膽囊和肝外膽管疾病1課件

診斷病理學(xué)的基本問(wèn)題診斷病理學(xué)的本質(zhì)是診斷與鑒別診斷，是什么疾病但不是什么疾病的問(wèn)題基本問(wèn)題是炎癥性疾病還是腫瘤性疾病？（何種細(xì)胞增生，炎性修復(fù)性增生還是腫瘤性增生）炎癥性疾病中上皮是否存在或存在何種程度不典型增生？腫瘤性疾病是良性腫瘤還是惡性腫瘤？診斷病理中多見(jiàn)慢性炎癥性疾病混雜形態(tài)，下述三種成分不同程度的增生慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)成分增生實(shí)質(zhì)成分增生慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組織細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）散在（癌細(xì)胞？）成片（癌細(xì)胞？）成結(jié)節(jié)（肉芽腫）（癌細(xì)胞巢？）胞漿透明的組織細(xì)胞實(shí)質(zhì)成分增生上皮組織（鱗狀上皮和腺上皮）上皮成分可從普通增生到不典型增生到原位癌（體現(xiàn)炎癥性疾病和腫瘤性疾病的關(guān)系）癌？腫瘤性疾病單一成分增生、缺乏炎癥相關(guān)成分克隆性增生膽囊和肝外膽管疾病病理解剖學(xué)左、右肝管肝總管膽囊膽囊管膽總管（胰管）Vater壺腹十二指腸大乳頭解剖學(xué)膽囊窩內(nèi)10cm×4cm40-60ml底、體、頸功能儲(chǔ)存膽汁濃縮膽汁組織學(xué)粘膜層（上皮和固有層）肌層外膜層左右肝管（1cm）、肝總管（2cm）、膽囊管（2cm）、膽總管（5cm）、Vater壺腹，十二指腸乳頭解剖學(xué)和組織學(xué)特點(diǎn)粘膜層：柱狀上皮、杯狀細(xì)胞肌層：結(jié)締組織和平滑肌不同程度混雜，內(nèi)有腺體（誤診為癌）外膜層功能：膽汁通路膽石癥膽固醇性（混合性）膽固醇過(guò)飽和中年，女性多見(jiàn)于男性，肥胖黃白色（隨碳酸鈣、膽紅素鈣增加而變色）膽色素性膽道感染膽紅素鈣鹽黑色或棕色臨床特征相當(dāng)部分無(wú)癥狀右上腹疼痛（伴膽囊炎）結(jié)石并發(fā)癥（積膿、積水、穿孔、瘺管）膽管內(nèi)結(jié)石（膽管炎，胰腺炎）膽固醇沉積癥黃白色條紋（草莓膽囊）泡沫細(xì)胞膽固醇性息肉單發(fā)或多發(fā)，有蒂，＜1cm血管結(jié)締組織蒂，絨毛，泡沫細(xì)胞急性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎急性無(wú)結(jié)石性膽囊炎少見(jiàn)，與敗血癥等有關(guān)發(fā)病機(jī)制結(jié)石梗阻，溶血卵磷脂的產(chǎn)生可以合并細(xì)菌感染臨床特征發(fā)作性右上腹痛（膽絞痛）膽囊切除（標(biāo)本10%左右）壁厚（充血，水腫）明顯的滲出為特征漿膜滲出粘膜壞死脫落，出血壁厚，充血水腫，可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞壁壞死（壞疽）（穿孔、膽囊周圍膿腫、膽囊腸瘺）壞疽慢性膽囊炎發(fā)病機(jī)制結(jié)石的慢性刺激臨床特征反復(fù)右上腹痛，可急性發(fā)作膽囊切除（大部分標(biāo)本）膽囊壁厚（纖維化）和膽囊縮小瓷器膽囊纖維化和單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)上皮增生與幽門腺化生或腸上皮化生（杯狀細(xì)胞和潘氏細(xì)胞）R-A竇（誤認(rèn)為癌）、腺肌瘤、黃色瘤樣膽囊炎上皮增生至不典型增生至原位癌黃色肉芽腫性膽囊炎，大量慢性炎細(xì)胞、泡沫狀組織細(xì)胞和纖維母細(xì)胞其他類型的膽囊炎濾泡性膽囊炎彌漫淋巴漿細(xì)胞性膽囊炎嗜酸性膽囊炎軟斑（組織細(xì)胞胞漿內(nèi)可見(jiàn)M-G小體）膽囊和肝外膽管非腫瘤性息肉炎癥相關(guān)性息肉（腺體和纖維組織增生）增生/化生性息肉（實(shí)質(zhì)腺體增生）肉芽組織性息肉（間質(zhì)增生）纖維性息肉（間質(zhì)增生且老化）淋巴性息肉（明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）混合性息肉腺體無(wú)或低級(jí)別不典型增生膽囊和肝外膽管良性上皮性腫瘤腺瘤（管狀、乳頭狀或管狀乳頭狀）幽門腺型（多見(jiàn)，膽囊）腸型（膽管）膽囊型（罕見(jiàn)）息肉狀，有蒂或無(wú)蒂按定義，至少存在低級(jí)別不典型增生部分視為癌前病變（可惡變）（高級(jí)別不典型增生）囊腺瘤肝內(nèi)和膽囊或肝外膽管內(nèi)發(fā)生（與胰腺黏液性囊腺瘤相似）多囊，粘液上皮和卵巢型間質(zhì)乳頭狀瘤病膽管內(nèi)多發(fā)（肝內(nèi)，肝外，膽囊，膽道）常伴不典型增生，可合并原位癌復(fù)發(fā)，惡變常見(jiàn)上皮內(nèi)瘤變多數(shù)膽囊癌歷經(jīng)腸化生、不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌的過(guò)程顯微鏡下診斷扁平（多見(jiàn)）和乳頭狀（軸心短）核改變包括假?gòu)?fù)層、缺乏極性、大、高染色可延伸至R-A竇（可誤認(rèn)為浸潤(rùn)癌）區(qū)分炎性修復(fù)性增生（多形）膽囊癌發(fā)病學(xué)膽石慢性膽囊炎尤其瓷器膽囊臨床特征女性多見(jiàn)>50歲右上腹痛（與膽囊炎相似）和厭食大體底>體>頸息肉狀彌漫浸潤(rùn)（有時(shí)與膽囊炎難于區(qū)別，易遺漏）高分化腺癌腺管形成良好、腺體內(nèi)細(xì)胞異型性大小不一（同一腺管內(nèi)核相差四倍大?。┐俳Y(jié)締組織反應(yīng)（細(xì)胞性間質(zhì)同心圓圍繞腫瘤性腺體）和神經(jīng)侵犯常見(jiàn)中低分化腺癌注意異型性注意間質(zhì)反應(yīng)注意間質(zhì)反應(yīng)神經(jīng)侵犯其它類型乳頭狀腺癌腸型腺癌黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌鱗癌腺鱗癌囊腺癌未分化癌（梭形和巨細(xì)胞、含破骨巨細(xì)胞、小細(xì)胞、結(jié)節(jié)）小細(xì)胞癌淋巴上皮樣癌癌肉瘤混合性癌肝外膽管癌發(fā)病學(xué)潰瘍性結(jié)腸炎和硬化性膽管炎華枝睪吸蟲(chóng)感染先天畸形（胰膽管連接異常）臨床特征男女發(fā)生率相當(dāng)60歲以上90%出現(xiàn)黃疸上1/3（肝門