激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用第1頁(yè)/共35頁(yè)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用第2頁(yè)/共35頁(yè)作用機(jī)理與比較減少嗜酸性細(xì)胞數(shù)目,抑制其激活減少肥大細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞數(shù)量抑制T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子第3頁(yè)/共35頁(yè)作用機(jī)理與比較減少氣道上皮分泌炎癥介質(zhì)減少腺體分泌并抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子促進(jìn)氣道平滑肌上β2受體的表達(dá)第4頁(yè)/共35頁(yè)作用機(jī)理與比較

轉(zhuǎn)移-活化作用糖皮質(zhì)激素激素受體激素反應(yīng)基因表達(dá)β2受體第5頁(yè)/共35頁(yè)作用機(jī)理與比較

轉(zhuǎn)移-抑制作用糖皮質(zhì)激素激素受體轉(zhuǎn)錄因子AP-1NF-κB

抑制細(xì)胞因子合成第6頁(yè)/共35頁(yè)作用機(jī)理與比較

轉(zhuǎn)移-抑制作用糖皮質(zhì)激素激素受體組蛋白去乙?；种蒲装Y因子基因轉(zhuǎn)錄第7頁(yè)/共35頁(yè)作用機(jī)理與比較

激素受體親和力GCS受體親和力氫化可的松100強(qiáng)的松5強(qiáng)的松龍220甲強(qiáng)龍1190去炎松190倍他米松710地塞米松540第8頁(yè)/共35頁(yè)作用機(jī)理與比較

甲強(qiáng)龍的優(yōu)勢(shì)與皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合最少,游離多,作用強(qiáng)劑量依賴性無(wú)強(qiáng)的松龍隨用藥時(shí)間延長(zhǎng),清除時(shí)間延長(zhǎng)的現(xiàn)象抗炎活性強(qiáng)于強(qiáng)的松生物半衰期長(zhǎng),可隔天使用副作用小在呼吸科中常常作為糖皮質(zhì)激素的首選用藥第9頁(yè)/共35頁(yè)在哮喘治療中的作用急性發(fā)作使用全身激素常用甲強(qiáng)龍強(qiáng)的松(龍)第10頁(yè)/共35頁(yè)在哮喘治療中的作用重度哮喘急性發(fā)作

最大呼氣流量(PEF)小于預(yù)計(jì)值30%或吸入

β2激動(dòng)劑后無(wú)明顯改善者應(yīng)靜脈用激素開(kāi)始:氫考4mg/kg,甲強(qiáng)龍1~2mg/kg

維持量:3mg/kg,1mg/kgq6h

靜注十分高劑量(如甲強(qiáng)龍1g)并無(wú)優(yōu)越性

第11頁(yè)/共35頁(yè)在哮喘治療中的作用持續(xù)性哮喘使用吸入激素全身副作用小作用強(qiáng)度

丙酸氟替卡松>布地奈得>二丙酸倍氯米松第12頁(yè)/共35頁(yè)在哮喘治療中的作用長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素兩者具有協(xié)同作用

ICS促進(jìn)β2受體表達(dá),

減少β2激動(dòng)劑的耐受

LABA促進(jìn)激素受體進(jìn)入細(xì)胞核

第13頁(yè)/共35頁(yè)在COPD治療中的作用療效標(biāo)準(zhǔn)肺功能(FEV1)改善生活質(zhì)量急性加重次數(shù)吸氣量運(yùn)動(dòng)耐力第14頁(yè)/共35頁(yè)在COPD治療中的作用COPD急性加重期住院時(shí)間縮短

FEV1比安慰劑組升高0.1升治療8周不比治療2周好第15頁(yè)/共35頁(yè)在COPD治療中的作用COPD急性加重期若可能合并哮喘或?qū)Ζ?激動(dòng)劑有效可短期口服或靜滴激素有效后逐步減量,改為吸入維持若用激素后呼吸困難無(wú)改善應(yīng)即刻停藥避免大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用第16頁(yè)/共35頁(yè)在COPD治療中的作用COPD穩(wěn)定期減少30%急性加重減少16%的死亡率不能阻止FEV1下降第17頁(yè)/共35頁(yè)在COPD治療中的作用COPD穩(wěn)定期中重度患者

