醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文 病案質(zhì)控流程與反饋

醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病案質(zhì)控流程與反饋第1頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五前言

我國病案管理起步較緩，各級醫(yī)院多數(shù)沿襲或摻雜傳統(tǒng)習(xí)慣作法，工作和服務(wù)流程重復(fù)繁瑣，人力物力的浪費，不適應(yīng)高效創(chuàng)優(yōu)的服務(wù)理念。

隨著病案使用價值取向的改變，適應(yīng)信息時代的特點和客觀現(xiàn)實的需要，再造系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)的病案管理工作流程，建立病案質(zhì)量控制體系已成為現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理的目標(biāo)之一，具有極其重要的意義。第2頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五

講授提綱

一、病案質(zhì)控概述二、病案質(zhì)控流程管理三、病案質(zhì)控反饋管理四、存在問題與發(fā)展趨勢第3頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控概述1、基本概念質(zhì)量控制(qualitycontrol)是指為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動。是通過監(jiān)視質(zhì)量形成過程，消除質(zhì)量環(huán)上所有階段能引起不合格或不滿意效果的因素。目的是通過查找質(zhì)量缺陷分析造成缺陷原因，最終達(dá)到彌補缺陷(提高服務(wù)效果、降低成本、增加效益等)。第4頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控概述病案管理：是醫(yī)療管理的重要內(nèi)容之一，也是一種創(chuàng)造知識修正知識和整理知識的探索性工作。醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控并不等于病案質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控需要通過多途徑，多方面。病案質(zhì)控：是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。病案可以在一定程度上反映醫(yī)療效果及工作流程、工作效率的情況。因此，病案質(zhì)控就成為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的資料來源之一。病案質(zhì)控的目標(biāo)：就是確保病案的書寫內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿足醫(yī)療、研究、教學(xué)、醫(yī)療付費、醫(yī)院管理及法律法規(guī)等方面提出的質(zhì)量要求。第5頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控概述病案質(zhì)控包括：病案管理質(zhì)控病案內(nèi)容質(zhì)量質(zhì)控兩部分。第6頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控概述病案管理質(zhì)控：是指對病案管理工作的各個流程進(jìn)行質(zhì)量檢查、評估。例如，出院病案的回收率、門診病案的當(dāng)日回庫率、疾病分類編碼的準(zhǔn)確率等。通常，對病案本身記錄的缺項檢查也包括在管理質(zhì)量控制范疇。病案管理質(zhì)控一般由受過病案管理專業(yè)培訓(xùn)的人員來完成（現(xiàn)狀是病案管理或醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人員及工勤人員）。病案內(nèi)容質(zhì)量質(zhì)控：主要通過病案書寫質(zhì)量檢查進(jìn)行監(jiān)控，從格式到醫(yī)療的合理性等各方面的監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控。病案內(nèi)容質(zhì)控主要由良好醫(yī)學(xué)背景的人員來完成（多數(shù)醫(yī)院是臨床醫(yī)生）。第7頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控概述2、國內(nèi)外病案質(zhì)控現(xiàn)狀國內(nèi)：大部分醫(yī)院對于病案質(zhì)量的管理由質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)，通過終末及運行病案質(zhì)量監(jiān)控實現(xiàn)管理要求。國外：如美國，德國等，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系是社會化的，醫(yī)院沒有醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，如醫(yī)療辦、感染控制科等，也沒有醫(yī)療文書質(zhì)量管理部門，如質(zhì)控辦。第8頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控概述

終末病案檢查案例檢查項目：死亡病例討論檢查方法：抽調(diào)1個季度全院78例死亡病例；逐份檢查原始病案的死亡討論記錄；到科室檢查死亡討論記錄本。檢查結(jié)果：78例死亡病例涉及21個臨床科室，病歷中缺死亡討論2份，科室神經(jīng)外科，婦產(chǎn)科；討論記錄本完整45例，缺33例。第9頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控概述

