三級醫(yī)院評審自評工作計劃

xx醫(yī)院等級醫(yī)院評審xx自評工作總結(jié)近來幾年來，在省、市衛(wèi)計委的領(lǐng)導(dǎo)下，我院以三甲醫(yī)院評審工作為契機，團結(jié)帶領(lǐng)全院廣大干部職工，嚴(yán)格比較《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)推行細(xì)則》標(biāo)準(zhǔn)，實時發(fā)現(xiàn)弊端與不足，運用新的質(zhì)量管理系統(tǒng)，以病人為中心，現(xiàn)將詳盡情況報告以下：一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，一致思想認(rèn)識，提升迎評工作效率和管理水平我院“三甲”評審工作自2014 年11 月啟動，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，黨委會院長辦公會一致決議，將“以病人為中心，連續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安2015年醫(yī)院最重要事務(wù)來抓，成立與健全“質(zhì)量與揮部，下設(shè)迎“三甲”評審工作辦公室，業(yè)務(wù)副院長兼任迎評辦主任，依照78名中青年骨干充分和加強迎評辦力量，并從每個科室選一名兼職內(nèi)審員協(xié)助科室負(fù)責(zé)人做好科室三甲相關(guān)工作，形成了一把手負(fù)總責(zé)，班子成員分工負(fù)責(zé)，職能部門和各科室負(fù)責(zé)人組織協(xié)調(diào)，事事有落實，件件有辦理，全員參加三甲的工作體系。醫(yī)院成立了三甲醫(yī)院迎評工作例會制度、微信溝通制度，每兩周召開一次指揮部工作會議，每周召開迎評辦會講和聯(lián)系員會議，每周報告迎評準(zhǔn)備工作進展情況，對發(fā)現(xiàn)的問題實時整改，關(guān)于交織內(nèi)容、多部門合作工作，指定特地科室牽頭負(fù)責(zé)，各部門和科室凝心聚力，進一步提升了工作效率。院領(lǐng)導(dǎo)特別是院長、書記經(jīng)常親自深入兩院區(qū)臨床一線，幫助科室查找問題，并多次召開院、科兩級推進會，對準(zhǔn)備不充分、欠完滿的科室找出問題，督1/7優(yōu)選文庫促整改。做到了一把手親自抓，使醫(yī)院迎評工作真切上升到了“一把手工程”。各科室、班組組織睜開了廣泛的學(xué)習(xí)《細(xì)則》、意會精神，改進工作、迎接評審活動。全院上下，加班加點，醫(yī)院組織了大規(guī)模、地毯式的集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要為法律法規(guī)、部門規(guī)章制度，崗位職責(zé)；迎評應(yīng)知應(yīng)會、新醫(yī)保政策，各種突發(fā)事件的應(yīng)急方案演練等，形成了白天正常上班不誤工，夜晚加班學(xué)習(xí)不放松的優(yōu)秀氛圍。二、加強醫(yī)院管理，采用有效措施，促使內(nèi)涵建設(shè)與管理水平不斷提升（一）及七個章節(jié)，是一個錯雜的系統(tǒng)工程。三甲辦一致擬定并執(zhí)行《高效三甲PDCA管理模板，最后由三甲辦一致文檔管理。迎評準(zhǔn)備期間，醫(yī)院先后多次組織迎評辦及各職能科室相關(guān)人員赴浙江東陽醫(yī)院、上海同濟大學(xué)隸屬東方醫(yī)院、上海仁濟醫(yī)院、江陰人團隊建設(shè)進行培訓(xùn)。提升醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)與管理水平。（二）校正職責(zé)，完滿制度，規(guī)范流程，促使管理水平登臺階。俗話說“沒有規(guī)矩，不行方圓”，健全而嚴(yán)格的規(guī)章制度是醫(yī)院各項工作得以順利睜開的有效保障，更是保護患者安全的有效保障。