癡呆與認(rèn)知功能障礙

癡呆與認(rèn)知功能障礙第1頁/共51頁綱要癡呆的定義癡呆的診斷流程常見的癡呆類型癡呆的病例分享癡呆的治療輕度認(rèn)知功能障礙第2頁/共51頁癡呆的定義獲得性持續(xù)性智能障礙足以影響職業(yè)、社交和日常生活能力臨床綜合征第3頁/共51頁癡呆的定義-補(bǔ)充要求兩種或以上的認(rèn)知域損害記憶力、執(zhí)行功能、判斷力、其他高級皮層功能（如語言、運(yùn)用等）不在意識(shí)障礙或譫妄狀態(tài)下發(fā)生不能由任何非特異性的精神疾病所解釋對癥狀持續(xù)時(shí)間性的要求（一般要求6個(gè)月以上）第4頁/共51頁貌似癡呆的情況…癥性假性癡呆（荒謬回答、像故意開玩笑，精神創(chuàng)傷）童樣癡呆（見于癔癥）抑郁癥譫妄狀態(tài)第5頁/共51頁抑郁與癡呆的鑒別抑郁癡呆首發(fā)癥狀情緒低落、興趣減退等智能減退（尤其記憶力）細(xì)節(jié)記憶大致清楚明顯困難/不能提示后記憶力、注意力等變化可有好轉(zhuǎn)變化不大發(fā)病過程癥狀波動(dòng)/發(fā)作性進(jìn)行性加重緊緊圍繞抑郁與癡呆的核心癥狀進(jìn)行鑒別向家人的詳細(xì)了解非常重要，尤其是一些細(xì)節(jié)的表現(xiàn)第6頁/共51頁癡呆的診治流程認(rèn)知功能下降的主訴確定癡呆的診斷

排除：抑郁、譫妄及急性疾病狀況非退行性及血管性變性疾?。ˋD/PDD/DLB/FTD）血管性癡呆第7頁/共51頁癡呆的病因V:Vascular血管性I:Infectious感染性（如梅毒、HIV、克-雅氏?。㏕:Toxic中毒性（包括藥物濫用）A:AD及其他變性性癡呆M:Metabolic

代謝性（甲低、VitB12缺乏）I:Immunological

免疫性N:Normalpressurehydrocephalus

正常顱壓腦積水第8頁/共51頁幾種快速進(jìn)展的癡呆（RPD）血管性克-雅氏病（CJD）代謝性腦?。喝鏦ernick腦病副腫瘤邊緣葉腦炎感染性：HIV、梅毒等第9頁/共51頁癡呆的危險(xiǎn)因素--來自薈萃分析BallardC,etal.Alzheimer’sdisease.Lancet,2011.因素相對危險(xiǎn)度（RR）肥胖癡呆RR1.42(0.93-2.16);ADRR1.80(1.00-3.29)吸煙癡呆RR2.2(1.3-3.6)體力活動(dòng)癡呆RR0.72(0.60-0.86);AD0.55(0.36-0.84)教育、職業(yè)等癡呆RR0.54(0.49-0.59);飲酒癡呆RR0.74(0.61-0.91);AD0.72(0.61-0.86)中年期高血壓癡呆RR=1.24-2.8糖尿病癡呆RR=1.47（1.25-1.73);AD1.39(1.16-1.66)中年期高膽固醇血癥癡呆RR=1.4-3.1（4/5研究顯示陽性結(jié)果）第10頁/共51頁癡呆的評估癡呆的確定癡呆的病因癡呆的程度是否伴精神行為癥狀第11頁/共51頁神經(jīng)心理學(xué)評估目的：篩查癡呆，結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助診斷了解癡呆的程度了解損害的認(rèn)知領(lǐng)域量表不能反映癡呆的全貌，不能取代臨床診斷必須結(jié)合與家人的訪談神經(jīng)心理學(xué)量表有助于針對性的康復(fù)訓(xùn)練第12頁/共51頁神經(jīng)心理學(xué)評估AD-8量表MMSE（簡易智能狀況評分）MOCA（蒙特利爾認(rèn)知評分）畫鐘試驗(yàn)嚴(yán)重分級：CDR（臨床癡呆評分）