病歷學(xué)術(shù)質(zhì)量檢查

婦產(chǎn)科絨癌組（馮**）1月共檢查運行病歷21份于**（3份）:現(xiàn)病史稍顯簡單，病歷盲目拷貝，化療入院記錄簡單，化療觀察表中化療副反應(yīng)觀察仔細(xì)，記錄詳細(xì)及時。化療病程記錄中缺少藥物更改劑量的分析。化療分表中副反應(yīng)情況記錄不全，缺腹瀉，口腔潰瘍情況等李**（3份）,黎**（1份）:完整無明顯缺陷。單**（4份）:字跡工整，現(xiàn)病史記錄詳細(xì)，條理性強；卵巢囊腫左右錯誤?；煵〕逃涗浽敿?xì)及時，分表無缺漏王**（2份）:病歷完整，現(xiàn)病史記錄詳細(xì)，思路清晰，能充分反映病歷特點。擬診討論詳細(xì)。術(shù)后病程記錄重點突出，條理性好。出院記錄缺出院情況（1份）,入院記錄生命體征未及時填寫（1份）。第10頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控概述

病歷學(xué)術(shù)質(zhì)量檢查絨癌組（馮**），2月共檢查病歷23份，與上月比，優(yōu)點：病歷排列整齊，記錄內(nèi)容詳細(xì)，盲目拷貝減少，病程記錄及時，化療病歷的整體運行良好，規(guī)范，化療分表填寫基本符合要求，化療毒副反應(yīng)處理及時，準(zhǔn)確。提出表揚：于**，俞**，李**2月新進(jìn)修醫(yī)師書寫病歷問題：對化療分表，總表填寫理解不充分，有缺項和小錯誤。入院記錄，擬診討論，首次查房記錄思路不夠清晰全面。第11頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五人工質(zhì)控平臺—質(zhì)控員手工評分病案質(zhì)控概述第12頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控概述國際通行做法：醫(yī)療質(zhì)量完全依靠醫(yī)生的高素質(zhì)、嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)和社會的監(jiān)控體系，如醫(yī)保公司、病人的社區(qū)醫(yī)生等，實行的是真正意義上的醫(yī)療質(zhì)量控制。因為，它們來自于醫(yī)院外部。早期的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控是通過對醫(yī)師資格的認(rèn)證、對醫(yī)師某項醫(yī)療準(zhǔn)入的授權(quán)以及時通過同行檢查(peerreview)方式來實施質(zhì)量控制。而當(dāng)今醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控是主要是通過對設(shè)備及工作方法的標(biāo)準(zhǔn)化來獲得質(zhì)量管理的目的。第13頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控概述國外病案質(zhì)控的基本方法同行評議法臨床路徑法科研病案審查法第14頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控概述同行評議法：

1、個案評價(CaseReview)為配合DRGs實施，HCFA（HealthCareFinanceAdministration)，美國醫(yī)療保健財務(wù)管理局設(shè)立了由多個專業(yè)的醫(yī)生組成的同行評議組織。(PROs,PeerReviewOrganization)，該組織根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評價住院病人的入院、7天內(nèi)重復(fù)入院、診斷、治療、手術(shù)、院內(nèi)轉(zhuǎn)科的合理性；調(diào)查超過費用和住院日標(biāo)準(zhǔn)的病例；審核疾病分類(ICD編碼)的準(zhǔn)確性。根據(jù)PROS的檢查結(jié)果，第三方有權(quán)拒絕支付非合理性醫(yī)療費用。第15頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控概述同行評議法：2、病案審查方法住院過程的連續(xù)性管理（住院全過程中評價病人每天住院的合理性，并把情況反饋給醫(yī)生）。大病例管理（醫(yī)療費用十分昂貴的大病如艾滋病、器官移植、嚴(yán)重外傷等進(jìn)行管理，包括對住院過程醫(yī)療服務(wù)利用情況進(jìn)行評價和監(jiān)測）第16頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控概述臨床路徑法就是針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式與治療程序。質(zhì)控方法就是根據(jù)臨床路徑所設(shè)定的醫(yī)療活動來檢查病案記錄的內(nèi)容及質(zhì)量。第17頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控概述科研病案審查法根據(jù)醫(yī)師科研需要收集的關(guān)鍵信息，對病案進(jìn)行回顧性審查，從而發(fā)現(xiàn)病案記錄的缺陷。其中根據(jù)循證醫(yī)學(xué)來設(shè)定檢查內(nèi)容也是科研病案審查法的一部分。第18頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控概述科研病案審查法循證醫(yī)學(xué)法人類歷史和社會經(jīng)驗一再表明，某些延續(xù)多年的做法不一定正確；很多人都在做的事情不一定合理。這種客觀現(xiàn)象同樣見于醫(yī)療和護理領(lǐng)域。1972年，英國臨床流行病學(xué)者ArchieCochrane提出“謹(jǐn)慎地、明確地、小心地采用當(dāng)前的最佳證據(jù)，作為病人健康服務(wù)臨床決策的參考”，并強調(diào)隨機控制試驗的重要性，認(rèn)為所有的醫(yī)療行為都必須建立在嚴(yán)謹(jǐn)研究及確鑿證據(jù)的基礎(chǔ)之上”。第19頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控概述循證醫(yī)學(xué)法英國發(fā)表并踐行《有效的孕產(chǎn)醫(yī)療》（EffectiveCareofPregnancyandChildbirth）（1989年出版，現(xiàn)在是第三版，科學(xué)地平息不同實踐風(fēng)格之間的爭論）。審查所有發(fā)表和未發(fā)表的產(chǎn)科管理試驗研究，包括證明確實有效的醫(yī)療干預(yù)、尚未證明有效的醫(yī)療干預(yù)和確實無效的醫(yī)療干預(yù)。第20頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控概述3、病案質(zhì)控的常用方法建立質(zhì)控流程：

