁/共42頁四、診斷與鑒別喂養(yǎng)史

應(yīng)詢問喂奶情況、母親和新生兒的服藥史，喂養(yǎng)不當(dāng)可以引起嘔吐。

第37頁/共42頁四、診斷與鑒別體格檢查

對每一個嘔吐的新生兒都應(yīng)該進(jìn)行全面的體格檢查，觀察有無全身感染的體征，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的征象和代謝性疾病的跡象，重點應(yīng)注意腹部和神經(jīng)系統(tǒng)體征。

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