痛風(fēng)基礎(chǔ)與臨床

痛風(fēng)基礎(chǔ)與臨床第1頁/共33頁

什么是痛風(fēng)？

痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙及（或）血尿酸升高，尿酸結(jié)晶沉積到軟組織致急性或慢性病變，所引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎和（或）腎病變。

高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過正常范圍的上限第2頁/共33頁尿酸為何物?尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。體內(nèi)尿酸的來源：外源性：食物中的核甘酸的分解內(nèi)源性：內(nèi)源性嘌呤合成核酸分解產(chǎn)生第3頁/共33頁

5-磷酸核糖

PRPP合成酶

1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）

PRPPAT

鳥嘌呤核甘酸次黃嘌呤核甘酸腺嘌呤核甘酸次黃嘌呤核甘腺嘌呤核甘

HPRT

次黃嘌呤鳥嘌呤黃嘌呤腺嘌呤

黃嘌呤氧化酶尿酸第4頁/共33頁腎臟：最主要，腎小球?yàn)V過的尿酸

98%被腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌。腸道：20%-25%。細(xì)胞內(nèi)分解：2%。尿酸如何排泄？第5頁/共33頁原發(fā)性：尿酸排出過少；尿酸產(chǎn)生過多；酶缺陷。繼發(fā)性：核酸代謝加速；腎臟排泄尿酸過低；藥物性；其它。引起高尿酸血癥的病因有？第6頁/共33頁

原發(fā)性高尿酸血癥尿酸清除過少約占痛風(fēng)病人的90%限制嘌呤飲食5天，尿尿酸定量<600mg(3570umol)/d。通常腎功能和尿酸的生成正?？赡軝C(jī)制：濾過減少，腎小管重吸收增加或分泌減少可能病因：多基因遺傳缺陷第7頁/共33頁

原發(fā)性高尿酸血癥尿酸產(chǎn)生過多占原發(fā)痛風(fēng)的10%5天限制嘌呤飲食后，尿尿酸>600mg/d,(普食時(shí)尿尿酸>1000mg/d)病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷單基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT第8頁/共33頁痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)有那些?

痛風(fēng)可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右；男性多見，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女；約50%有遺傳史；多見于肥胖和腦力勞動(dòng)者；在關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎占5%?？煞譃樗膫€(gè)階段無癥狀期急性期間歇期慢性期第9頁/共33頁

一、無癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風(fēng)高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時(shí)間相關(guān)第10頁/共33頁

血尿酸↑

尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積

白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶細(xì)胞內(nèi)的溶酶體等破壞釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子炎癥細(xì)胞釋放IL-1，IL-6，TNF

局部血管擴(kuò)張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集急性關(guān)節(jié)炎二、急性關(guān)節(jié)炎期第11頁/共33頁關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生，24~48h達(dá)到高峰；多在大足趾的蹠關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關(guān)節(jié)；多侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)，偶可多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液；主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛；可有全身癥狀；持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自我緩解；少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，脫屑。第12頁/共33頁

三、間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次間隔時(shí)間為0.5-1年，少數(shù)長達(dá)5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁第13頁/共33頁

四、慢性期慢性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)石：出現(xiàn)于病后3-42年，平均11年，小于5年者少見，多見于耳廓、手、足、肘、膝等。腎臟病變痛風(fēng)性腎病尿酸性腎石病第14頁/共33頁1、血常規(guī)，ESR，血UA、肝腎功能、CRP、FBS，尿常規(guī)，24h尿UA、Cr、Pro定量，滑囊液檢查，痛風(fēng)石活檢；2、關(guān)節(jié)X線檢查；ECG；3、泌尿系統(tǒng)超聲。痛風(fēng)病人應(yīng)該做那些檢查？第15頁/共33頁1977年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的擬診標(biāo)準(zhǔn)。1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在一天內(nèi)達(dá)發(fā)作高峰。2）急性關(guān)節(jié)炎局限于單個(gè)關(guān)節(jié)。3）整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色。4）第一腳趾跖關(guān)節(jié)腫痛。5）單側(cè)跗關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。6）有痛風(fēng)石。7）高尿酸血癥.男>7mg(416umol),女>6mg(356umol);8）非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛。9）發(fā)作可自行終止。凡具備該標(biāo)準(zhǔn)三條以上，并可排除繼發(fā)性痛風(fēng)者，即可確診。痛風(fēng)如何診斷？第16頁/共33頁在臨床中常以下列三項(xiàng)作為診斷依據(jù)：（1）典型急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，可自行終止而進(jìn)入無癥狀間歇期，同時(shí)證實(shí)有高尿酸血癥。（2）關(guān)節(jié)腔積液中或白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶。（3）痛風(fēng)結(jié)節(jié)中有尿酸結(jié)晶發(fā)現(xiàn)。凡具備上述三項(xiàng)中之一項(xiàng)者即可確診為痛風(fēng)。第17頁/共33頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎假性痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)應(yīng)該與那些疾病鑒別?第18頁/共33頁痛風(fēng)如何治療?1、一般治療2、無癥狀期的治療3、急性關(guān)節(jié)炎期治療4、間歇期和慢性期的治療5、其他方法第19頁/共33頁1、一般治療控制體重，避免肥胖飲食：低嘌呤飲食避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼多飲水發(fā)作間期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)注意有無影響尿酸排泄的藥物積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等第20頁/共33頁