制定標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、檢查執(zhí)行情況、信息反饋。選擇質(zhì)控手段：

終末質(zhì)控，目標(biāo)管理；環(huán)節(jié)質(zhì)控，過程管理。第21頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五講授提綱一、病案質(zhì)控概述二、病案質(zhì)控流程管理三、病案質(zhì)控反饋管理四、存在問題與發(fā)展趨勢第22頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五

病案質(zhì)控流程管理

1、病案內(nèi)容質(zhì)控流程（1）定期培訓(xùn)病歷書寫基本規(guī)范質(zhì)控辦每季度組織1～2次全院病歷書寫規(guī)范知識培訓(xùn)，結(jié)合病歷書寫中存在的主要問題給予針對性講解與輔導(dǎo)。質(zhì)控辦每月不定期下科室具體指導(dǎo)不同學(xué)科、不同專業(yè)的病歷書寫規(guī)范。質(zhì)控辦通過科室早交班會、月質(zhì)量分析會、病歷專題講座等形式及時指出科室存在的個性問題，并提出改正意見或措施。第23頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五

病案質(zhì)控流程管理

（2）“三基三嚴(yán)”能力的培養(yǎng)每年進(jìn)行2次理論知識與基本技能考核，考核成績張榜公布，并與晉職晉級、年終立功受獎掛鉤。定期選派有發(fā)展前途的醫(yī)生外出進(jìn)修。邀請國內(nèi)外專家、學(xué)者來院進(jìn)行不同專業(yè)的知識講座增加學(xué)術(shù)交流頻度與深度，吸納眾多前沿信息，以逐步提高年輕醫(yī)生的綜合能力。第24頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五

病案質(zhì)控流程管理

（3）嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度落實制定“科主任臨床查房規(guī)范”，對查房流程做了明確規(guī)定。從病房環(huán)境、病房出入與站位、病種選擇、查房時間、查房頻度、設(shè)問技巧、科主任素質(zhì)、病床主管醫(yī)師素質(zhì)、其他醫(yī)師素質(zhì)、科室護士長素質(zhì)、全體查房人員行為規(guī)范、資料管理、行政管理、量化管理等14個方面提出了具體要求。醫(yī)療院長及相關(guān)職能部門參加臨床查房。第25頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五

