2021年ESC心衰藥物治療指南

2021年ESC心衰藥物治療指南近年來，基于循證的國(guó)內(nèi)外心力衰竭管理指南進(jìn)行了更新，但指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）在臨床中仍未得到充分應(yīng)用。很多患者并沒有使用目標(biāo)劑量的藥物，導(dǎo)致心衰治療不足，其中一個(gè)重要的原因是低血壓、心率、腎功能下降以及高鉀血癥相關(guān)的耐受性問題導(dǎo)致藥物沒有按照指南推薦劑量使用。慢性腎臟病是最主要的障礙，因?yàn)槎噙_(dá)50%的心衰患者合并慢性腎臟病。此外，估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）在心衰病程中也會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，導(dǎo)致緩解充血和神經(jīng)激素調(diào)節(jié)藥物的不恰當(dāng)減量甚至停用。在臨床中，如何根據(jù)患者情況來確定最合適的心衰藥物滴定方案呢？近日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭協(xié)會(huì)（ESC-HFA）發(fā)表了一份共識(shí)文件，對(duì)心率<60bpm或>70bpm、房顫、癥狀性低血壓、eGFR<30或>30mL/min/1.73m;以及高鉀血癥等不同情況組合作了細(xì)致的討論，提出了9種更加個(gè)性化的用藥方案，可供我們臨床參考。指南指導(dǎo)的心衰藥物治療射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）的治療藥物在過去幾年中不斷發(fā)展，新療法得到了新證據(jù)的支持。目前指南推薦的治療藥物主要包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、P受體阻滯劑（BB）、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）、伊伐布雷定、地高辛以及利尿劑。此外，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）、維立西呱、羧基麥芽糖鐵以及Omecamtivmecarbil，均已被證明能夠降低HFrEF患者的死亡率和/或心衰住院率，這些藥物已被納入2021ESC心衰管理指南等新版指南或共識(shí)。表1指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）的副作用較常見的副作用利尿抑低心壓』f腳血癥r低鎂血,低鈉Ill］見,高尿酸血肝血容星不足/脫水r肌酢、尿素升局ACEJ/ARB咳嗽,低血壓,尿素、服酊、血鉀;1高ARN1低血I.肌配血鉀升高.血管性水腫心衰惡化,心率度慢,閾壓伊伐布雷定假山率,視覺異常MRA肌Sk血鉀升高r乳房不適或男性孚屹發(fā)育SGLT2抑制荊表2心力衰竭中常見的合并癥以及對(duì)使用GDMT的影響合稀冠狀動(dòng)脈疾病

和，渣痛抑郁勃起功能障礙鐵?血腎功能不全說明//哮喘是P受體阻滯劑的棒寸禁忌癥；可新許從低制用心臟濕剝4P受體阻滯劑//ACELARB.ARNI.MRA可能些限制（見以）GDMT預(yù)防P受體阻滯劑和伊伐布雷定可能有助于控制癥狀GDMT在糖尿病患者中顯示出剝以的益處COPD患者可以使用B妥體阻滯劑抑有旋與藥物版性低有關(guān)嚷嗪美利尿劑、螺內(nèi)酯?口P受體阻滯劑可能會(huì)加重勃起功能障礙利尿劑可能需要更高劑量指南指導(dǎo)的藥物治療對(duì)心衰患者的死亡率和心衰再住院率有重大影響，應(yīng)盡一切努力啟動(dòng)和提高基礎(chǔ)治療。然而，在臨床中使用上述藥物會(huì)面臨一些復(fù)雜的情況，部分藥物會(huì)對(duì)血壓、腎功能和血鉀水平產(chǎn)生影響，患者可能無法耐受所有藥物。此外，心衰患者多為老年人，存在多種合并癥需要接受藥物治療，因此不良反應(yīng)和藥物相互作用的可能性顯著增加。慢性腎臟病患者的優(yōu)化藥物治療在心衰治療過程中患者的eGFR可能會(huì)下降，但在兩種情況下停用或減少利尿劑和神經(jīng)激素調(diào)節(jié)藥物是不恰當(dāng)?shù)模海?）伴隨著持續(xù)利尿和急性心衰中心衰狀態(tài)的改善出現(xiàn)的eGFR下降；（2）慢性心衰GDMT滴定期間eGFR下降。實(shí)際上，合并CKD的患者可能從神經(jīng)激素阻滯劑治療中獲益最大。如果在RAAS抑制劑滴定期間出現(xiàn)腎功能惡化，血肌酐升高＞100%，或血鉀升高至＞5.5mEq/L，應(yīng)考慮暫時(shí)停藥。