食物中嘌呤含量

嘌呤含量食物名稱（mg/100g）

>150心臟沙丁魚酵母貝類

75-150肝腎鵝鴿

75蘆筍鱸魚牛肉腦蟹龍蝦牡蠣河蝦豬肉菠菜少或無蔬菜水果蛋糖牛乳谷類第21頁/共33頁2、無癥狀期的治療目前意見不一一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸>1100mg，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素第22頁/共33頁

3、急性關(guān)節(jié)炎期治療

臥床休息藥物：秋水仙堿：發(fā)作24小時(shí)內(nèi)服用療效最好，24小時(shí)后療效減低；用法：0.5mg，每1小時(shí)一次，或1mg，每2小時(shí)一次，直至出現(xiàn)副作用或劑量達(dá)到6mg為止。解熱鎮(zhèn)痛藥：糖皮質(zhì)激素：中醫(yī)中藥：中藥口服，痛風(fēng)膏外敷，關(guān)節(jié)理療。第23頁/共33頁用法：1.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：適用于1－2個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累者，得寶松、利美達(dá)松。2.靜脈注射：適用于多個(gè)關(guān)節(jié)受累，氫化可的松松，氟美松，甲強(qiáng)龍。3.口服：適用于病情輕者：強(qiáng)的松，初始劑量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超過一周，停用或改用其他療法。4.ACTH

40U加入葡萄糖中靜滴。糖皮質(zhì)激素第24頁/共33頁4、間歇期和慢性期的治療

目標(biāo)：預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作保護(hù)腎臟消除痛風(fēng)石方法：抑制尿酸生成加速尿酸排泄第25頁/共33頁

別嘌呤醇：可抑制黃嘌呤氧化酶，減少UA生成，還能增強(qiáng)促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時(shí)用。劑量為每日0.2-0.6g，分次口服，維持量0.l-O.2g/d。副作用：胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損壞。腎功能不全者劑量減半。抑制尿酸生成的藥物第26頁/共33頁

促尿酸排泄的藥物機(jī)理：主要是抑制近端小管對(duì)尿酸的重吸收。丙磺舒：0.25，1~2次/d，直至1.0~2.0g/d。痛風(fēng)利仙：50mg/d，可加到100mg/d。苯磺唑酮：較少應(yīng)用。副作用：過敏性皮炎，發(fā)熱，胃腸反應(yīng)，誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。第27頁/共33頁

兩類藥物選用原則：

腎功能中度以上損害(CCr＜35ml/min)者，及/或尿酸排出過多時(shí)(24h≥3500umol)，腎臟多發(fā)結(jié)石，大結(jié)石有梗阻癥狀，明顯痛風(fēng)石，由于尿酸生成增多致血尿酸特別高(繼發(fā)性痛風(fēng)),均應(yīng)用抑制尿酸合成藥物。腎功能正常或輕度損害者，尿酸排出正?；驕p少者，可用促尿酸排泄藥物。第28頁/共33頁

5、其他方法增加尿路中尿酸的溶解度，促進(jìn)尿酸結(jié)石溶解，可以每次餐前口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鹽.血液透析等.第29頁/共33頁痛風(fēng)離我們有多遠(yuǎn)?

高尿酸血癥痛風(fēng)西方國家5%—20%0.5--1%中國10.1%0.34%

近年來患病率呈上升趨勢！第30頁/共33頁我