GDS（全面衰退評分）鑒別AD和多發(fā)梗死性癡呆:Hachinski評分精神行為量表（NPI）

第13頁/共51頁神經(jīng)心理學(xué)評估:AD-8判斷力出現(xiàn)問題（在解決日常生活問題、經(jīng)濟(jì)問題有困難，如不會(huì)算帳了，做出的決定經(jīng)常出錯(cuò)；辨不清方向或容易迷路。）缺乏興趣、愛好了，活動(dòng)減少了。比如：幾乎整天和衣躺著看電視；平時(shí)討厭外出，常悶在家里，身體懶得動(dòng)，無精打采。不斷重復(fù)同一件事。比如：總是提相同的問題，一句話重復(fù)多遍學(xué)習(xí)使用某些日常工具或者家用電器（比如遙控器、微波爐、VCD等）有困難記不清當(dāng)前月份或者年份個(gè)人經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)掌控困難（忘了如何使用存折、忘了付水、電、煤氣賬單等）記不住和別人的約定。比如和家人約好的聚會(huì)，計(jì)劃去拜訪親朋好友也會(huì)忘了日常記憶和思考能力有問題。比如自己放置的東西經(jīng)常找不著；經(jīng)常忘了服藥；想不起熟人的名字；忘記要買的東西；忘記看過的電視,報(bào)紙，書籍的主要內(nèi)容；與別人談話時(shí)，無法表達(dá)自己的意思等等；AD-8(2項(xiàng)以上需要進(jìn)一步評估)第14頁/共51頁癡呆的分類構(gòu)成阿爾茲海默病(AD)血管性癡呆VaDAD+VaDAdaptedfrom第15頁/共51頁阿爾茲海默病(AD)最常見的癡呆類型我國65歲以上患病率4.8%*

40-90歲起病，多于60歲后腦部退行性變病理改變-老年斑(淀粉樣物質(zhì)沉積)-神經(jīng)元纏結(jié)（tau蛋白）*ZhangZX,etal,ArchNeurol.

2005;62:447-453.第16頁/共51頁AD的病理改變嚴(yán)重的海馬萎縮第17頁/共51頁AD的癥狀A(yù):AbilityofDailyLivings日常生活能力受損B:Behavior行為癥狀C:Cognitiveimpairment認(rèn)知障礙記憶力（近事記憶、遠(yuǎn)事記憶）障礙計(jì)算力障礙定向力障礙、注意力障礙執(zhí)行功能（抽象、動(dòng)作順序、思維轉(zhuǎn)換、抗干擾)

語言困難（失語）、失用視空間障礙（走失）第18頁/共51頁AD的癥狀前額葉執(zhí)行、抽象、思維轉(zhuǎn)換、人格、情感顳葉語言理解、記憶頂葉優(yōu)勢半球：閱讀、計(jì)算、運(yùn)用等；非優(yōu)勢半球：空間感；運(yùn)用邊緣系統(tǒng)記憶、情感調(diào)節(jié)等第19頁/共51頁精神行為癥狀（BPSD）初期：抑郁、焦慮、易激惹中期：幻覺、妄想、攻擊性、淡漠、欣快、睡眠節(jié)律障礙末期：緘默、徘徊、尾隨、游蕩第20頁/共51頁AD的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)內(nèi)側(cè)顳葉（如海馬）萎縮出現(xiàn)較早且明顯。頂葉萎縮明顯。晚期全腦嚴(yán)重萎縮?？砂橛幸欢ǔ潭鹊哪X白質(zhì)病變及腦室擴(kuò)大。第21頁/共51頁AD的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)女，55歲，認(rèn)知能力下降6年，重度癡呆，CDR=3第22頁/共51頁AD的自然史NaturalHistoryofAD第23頁/共51頁第24頁/共51頁第25頁/共51頁血管性癡呆（VaD）中國人群65歲以上VaD的發(fā)生率為1.2%*。病程發(fā)展：

突發(fā)加重波動(dòng)階梯樣進(jìn)展逐漸加重執(zhí)行功能障礙及思維運(yùn)動(dòng)速度下降突出，早期記憶力相對保留。精神障礙如抑郁、情感失禁等常見，且出現(xiàn)較早。*ZhangZX,etal,ArchNeurol.

2005;62:447-453.第26頁/共51頁卒中后癡呆的發(fā)生率PasquierF:Poststrokedementia.LancetNeurol.2005;4:752–759第27頁/共51頁血管性癡呆的分類多發(fā)的皮層/皮層下梗塞導(dǎo)致無癥狀性梗塞導(dǎo)致關(guān)鍵部位梗塞導(dǎo)致小血管病導(dǎo)致AD伴腦血管病導(dǎo)致第28頁/共51頁a:皮層大面積梗死導(dǎo)致；b:關(guān)鍵部位梗死

c:廣泛腦白質(zhì)病變；d:多發(fā)腔隙性梗死

第29頁/共51頁血管性癡呆CT/MRI上無癥狀性腔隙性梗塞增加癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。（“沒有黑孔是良性的”）不是所有VaD患者都有腦卒中史皮層下血管性癡呆（SIVD）VaD的最常見類型顯著的腦白質(zhì)病變多發(fā)腔隙性腦梗死第30頁/共51頁血管性癡呆的其他表現(xiàn)尿便障礙錐體外系癥狀（如帕金森綜合征）步態(tài)障礙第31頁/共51頁病例分享（1）