病案質(zhì)控流程管理

（4）狠抓科室三大病例討論實效術(shù)前病例討論、疑難病例討論和死亡病例討論制度。質(zhì)控辦不定期下科室檢查手術(shù)病例、危重疑難病例及死亡病例討論落實情況，對討論形式和內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真登記，然后對照住院病歷檢查記錄情況是否一致。第26頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理（5）運行病歷實時監(jiān)控專職質(zhì)控人員將時限要求、診療知情同意書和主觀病歷質(zhì)量作為審核重點，采用多種檢查方法對病歷質(zhì)量進(jìn)行跟蹤檢查。實時將質(zhì)量缺陷信息反饋經(jīng)治醫(yī)生，定期按科室或問題類型統(tǒng)計分析不同時期的病案質(zhì)量狀況。以問題清單形式下發(fā)至科室主任，由科室提出整改措施并上報質(zhì)控辦備案，質(zhì)控辦采用前后對照法分析持續(xù)性改進(jìn)效果。第27頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理（6）健全科室三級病歷質(zhì)控要求各臨床科室必須建立住院醫(yī)師一主治醫(yī)師(含高級職稱)一科主任三級病歷質(zhì)控科級管理體系。將過去終末質(zhì)量控制短時間完成的舊習(xí)慣變?yōu)榻?jīng)常性過程質(zhì)量控制模式。第28頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理（8）全院講評與適度扣罰并舉每月召開一次全院醫(yī)療、護理質(zhì)量講評大會，將醫(yī)療、護理文書質(zhì)量作為講評重點之一。主要分析住院電子病歷中存在的典型內(nèi)涵質(zhì)量缺陷。對于檢查發(fā)現(xiàn)的典型質(zhì)量缺陷按照規(guī)定給予一定數(shù)額的扣罰。第29頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理（7）加大終末病歷質(zhì)控力度質(zhì)控辦設(shè)專人負(fù)責(zé)紙質(zhì)打印病歷歸檔前逐份質(zhì)量審核工作，重點檢查客觀病歷部分和三大病例討論記錄情況，查找病歷中存在的主要內(nèi)涵質(zhì)量缺陷。統(tǒng)計各科室的甲級病案率，檢查結(jié)果及時反饋至各科室，要求經(jīng)治醫(yī)生在24小時內(nèi)修正，然后裝訂成冊歸檔以備患者復(fù)印使用。第30頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理第31頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理第32頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理2、病案管理質(zhì)控流程1）基本概念流程管理：是指以流程為主線的管理方法。流程管理模式所強調(diào)的管理對象是業(yè)務(wù)流程，強調(diào)以流程為目標(biāo)，以流程為導(dǎo)向來設(shè)計組織框架，同時進(jìn)行業(yè)務(wù)流程的不斷再造和創(chuàng)新。基本方法：分為三個階段，即流程診斷、流程優(yōu)化、流程固化。第33頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理病案質(zhì)控流程：是指病案質(zhì)量監(jiān)管事項的活動流向順序，病案質(zhì)控流程管理是病案流程管理的一部分。病案質(zhì)控流程包括：病案質(zhì)控實際工作過程中的工作環(huán)節(jié)、步驟和程序。工作流程的組織系統(tǒng)中各項工作之間的邏輯關(guān)系，是一種動態(tài)關(guān)系。第34頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理病案質(zhì)控流程管理的模式：取決于病案的使用價值取向，傳統(tǒng)的供本院醫(yī)務(wù)人員使用的保管型管理模式以及僅為臨床、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理提供所需的病案信息的管理模式正在被新的使用價值取向所更新。1993年美國將病案管理協(xié)會更名為衛(wèi)生信息管理協(xié)會，標(biāo)志著病案信息管理新模式的形成，使病案管理轉(zhuǎn)向為經(jīng)濟計劃，研究與政策分析，調(diào)節(jié)及評估有關(guān)資料以支持個人、組織和社會的決策服務(wù)。第35頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理2）流程管理基本方法病案質(zhì)控流程方法隨著管理要求在發(fā)生變化。比如：采用隨機化的抽樣方法設(shè)計；多指標(biāo)多角度的綜合評價體系；揭示共性問題的思路；與管理層臨床醫(yī)生建立通暢的信息反饋機制等等。病案質(zhì)控流程管理應(yīng)采取系統(tǒng)化，流程式管理方法，將環(huán)節(jié)質(zhì)量控制放在首要位置，通過不斷挖掘質(zhì)量管理新思維，及時調(diào)整質(zhì)控手段，方能保證病案質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)。第36頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理3）案例浙江省中醫(yī)院為了克服評價的選擇性偏倚問題，真正使每一個科室、每一個醫(yī)療組每一份病歷都能有平等地被接受檢查的機會。