如果血肌酐較基線增加＜50%且＜3mg/dL，eGFR＞25mL/min/1.73m2，可減少RAAS抑制劑劑量。建議在不良反應(yīng)緩解后重新用藥。需注意，eGFR隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，在心衰和糖尿病患者中尤為明顯。在年齡超過50歲的心衰患者中，eGFR每年下降2-3mL/min/1.73m2；在年齡超過50歲的糖尿病患者中，eGFR每年下降5mL/min/1.73m2。在開始RAAS抑制劑治療時(shí)，eGFR水平預(yù)期會(huì)下降，但并不說明患者預(yù)后較差。事實(shí)上，盡管eGFR較低，但接受RAAS抑制劑治療的心衰患者死亡率較低。在開始使用SGLT2抑制劑的患者中也觀察到eGFR下降，但這種下降與腎功能障礙惡化無關(guān)。相反，這類藥物已被證明對(duì)心衰和/或糖尿病和/或CKD患者具有腎臟保護(hù)作用。個(gè)體化的心衰治療方案心衰患者存在較大的異質(zhì)性，并不是所有的患者都能耐受各類心衰治療藥物，臨床中制定治療方案也不能“一刀切”。結(jié)合臨床特征、生物標(biāo)志物和成像技術(shù)對(duì)心衰患者進(jìn)行分層，有助于確定個(gè)體化的治療方案。生物標(biāo)志物可以用于評(píng)估毒性、確定劑量范圍、患者分層和治療監(jiān)測(cè)。“組學(xué)”、人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)方法將在未來發(fā)揮重要作用。心衰治療的核心藥物包括ACEI/ARB/ARNI、p受體阻滯劑、MRA和SGLT2抑制劑。所有心衰患者都應(yīng)開始使用這些藥物。存在充血的患者，應(yīng)使用利尿劑以達(dá)到正常血容量狀態(tài)。除SGLT2抑制劑之外的所有核心療法都會(huì)

影響血壓、心率或血鉀水平，并且需要調(diào)整劑量和逐漸加量。血壓、心率、房顫、慢性腎臟病、高鉀血癥以及高血壓是心衰患者考慮藥物治療時(shí)的重要特征。部分患者可能需要減量、停用或加用某些藥物。>140/90SGLT2抑制制隈體阻滯制ACE1/ARB/ARNIMRA利尿劑圖1血壓（>140/90SGLT2抑制制隈體阻滯制ACE1/ARB/ARNIMRA利尿劑圖1血壓（BP）、心率（HR）、房顫（AF）、慢性腎臟?。–KD）或高鉀血癥（HK），以及高血壓是心力衰竭藥物治療時(shí)的重要特征rHR:16i3^7'0bgm充血在心衰中，低血壓定義尚不明確，一般是指收縮壓＜90mmHg。對(duì)于有冠狀動(dòng)脈疾病的患者，建議收縮壓＞120mmHg。應(yīng)檢查所有非心衰藥物，盡可能停用硝酸鹽、鈣通道阻滯劑和其他血管擴(kuò)張劑。如果患者血容量正常，可嘗試減少或停用利尿劑。只有當(dāng)患者有癥狀性低血壓時(shí)，才需要調(diào)整GDMT用藥或其劑量。P受體阻滯劑是HFrEF治療核心的一部分，應(yīng)逐漸滴定至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。對(duì)于有癥狀性低血壓的患者，在考慮停用不必要的降壓藥物后，可能需要減少P受體阻滯劑劑量或停藥。這種情況下，伊伐布雷定是降低心率的優(yōu)選，因?yàn)樗挥绊懷獕核?。MRA和SGLT2抑制劑對(duì)血壓的影響非常小，很少需要停藥。收縮壓＜100mmHg的患者不建議使用沙庫巴曲纈沙坦。對(duì)于低血壓、高心率的患者，Omecamtivmecarbil是一個(gè)治療選擇。低血壓、低心率的患者僅當(dāng)患者有癥狀性低血壓時(shí)才需要調(diào)整GDMT用藥或其劑量。MRA和SGLT2抑制劑對(duì)血壓的影響非常小，因此沒有必要停用。如果患者的心率＜50bpm或有癥狀性心動(dòng)過緩，則可能需要減少P受體阻滯劑用量或停用。在這些使用有限GDMT的患者中，Omecamtivmecarbil是一種可行的治療選擇。正常血壓、低心率的患者應(yīng)仔細(xì)重新考慮并盡可能停用具有負(fù)變時(shí)作用的藥物，例如非二氫毗啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫草和維拉帕米）、地高辛或抗心律失常藥物。如果患者心率＜50bpm或有癥狀性心動(dòng)過緩，應(yīng)減少伊伐布雷定的劑量或暫時(shí)停用。對(duì)于心動(dòng)過緩或心率＜50bpm的患者，p受體阻滯劑也需要滴定劑量（減量）。正常血壓、高心率的患者患者應(yīng)接受目標(biāo)劑量的P受體阻滯劑治療。