男，69歲，小學(xué)文化，認(rèn)知能力下降1年余，表現(xiàn)為記憶力下降，近事為主，稍復(fù)雜事情不能完成，執(zhí)行功能減退，易激惹，日常生活基本可自理。MMSE=17分，CDR=1（輕度癡呆）,ADL=19。診斷阿爾茲海默病。第32頁/共51頁病例分享（2）

女，55歲，認(rèn)知能力下降6年，MMSE無法評，CDR=3（重度癡呆）,ADL=45.偶有攻擊行為，無目的游走、尾隨。診斷阿爾茲海默病。2009年7月2010年11月第33頁/共51頁病例分享（3）

女，79歲，認(rèn)知功能減退2年，進(jìn)行性加重。1年前曾有腦梗塞史（右基底節(jié)放射冠腔隙性）。半年前出現(xiàn)幻覺妄想、激惹、無目的游走。Hachinski評分：5；MMSE:12,ADL=33,CDR=2.診斷：混合性癡呆(AD+CVD)第34頁/共51頁癡呆的治療目標(biāo)：改善認(rèn)知功能延緩癡呆進(jìn)展抑制或者逆轉(zhuǎn)癡呆早期部分關(guān)鍵性病理過程提高患者日常生活能力，提高生活質(zhì)量減少并發(fā)癥，延長生存期減少看護(hù)者的照料負(fù)擔(dān)第35頁/共51頁癡呆的治療第36頁/共51頁AD的藥物治療控制血管危險(xiǎn)因素，做好腦卒中的一級預(yù)防。高血壓糖尿?。ㄉ鞣赖脱前l(fā)生*）高同型半胱氨酸血癥高膽固醇癥吸煙

……*WhitmerRA,etal.JAMA.2009;301(15):1565-1572第37頁/共51頁AD的藥物治療幾個(gè)重要的理論假說：β-淀粉樣物質(zhì)沉積或者清除障礙是引起AD的起病的關(guān)鍵。膽堿能缺陷假說（Ach神經(jīng)傳遞在正常的記憶功能中非常重要）谷氨酸鹽興奮毒性與AD的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。第38頁/共51頁AD的藥物治療膽堿酯酶抑制劑：多哌奈齊、卡巴拉汀、石杉堿甲等。多哌奈齊：為治療各型AD的一線用藥，已獲批準(zhǔn)用于重度AD。3-6個(gè)月的臨床試驗(yàn)可改善認(rèn)知及總體功能。停藥3-5周后療效降低。長期治療效果待證實(shí)。

5mgqn用起，維持5-10mg/d。注意對心臟病、哮喘、COPD有影響。

第39頁/共51頁AD的藥物治療NMDA受體拮抗劑美金剛批準(zhǔn)用于中-重度癡呆一項(xiàng)為期6個(gè)月的RCT試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，美金剛-多哌奈齊聯(lián)合治療重度AD療效優(yōu)于單用多哌奈齊，安全性較好。第40頁/共51頁VaD的藥物治療做好腦血管病的一級、二級預(yù)防。膽堿酯酶抑制劑及NMDA受體拮抗劑：中等療效；注意不良反應(yīng)。尼莫地平薈萃分析顯示尼莫地平對AD,多發(fā)梗死性癡呆或混合性癡呆有短期療效*。但長期療效尚不確切。

協(xié)同氟西汀改善卒中后抑郁**。耐受性良好。

*BirksJ,López-ArrietaJ.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002,Issue3.Art.No.:CD000147.**Taragano,etal.IntPsychogeriatr.2005,17(3):487-98.第41頁/共51頁精神行為異常的控制癥狀較輕的BPSD可進(jìn)行非藥物治療（如行為治療、環(huán)境治療）膽堿酯酶抑制劑可改善部分BPSD癥狀一定要針對“靶癥狀”以最小有效劑量治療，緩慢加量動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量始終警惕藥物的不良反應(yīng)。第42頁/共51頁精神病性癥狀的控制奮乃靜、利培酮、奧氮平FDA對抗精神病藥用于癡呆的警示：非經(jīng)典抗精神病藥治療的老年癡呆患者出現(xiàn)腦卒中（RR=2.5-4.0）及死亡（RR=1.5-1.8)高于安慰劑組，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。小心使用，告知風(fēng)險(xiǎn)定期評估靶癥狀消失3個(gè)月或軀體逐漸衰竭要減量或停藥；反彈可再使用。第43頁/共51頁抑郁癥狀的控制盡量避免三環(huán)類抗抑郁藥物SSRIs（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等）氟西汀適用于淡漠、思睡者。帕羅西汀有一定的鎮(zhèn)靜作用。舍曲林抗膽堿作用弱，