將隨機化抽樣方法應(yīng)用于病案質(zhì)量監(jiān)控的實施過程。第37頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理黑龍江省某三甲醫(yī)院醫(yī)院在分析病案出院前質(zhì)控流程現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，從縮短審核時間、增加病床合理使用和保證病歷質(zhì)量。將病案分為自費類及醫(yī)保類，上午質(zhì)控自費類，下午2點后質(zhì)控醫(yī)保類。第38頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理301醫(yī)院現(xiàn)狀：現(xiàn)行的ICD編碼工作是計算機打印病案3日歸檔后(或更長時間)進(jìn)行。問題：很多病案首頁的填寫存在著這樣或那樣的缺陷，編碼員需要電話或送發(fā)“首頁缺陷修改通知單”通知病房醫(yī)生到病案管理部門修改，手寫修改后再次檢查無誤后方能編碼保存。這樣往復(fù)修改耗時，效率低。第39頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理重組流程：利用HIS系統(tǒng)平臺改進(jìn)病案質(zhì)控軟件，利用計算機局域網(wǎng)絡(luò)對出院病案歸檔前(準(zhǔn)終末病案)進(jìn)行在線編碼和首頁質(zhì)控。優(yōu)勢：在線首頁編碼可以通過局域網(wǎng)在線通知病房醫(yī)生修改，避免了醫(yī)生修改病案的來回奔波；同時也加快了病案管理部門完成并上報各種有關(guān)病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)，調(diào)用生成報表等操作；也為患者復(fù)印病案等提供了更及時更準(zhǔn)確的醫(yī)療信息；也減少了病案管理科內(nèi)部的病案流通環(huán)節(jié)，降低工作人員的勞動強度。第40頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理深圳市寶安區(qū)婦幼保健院醫(yī)院病案管理是四級質(zhì)量控制組織體系，即科室、質(zhì)控辦、病案科和醫(yī)院病案委員會。病案科質(zhì)量控制主要是病案內(nèi)容的終末質(zhì)控。方法是按一定的標(biāo)準(zhǔn)檢查病案的基本質(zhì)量，也就是從病案記錄的及時性、完整性、正確性、周詳性、一致性及合法性等方面進(jìn)行全面檢查。第41頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理病案科采取以病案首頁信息為線索，疾病編目與質(zhì)控一體化的質(zhì)控方式。編碼同時質(zhì)控即通過閱讀病歷獲得正確的編目，同時進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查。以病案首頁信息為質(zhì)控線索，針對重要質(zhì)控點對出院病案做全面檢查，以期發(fā)現(xiàn)資料缺失、主要診斷選擇錯誤、手術(shù)名稱不全等內(nèi)在和外在的質(zhì)量問題，并做出明顯標(biāo)記。通知醫(yī)師在24h內(nèi)補寫和修改完善。最后進(jìn)行疾病和手術(shù)操作編目。第42頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理質(zhì)控方法閱讀主訴、現(xiàn)病史、首次病程記錄、主要輔助檢查報告、出院記錄等，判斷主要診斷選擇是否正確、完整，診斷依據(jù)是否充分。對于死亡病例，檢查是否有病情告知和知情同意書的家屬簽名、死亡記錄、死亡討論、尸體處理記錄等。手術(shù)病人根據(jù)手術(shù)名稱和麻醉方式檢查手術(shù)記錄、麻醉記錄，重大手術(shù)和重要臟器切除審批報告、術(shù)前討論以及相關(guān)知情同意書簽名情況，通過閱讀手術(shù)記錄檢查首頁手術(shù)欄填寫是否完整，是否遺漏附帶手術(shù)或操作項目，同時準(zhǔn)確編目，業(yè)務(wù)熟練者還可檢查手術(shù)分級及手術(shù)醫(yī)師權(quán)限執(zhí)行情況。第43頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理成就過去十年，采用這種質(zhì)控模式歸檔病案近十萬份。多年來經(jīng)過上級主管部門和本院質(zhì)控部門的反復(fù)抽查評定，該院病案管理質(zhì)量連年獲得較好的成績。2007年在深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)首次病案統(tǒng)計信息管理專項工作檢查中獲得好評。第44頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理北京某家三甲醫(yī)院在質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)一二級質(zhì)控作用不足或缺陷，導(dǎo)致終末質(zhì)控返修率增加。終末質(zhì)控某些醫(yī)院一方面是為了提高病案甲級率，另一方面是為了應(yīng)付上級部門檢查。導(dǎo)致病案客觀性真實性下降，造成法律風(fēng)險存在。根據(jù)法律法規(guī)要求，調(diào)整了現(xiàn)行的質(zhì)控方法與流程，重點放在環(huán)節(jié)質(zhì)控。終末質(zhì)控作為環(huán)節(jié)質(zhì)控效果的評價，并與科室績效，個人獎金，年度考核，職稱晉升掛鉤。第45頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理