醫(yī)院依照《細(xì)則》要求，結(jié)合醫(yī)院特色，依照科學(xué)性、合理性和可操作性的原則，迎評辦牽頭組織各部門校正、完滿我院已有的行政、醫(yī)療、護理、后勤等各項工作制度、工作流程、各級各種人員崗位職責(zé)以及應(yīng)急方案，并組織全員培訓(xùn)與核查，力爭做到全員認(rèn)識，重點掌握。各部門依照應(yīng)急方案編制劇本，并進行演練，事后總結(jié)，依照演練中存在的問題進行纖弱性解析，22/7優(yōu)選文庫這樣屢次整改提升，使得工作規(guī)范化、管理制度化、醫(yī)院的管理水平也更上了一層臺階，患者安全也獲取進一步加強。三、加大投入力度，重申連續(xù)改進，保證等級醫(yī)院迎評工作獲取實效。（一）加快院區(qū)建設(shè)，更新醫(yī)療設(shè)施，改進就醫(yī)環(huán)境。為加快醫(yī)院建設(shè)發(fā)展，合理分派衛(wèi)生資源，更加優(yōu)化醫(yī)院布局，依照市政府的一致規(guī)劃，經(jīng)過四年多的艱辛努力，一座現(xiàn)代化院區(qū)拔地而起，為我市特別是周邊地區(qū)的廣大市民公眾供應(yīng)了又一處優(yōu)秀的就醫(yī)環(huán)境和優(yōu)秀的醫(yī)療服務(wù)資源。（二）狠抓醫(yī)療質(zhì)量、落實目標(biāo)安全、連續(xù)整改提升。醫(yī)院向來堅持把醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院的生命線，特別是“三甲”復(fù)評工作啟動以來，更是進一步加強質(zhì)量管理，嚴(yán)格規(guī)章制度，加強質(zhì)量督查，睜開基礎(chǔ)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療行為，全院干部職工的質(zhì)量意識大大加強，醫(yī)療質(zhì)量水平進一步提升。加強院科督導(dǎo)檢查，促使質(zhì)量安全控制 醫(yī)院實時調(diào)整、完滿了院長為第一責(zé)任人的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其領(lǐng)導(dǎo)下的各管理部門、業(yè)務(wù)科室的專業(yè)管理委員會，病區(qū)、科室亦調(diào)整了以科主任為組長的質(zhì)量與安全管理小組，形成了院、科兩級質(zhì)量管理組織架構(gòu)并如期活動。各級組織如期進行督導(dǎo)檢查，有效地進行自控和互控，推行環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促使了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和臨床科室之間管理上的互動，形成了全員共同參加、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)秀格局。院領(lǐng)導(dǎo)及各職能部門經(jīng)常深入臨床一線，實時發(fā)現(xiàn)和解決工作中存在的問題。醫(yī)院如期睜開督導(dǎo)檢查，利用院周會、科主任會及內(nèi)網(wǎng)等形式進行反響，經(jīng)過督導(dǎo)、反響、改進、效果談?wù)?，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院感染管理連續(xù)質(zhì)量改進，同時也是踐行了PDCA。完滿醫(yī)護人員培訓(xùn)，提升專科業(yè)務(wù)水平 依照“三甲”要求，對院各項工作的基本規(guī)范、基本流程都屢次培訓(xùn)，督促每一名醫(yī)護人員均依照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程進行操作。如期舉辦“三基三嚴(yán)”業(yè)務(wù)講座、考試核查等，重點加強對年輕醫(yī)師和護士業(yè)務(wù)能力的核查。