如果竇性心律患者的心率持續(xù)較高（＞70bpm），聯(lián)用伊伐布雷定可以更好地控制心率，并降低副作用發(fā)生率。對(duì)于HFrEF患者，ACEI/ARB或ARNI應(yīng)滴定至目標(biāo)劑量。對(duì)于住院患者，出院前應(yīng)考慮開始使用維立西呱。房顫、正常血壓的患者房顫合并心衰患者的最佳靜息心率仍有明確，但可能在60-80bpm。目前沒有明確的證據(jù)表明P受體阻滯劑對(duì)房顫合并心衰患者有預(yù)后獲益。嘗試將P受體阻滯劑滴定至最大耐受劑量可能會(huì)產(chǎn)生不利影響，因?yàn)樾氖衣剩?0bpm與更差的預(yù)后相關(guān)。房顫患者需要抗凝治療，除非潛在風(fēng)險(xiǎn)超過獲益，或存在特定的藥物禁忌證。房顫、低血壓的患者如前所述，P受體阻滯劑對(duì)死亡率等獲益證據(jù)不強(qiáng)，因此必要時(shí)可以減量或停藥。在這種情況下，地高辛作為替代藥物來控制心率，因?yàn)樗鼘?duì)血壓沒有影響。應(yīng)保持心率＞70bpm。MRA和SGLT2抑制劑對(duì)血壓影響非常小，沒有必要停藥。房顫合并心衰的患者應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，優(yōu)先選擇非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥（NOAC），除非有禁忌證。7.慢性腎臟病患者只有當(dāng)肌酐增加>100%或達(dá)到>3.5mg/dL,或eGFR<20mL/min/1.73m2時(shí)，才應(yīng)停用ACEI/ARB/ARNIOeGFR在30mL/min/1.73m2以上的患者，可以安全地使用P受體阻滯劑；也可以使用MRA，前提是血鉀<5.0mEq/L，高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)低。應(yīng)在開始使用MRA或增加劑量后第1周和第4周檢測(cè)血鉀，此后定期復(fù)查。eGFR在30mL/min/1.73m2以上的患者，可以使用沙庫巴曲纈沙坦。達(dá)格列凈和恩格列凈已被證實(shí)可以安全有效地改善eGFR>20-25mL/min/1.73m2患者的心血管和腎臟終點(diǎn)；并且有證據(jù)表明eGFR<20mL/min/1.73m2的患者也可從達(dá)格列凈治療中獲益。開始SGLT2抑制劑治療后最初幾天eGFR的輕微下降不必停藥。維立西呱和Omecamtivmecarbil可分別用于eGFR>15mL/min/1.73m2和>20mL/min/1.73m2的患者。非甾體類抗炎藥等可能會(huì)使腎功能惡化，應(yīng)盡量避免使用。鉀結(jié)合劑(Patiromer和環(huán)硅酸鋯鈉)已顯示出降低心衰合并CKD患者血清鉀的功效，但仍然沒有證據(jù)表明它們對(duì)預(yù)后有積極影響。出院前的患者30%的心衰住院患者在出院時(shí)仍有殘留充血表現(xiàn)，尤其是三尖瓣關(guān)閉不全、糖尿病及貧血的患者。如果這些患者未接受P受體阻滯劑治療，或此時(shí)未服用P受體阻滯劑，則不應(yīng)將其作為一線治療，因?yàn)槌溲颊唛_始P受體阻滯劑治療可能會(huì)導(dǎo)致臨床惡化。已經(jīng)接受足量ACEI治療的患者，若收縮壓超過90或100mmHg，應(yīng)使用ACEI或ARNI；即使在充血或低血壓患者中，啟動(dòng)MRA和SGLT2抑制劑也是安全的。恩格列凈在這些患者中具有良好的耐受性，并降低了60天時(shí)心衰惡化、心衰再住院或死亡的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率。在因心衰住院的糖尿病患者中，出院前或出院后立即開始使用索格列凈降低了心血管死亡、心衰住院和緊急就診的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率。此外，經(jīng)選擇的患者在出院前可使用Omecamtivmecarbil和維立西呱，因?yàn)樗鼈円驯蛔C明可以減少事件。這些藥物有助于緩解充血，最終允許更安全地啟動(dòng)P受體阻滯劑。盡管接受GDMT，但仍有高血壓的患者對(duì)于高血壓患者，重要的是確保沒有服用任何可能會(huì)增加血壓的藥物，例如非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑。必須確?；颊邔?duì)藥物的依從性，并且正在使用更高的推薦劑量。如果患者在最佳劑量的GDMT下仍存在高血壓，則應(yīng)聯(lián)合使用硝酸異山梨酯和肼苯噠嗪來控制。文獻(xiàn)索