電子病歷的質(zhì)控流程管理傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的質(zhì)控業(yè)務(wù)流程不論從覆蓋面還是從及時性方面對電子病歷進(jìn)行質(zhì)量控制遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到質(zhì)量管理的要求。對于電子病歷的質(zhì)控關(guān)鍵點在環(huán)節(jié)質(zhì)控。第46頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理運行病歷書寫時限控制：系統(tǒng)事先提醒醫(yī)務(wù)人員按時完成病歷書寫，系統(tǒng)設(shè)置絕對時限控制和頻次時限控制，及時提示運行病歷內(nèi)容中超時部分。自動評分：系統(tǒng)根據(jù)運行病歷時限控制和頻次控制情況，自動對科室已提交的出院病歷進(jìn)行計分、評分，重點是對運行病歷超時書寫部分進(jìn)行評分，總分100分。該項評分占出院病歷終未病歷質(zhì)控總分的30%。第47頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理危重病人的監(jiān)控：（1）在《電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)》中增加病危、病重病人管理模塊。醫(yī)師在書寫危重病人病歷的過程中，根據(jù)急診生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）對危重病人病情進(jìn)行分類評定。(2）被評定為危重病人需在當(dāng)前運行電子病歷中進(jìn)行病人屬性的標(biāo)注，標(biāo)注時間限定為醫(yī)囑48小時定為危重的病人。第48頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理