今年醫(yī)院先后進行了“醫(yī)33/7優(yōu)選文庫療中心制度”、“臨床合理用藥”、“手術(shù)安全核查”、“患者安全目標(biāo)”、“病歷書寫規(guī)范”、“臨床路徑和單病種質(zhì)量管理”以及各項法律法規(guī)、規(guī)章制度、應(yīng)急方案等專題培訓(xùn)；積極組織各種學(xué)術(shù)活動，醫(yī)院每個月都有3～4次各種學(xué)術(shù)活動，使得醫(yī)院學(xué)術(shù)氛圍日漸濃厚，業(yè)務(wù)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)和專業(yè)素質(zhì)不斷提升。加強中心制度落實，狠抓重點學(xué)科建設(shè)。 依照工作本質(zhì)和醫(yī)院運行過程中存在的突出問題深入解析，加強中心制度落實，防范醫(yī)患瓜葛。我們對全體醫(yī)務(wù)人員進行了落實“中心制度”知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，課后進行考試，并且每個人與醫(yī)務(wù)處簽訂遵守中心制度任務(wù)責(zé)任狀。力爭“人人認(rèn)識、熟練掌握”。平常督查中，我們對病案書寫規(guī)范、首診負(fù)責(zé)制、三級查房、交接班制度、會診制度、各種談?wù)撝贫取⑨t(yī)患溝通制度等作為重點進行檢查，并將督查結(jié)果實時反響，實時整改，對違反制度的科室及個人，進行教育和處罰。同時針對產(chǎn)科、急診科、ICU等重點科室，擬定了急診多發(fā)病的搶救制度，重癥醫(yī)學(xué)科結(jié)合查房制度，并在工作中認(rèn)真落實，有效的提升了醫(yī)療質(zhì)量。加強抗菌藥物管理，督促科室合理使用 我院醫(yī)務(wù)科把全院抗菌藥情況及運用醫(yī)院抗生素使用管理網(wǎng)絡(luò)，實時認(rèn)識全院抗生素的使用情況，發(fā)現(xiàn)問題，實時整改，責(zé)令科主任要嚴(yán)格把控科室抗菌藥物合理使用的整體情況，把抗菌藥物的使用情況作為科室年關(guān)核查的重要指標(biāo)之一；醫(yī)務(wù)科、 事科以及感管科等職能科室加強協(xié)作，加強督查，每個月對門診處方及住院病歷抗生素使用情況進行談?wù)?。對不合理使用抗生素的醫(yī)生進行誡勉發(fā)言或經(jīng)濟處罰等辦理；加強對臨床醫(yī)生抗生素合理使用方面知識的培訓(xùn)及核查，不物必定經(jīng)過醫(yī)務(wù)科審察贊同。44/7優(yōu)選文庫推進臨床路徑單病種，改進病案質(zhì)量管理 依照部、省、市衛(wèi)生行政部門要求，我院推行臨床路徑和單病種質(zhì)量控制信息上報工作，進一步規(guī)范診療行為，推行“檢查、用藥、治療”三合理。在醫(yī)院新的形勢下，我院實時對病案管理委員會人員進行調(diào)整，每個月召開會議，對運行病歷、歸檔病歷進行抽查解析，如期反響和通知，督促落實整改，并把中心制度的落實融入其中，有效地保證了環(huán)節(jié)質(zhì)量的提升，從而也更有效地保障了患者的醫(yī)療安全。（二）不斷優(yōu)化門診流程，連續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量。我院預(yù)約掛號系統(tǒng)先后與114APP上線，形成了由手機、電話、網(wǎng)絡(luò)、電視、現(xiàn)場等多種手段于一體的預(yù)PICC口等護理門診，為就診的病人及家屬供應(yīng)了方便；協(xié)調(diào)醫(yī)技科室在檢查項目上推行中午連班制，保證當(dāng)天開具的檢查當(dāng)天全部完成，實時出具報告，為病人的復(fù)診節(jié)約了時間；其他，我院還積極響應(yīng)省廳“服務(wù)百姓，健康江蘇”義診活動要求，多次組織專家進行大型義診活動，碰到公眾的熱忱歡迎與好評，提升了醫(yī)院在周邊社區(qū)中的品牌形象。（三）人才培養(yǎng)、科教管理，護理服務(wù)，全方向提升醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。大力加強者才隊伍建設(shè)，不斷加強醫(yī)院發(fā)展后勁 我院落實人才先發(fā)展戰(zhàn)略，初步形成了“敬愛知識、敬愛人才、敬愛創(chuàng)立、敬愛勞動”的優(yōu)秀氛圍。