吸入6周~3個(gè)月試驗(yàn)治療LABA和ICS聯(lián)合治療可改善肺功能劑量療程不良反應(yīng)有待研究第18頁(yè)/共35頁(yè)在ARDS中的應(yīng)用降低補(bǔ)體激活抑制中性粒細(xì)胞聚集和激活減少炎癥介質(zhì)和促炎細(xì)胞因子生成促進(jìn)抗炎因子轉(zhuǎn)錄增加腎上腺能受體表達(dá)第19頁(yè)/共35頁(yè)在ARDS中的應(yīng)用2002年的一項(xiàng)臨床研究大劑量沖擊療法感染率增加死亡率無(wú)改善生理劑量治療1-3周降低死亡率保護(hù)器官功能改善休克第20頁(yè)/共35頁(yè)在ARDS中的應(yīng)用一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究

16例用甲強(qiáng)龍,8例用安慰劑主要預(yù)后指標(biāo)肺功能改善率和病死率次要預(yù)后指標(biāo)

MODS及院內(nèi)感染的改善第21頁(yè)/共35頁(yè)在ARDS中的應(yīng)用一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究結(jié)果:甲強(qiáng)龍顯著改善肺功能和MODS評(píng)分機(jī)械通氣時(shí)間縮短(11.5天vs23天)

新發(fā)感染率無(wú)差異氣胸、高血糖比例顯著降低第22頁(yè)/共35頁(yè)在ARDS中的應(yīng)用在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者甲強(qiáng)龍可降低ARDS發(fā)生

增加心輸出量

減少周圍血管阻力

第23頁(yè)/共35頁(yè)在重癥SARS中的應(yīng)用廣州市使用激素的SARS患者370例,占57.6%第二周使用比第三周以后使用的死亡率降低危重型SARS患者使用4天甲強(qiáng)龍后顯效率32%

有效率21%

無(wú)效率26%

家重率21%評(píng)價(jià)指標(biāo):胸片吸收、氧合指數(shù)升高第24頁(yè)/共35頁(yè)在重癥SARS中的應(yīng)用

要考慮激素的不良反應(yīng),

權(quán)衡利弊非繼發(fā)感染組的用量與繼發(fā)感染組相似不應(yīng)過(guò)分擔(dān)心不良反應(yīng)以免延誤病情第25頁(yè)/共35頁(yè)在特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中的應(yīng)用常見(jiàn)亞型

IPF(特發(fā)性肺纖維化)/UIP(普通型間質(zhì)性肺炎)NSIP(特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎)COP(隱源性機(jī)化性肺炎)AIP(急性間質(zhì)性肺炎)DIP(特發(fā)性脫屑性間質(zhì)性肺炎)RB-ILD(呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病)

第26頁(yè)/共35頁(yè)在特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中的應(yīng)用病名起病HRCTBALF反應(yīng)IPF慢周邊,肺底網(wǎng)格蜂窩中性粒不良NSIP慢亞急對(duì)稱磨玻璃線影CD8多良好COP亞急胸膜下氣管周圍斑片影CD8良好AIP急性彌漫磨玻璃實(shí)變CD8不良DIP慢性下肺,磨玻璃網(wǎng)狀多正常良好RB-ILD慢性吸煙彌漫,管壁厚小葉中心結(jié)節(jié)影,斑片,磨玻璃多正常良好第27頁(yè)/共35頁(yè)在UIP、NSIP中的應(yīng)用兩組患者年齡、性別構(gòu)成、氣促病程、FEV1%、

FVC%及彌散功能相似最初兩年,兩組生存率差別不大觀察10年后,NSIP的生存率(30~40%)遠(yuǎn)高于UIP

第28頁(yè)/共35頁(yè)在UIP、NSIP中的應(yīng)用NSIP對(duì)激素療效反應(yīng)好,預(yù)后優(yōu)于UIP.在激素等治療早期有FVC改善的患者預(yù)后較好第29頁(yè)/共35頁(yè)NSIP和非UIP組療效比較NSIP組:開(kāi)胸證實(shí)非UIP組:HRCT顯示無(wú)蜂窩肺,TBLB顯示單核細(xì)胞浸潤(rùn)和肺泡間隔增厚糖皮質(zhì)激素治療1年結(jié)果:兩組肺活量改善率無(wú)明顯差異(30%和28.8%)第30頁(yè)/共35頁(yè)NSIP和非UIP組療效比較因此激素治療對(duì)TBLB的病理改變和HRCT表現(xiàn)符合非UIP的具有較好療效而無(wú)需進(jìn)行肺活檢第31頁(yè)/共35頁(yè)在IPF中的應(yīng)用

用激素后40%~50%呼吸困難改善

15%~20%胸片浸潤(rùn)減輕彌散功能改善

BAL的細(xì)胞數(shù)減少年輕及呼吸困難較輕者療效較年老及呼吸困難重者好第32頁(yè)/共35頁(yè)在IPF中的應(yīng)用

用法:一般甲強(qiáng)龍1~1.5mg/kg,2~3月