危重病人的質(zhì)控流程危重病人的屬性標(biāo)注使得該類患者在第一時間內(nèi)受到重點關(guān)注。通過《電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)》中的Web功能瀏覽器，每天可了解全院危重病人的分布情況，以及治療和病情發(fā)展情況。病案質(zhì)控專家通過《電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)》對危重病人的電子病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒主管醫(yī)師。第49頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理標(biāo)注第50頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理雙擊可顯示病程記錄內(nèi)容第51頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控流程管理小結(jié)：病案質(zhì)量流程管理從環(huán)節(jié)上對病案進(jìn)行管理與控制，使病案管理工作更加規(guī)范化、流程化、系統(tǒng)化、適應(yīng)法律法規(guī)的要求。病案質(zhì)量流程管理貫穿病案管理全過程，銜接病案管理各個階段、各個方面。通過流程管理規(guī)范病案管理工作，提高工作效率和病案管理質(zhì)量。第52頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五

講授提綱

一、病案質(zhì)控概述二、病案質(zhì)控流程管理三、病案質(zhì)控反饋管理四、存在問題與發(fā)展趨勢第53頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五

病案質(zhì)控反饋管理

1、信息反饋基本概念信息反饋：是統(tǒng)計分析的目的，是將病案管理的過程信息經(jīng)過充分分析后反饋給相關(guān)的人員和部門，相關(guān)人員和部門獲取信息后做出與管理目的一致的決策。信息反饋也是PDCA、六西格瑪?shù)戎匾|(zhì)量管理措施的一個組成部分，為后續(xù)的管理效果改變，支持政策的出現(xiàn)等起到一個重要的促進(jìn)作用。第54頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控反饋管理第55頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控反饋管理反饋的主要形式：正反饋，負(fù)反饋，縱向反饋，橫向反饋，前反饋，后反饋反饋的方法：口頭，書面，通信，網(wǎng)絡(luò)。反饋的特點：針對性，及時性，連續(xù)性。反饋的要求：準(zhǔn)確真實，縮短反饋時間，全面，多信源，多通道。第56頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控反饋管理2、信息反饋形式（1）書面反饋（死亡病例討論檢查反饋）首頁書寫主要問題：出院診斷未能反應(yīng)死亡的主要原因，主要診斷選擇錯誤，導(dǎo)致死亡的診斷有遺漏。首頁上缺手術(shù)操作記錄、特殊檢查記錄及醫(yī)師簽字，過敏藥物未用紅色。病情變化突發(fā)病危時，缺少與家屬的溝通簽字記錄。搶救病程記錄較簡單，未對病因作全面分析。會診及檢查結(jié)果未在病程錄中反映病危病人無科內(nèi)討論記錄死亡記錄無科主任簽字第57頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控反饋管理科內(nèi)運行優(yōu)秀病歷反饋書寫整潔條理清晰，內(nèi)容完整，無重大缺陷。擬診討論有內(nèi)容，有思考，言之有物。病程記錄及時反映病情及治療變化，查房記錄準(zhǔn)確及時反映上級醫(yī)師意見。第58頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控反饋管理科內(nèi)運行病歷主要問題與通病反饋首次病程，術(shù)前討論拷貝現(xiàn)病史。擬診討論過于簡單，缺乏鑒別診斷，缺乏自己思考。出院記錄提前完成，內(nèi)容不正確或有缺陷。電子病歷低級錯誤多體溫單上抗生素標(biāo)記不全第59頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五主要診斷編碼HIS系統(tǒng)中選擇（ICD-10），疾病分類人員對醫(yī)生選擇的編碼進(jìn)行校對，編碼不確切的數(shù)據(jù)統(tǒng)計如下：病例總數(shù)主要診斷不符合占比%4567247754.24病案質(zhì)控反饋管理第60頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五科室代碼科室名稱病例數(shù)不符合數(shù)比例%437020638特需婦產(chǎn)科191368.424020700CCU病區(qū)261973.084450100婦科1病區(qū)752837.334450300外六病區(qū)1018079.214450200外五病區(qū)815061.734201100產(chǎn)休病區(qū)15410366.884210300兒外病區(qū)522344.234100400兒一病區(qū)1308766.924250300耳鼻喉科病區(qū)1164639.664200800婦科2病區(qū)1356548.154221600感染科二樓病區(qū)613659.02病案質(zhì)控反饋管理第61頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五住院號醫(yī)生選擇主要診斷編碼員選擇主要診斷z157629胃惡性腫瘤胃體惡性腫瘤z156589胃惡性腫瘤胃竇惡性腫瘤z158263升結(jié)腸癌結(jié)腸肝曲惡性腫瘤z157220小腸梗阻乙狀結(jié)腸惡性腫瘤z157550梗阻性黃疸肝內(nèi)膽管惡性腫瘤z156290梗阻性黃疸肝惡性腫瘤z156203肝細(xì)胞癌肝惡性腫瘤z156111胰腺腫瘤胰頭惡性腫瘤病案質(zhì)控反饋管理第62頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五項目分值反饋對象反饋方式首程入院8-24小時內(nèi)未完成<1住院醫(yī)師短息+消息+自缺陷查詢首病入院24-48小時內(nèi)未完成≧1主治醫(yī)師短息+消息+自缺陷查詢首程入院48小時后未完成≧2組長及主任短息+消息+自缺陷查詢自動質(zhì)控反饋對象與方式病案質(zhì)控反饋管理第63頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控反饋管理2）通信反饋（短信反饋）第64頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控反饋管理3）網(wǎng)絡(luò)反饋（自動質(zhì)控反饋系統(tǒng)）每天凌晨開始運行，對在院全部病歷進(jìn)行質(zhì)檢扣分2分以下的---工作站提醒2分以上的進(jìn)行累計績效扣分第65頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控反饋管理第66頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控反饋管理第67頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五病案質(zhì)控反饋管理第68頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五2013年1-6月，全院會診未完成例數(shù)顯著下降病案質(zhì)控反饋管理第69頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五2013年1-6月，全院會診完成延遲例數(shù)有所下降病案質(zhì)控反饋管理第70頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五2013年1-6月，全院每出院患者交接班記錄缺陷數(shù)有所下降病案質(zhì)控反饋管理第71頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五臨床科室自查職能處室全院檢查任意時間段全院、科室抗菌藥物使用強度病案質(zhì)控反饋管理第72頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五

講授提綱

一、病案質(zhì)控概述二、病案質(zhì)控流程三、病案質(zhì)控反饋四、存在問題與發(fā)展趨勢第73頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五存在問題與發(fā)展趨勢1、存在問題（1）病例內(nèi)容質(zhì)控：評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范。病歷質(zhì)控人員不足、水平不一。對病歷書寫規(guī)范理解有偏差，培訓(xùn)教育方法單一。醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求理解掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實，造成檢查效果不理想。（2）病案管理質(zhì)控：現(xiàn)代化技術(shù)應(yīng)用不夠規(guī)范化管理不到位第74頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五存在問題與發(fā)展趨勢

2、發(fā)展趨勢--病案質(zhì)控流程管理體系的建立（1）建立科學(xué)合理的組織機構(gòu)：建立四級病歷質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)體系

第一級：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理

第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。

第三級：病案室設(shè)病歷質(zhì)量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指

定相關(guān)專業(yè)人員為成員。

第四級：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的檢查、監(jiān)督執(zhí)行及公示獎

懲。第75頁，共84頁，2023年，2月20日，星期五存在問題與發(fā)展趨勢（2）明確各級質(zhì)控部門的職能科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進(jìn)行考核科室病歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病案室對各科5%的運行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對所有