一是側(cè)重院內(nèi)優(yōu)秀人才的培養(yǎng)和使用，經(jīng)過恩賜壓力、重點幫助等措施，促使其充分發(fā)揮作用，帶動學(xué)科團隊建設(shè)。二是重點培養(yǎng)中青年業(yè)務(wù)骨干，推行優(yōu)秀中青年培養(yǎng)計劃，選拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等國以及臺灣深造。三是大力引進高層次人才，出臺了一系列優(yōu)惠政策，對確有才干橫溢，對醫(yī)院發(fā)展有利的人才英勇引進。成立科教興院意識，打造臨床研究型醫(yī)院 院領(lǐng)導(dǎo)高度重視科研教55/7優(yōu)選文庫學(xué)，大力打造醫(yī)學(xué)科研平臺。近兩年來，醫(yī)院校正和完滿了科研獎勵政策，引進和培養(yǎng)領(lǐng)軍人才，先后投入資本改造老實驗室，興建陽湖院區(qū)新實驗室，更新和增添設(shè)施，著力打造臨床研究型醫(yī)院。扎實推進優(yōu)秀護理服務(wù)示范工程 優(yōu)秀護理服務(wù)是我院的特色品牌A2755%23名，26個病區(qū)在使用搬動護理。初步成立我院護士崗位管理模型，完滿了《護理ICU5個?？票犻_?？谱o士準(zhǔn)入制。對全院護理人員能級進行一致認(rèn)定和公示。成立“名仁”護理專項獎勵基金，并對獲取市局、院優(yōu)秀護理服務(wù)品牌、優(yōu)秀護士長及優(yōu)秀護士進行表彰。舉辦護士技術(shù)大練兵大比武活診的基礎(chǔ)上，開設(shè)慢性傷口門診，完滿PICC護理門診。在2014年完成昆ft8.2”特大事故傷員收治工作，完成護士手記，舉辦“緣起今夏、眾志成城”知識競賽，獲取省領(lǐng)導(dǎo)贊嘆。長遠(yuǎn)對社區(qū)睜開對口護理支援服務(wù)，產(chǎn)科進行母乳飼養(yǎng)周門診義診及咨詢活動，骨科赴橫ft橋醫(yī)院進行公益講座，為出院病人更換胃管、導(dǎo)尿管，指導(dǎo)康復(fù)功能鍛煉。激勵臨床科室運用科學(xué)的管PDCA理質(zhì)量連續(xù)改進項目評比活動。成立QQ心血管等病友聯(lián)誼會。老院區(qū)急診室由于歷史的原因，其布局流程、設(shè)施設(shè)施尚不能夠完好吻合《指南》和感管要求；中醫(yī)學(xué)科建設(shè)仍需努力；康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)有待金東方院區(qū)開POCT項目睜開室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評；醫(yī)院當(dāng)前仍未推行總會計師制；單病種和臨床路徑睜開管理有待完滿等等。護理方面主若是護理人力資源緊張，能級比率不達標(biāo)，睜開新項目、引進新技術(shù)不夠，績效核查還待細(xì)化。在今后的工作中將逐條逐項，創(chuàng)立條件，加以改正。66/7優(yōu)選文庫在市衛(wèi)生局黨委、行政正確領(lǐng)導(dǎo)下，全院職工團結(jié)一心，依照省廳《細(xì)則》要求，秉承“敬愛患者、敬畏生命、專心做事”的服務(wù)理念，以深入“三好一滿意”和“創(chuàng)先爭優(yōu)活動為總抓手，結(jié)合“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“抗菌藥物專項整改”活動，全院職工堅持“以評促改，以評促建”的評審理念，積極轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，從當(dāng)前做起，從自己做起，在全院上下形成了“人人關(guān)心、人人支持、人人參加、人人貢獻”優(yōu)秀氛圍。6推進醫(yī)院發(fā)展的緊迫感和責(zé)任感進一步加強；醫(yī)院中層管理水平獲取進一步提升；醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)穩(wěn)步提升；職工的奉獻精神和服務(wù)意識進一步加強；學(xué)科及