心跳呼吸驟停 護(hù)理查房

心跳呼吸驟停護(hù)理查房第1頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六病例選擇的原因1、患者心臟介入術(shù)后出現(xiàn)心跳呼吸停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇、氣管插管等搶救治療，30分鐘后恢復(fù)竇性心律，但神志未恢復(fù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，血壓仍需升壓藥維持，三天后轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)治療。2、本病例為?？粕僖?、疑難、特殊危重病例，救治得到了血透室、ICU及神經(jīng)內(nèi)科等的大力支持，希望各專科的護(hù)理專家在了解病人病情、治療護(hù)理情況的基礎(chǔ)上、能對此病人在我科的治療護(hù)理過程中的護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理難點(diǎn)及改進(jìn)措施進(jìn)行分析、指導(dǎo)、修正，以保證病人安全，改進(jìn)、提升護(hù)理質(zhì)量。3、心跳呼吸驟停在各?？贫加锌赡艹霈F(xiàn)，希望這次查房能提高識別心跳驟的能力，實(shí)施快速有效的救治。第2頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點(diǎn)：1、首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過6厘米。舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過6厘米，超過此深度可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺。兒童（包括嬰兒［小于一歲］至青春期開始的兒童），按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。第3頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點(diǎn)：2、按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項大樣本的注冊研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率（超過140次/分）過快，按壓幅度則不足。指南也指出，在心肺復(fù)蘇過程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾剩?00至120次/分）和深度進(jìn)行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間。新指南規(guī)定，胸部按壓在整個心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。

第4頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點(diǎn)：3、為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者的胸壁回彈。第5頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點(diǎn)：4、無論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)提供胸外按壓和通氣。舊版指南僅指出，急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心驟?；颊邔?shí)施胸外按壓和人工呼吸。5、關(guān)于先除顫，還是先胸外按壓的問題，新指南建議，當(dāng)可以立即取得體外自動除顫器（AED）時，應(yīng)盡快使用除顫器。當(dāng)不能立即取得AED時，應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇，并同時讓人獲取AED，視情況盡快嘗試進(jìn)行除顫。第6頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點(diǎn)：６、當(dāng)患者的心律不適合電除顫時，應(yīng)盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現(xiàn)，針對不適合電除顫的心律時，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。７、新指南建議，所有疑似心源性心臟驟停患者，無論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊?，還是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者，也無論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動脈血管造影。第7頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點(diǎn)：8、患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死（STEMI），而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療（PCI），應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。如果SEMEI患者不能及時轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時內(nèi)，最多24小時內(nèi)，對所有患者盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時，才轉(zhuǎn)診。第8頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六2015版心肺復(fù)蘇指南10大更新要點(diǎn)：9、所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理（TTM），選定在32到36度之間，并至少維持24小時。10、一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即呼救同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請求支援。第9頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六病例介紹基本情況床號：***姓名：***性別：***年齡：73歲住院號：***

入院時間：***入院診斷：中醫(yī)：胸痹心痛?。馓撗觯┪麽t(yī)：急性冠脈綜合征心功能Ⅱ級高血壓2級（極高危）第10頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六入院前簡要病史

患者入院前4天起出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，呈壓榨感，多于活動時明顯，休息后減輕，持續(xù)數(shù)分鐘可逐漸緩解，無胸痛，無腰背四肢放射痛，無嘔吐，無燒心反酸，無氣喘氣急，夜間可以平臥，無呼吸困難，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予麝香保心丸口服，胸悶不適2天未作。入院當(dāng)天05:30患者又感胸悶，位于心前區(qū)，呈壓榨感，含服麝香保心丸后，持續(xù)約半小時方可緩解，患者未予進(jìn)一步診治，09:00至菜場買菜后胸悶不適再發(fā)，性質(zhì)較前加重，癥狀持續(xù)不緩解，由家人送至我院就診，為作進(jìn)一步診治而收入病房。第11頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六入院后病情處理入院刻下：胸悶，多于活動時明顯，食欲可，二便調(diào)，夜寐安。舌暗，苔薄白，脈弦。

既往史：高血壓、甲狀腺亢進(jìn)病史。入院評分：Barthel評分：65分，Morse評分：35分。

輔助檢查：心梗三聯(lián)(10-1821:00）:肌鈣蛋白I:1.9、肌酸激酶同工酶MB:262ng/mL、肌紅蛋白:469ng/mL；心梗三聯(lián)(10-1905:38):肌鈣蛋白I:3.1、肌酸激酶同工酶MB:297ng/mL、肌紅蛋白:172ng/mL，呈動態(tài)改變，心電圖V1-V3ST段壓低1mm，2mm。3mm，V7-V9ST段分別抬高1mm、1mm、1mm）治療：一級護(hù)理，病重，低鹽低脂飲食，硝酸甘油靜脈滴注，依諾肝素皮下注射，阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、瑞舒伐他汀鈣片、依折麥布片、氨氯地平片口服、控制血壓治療。

第12頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六入院時的心電圖第13頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六2015-10-20

10:30:患者在DSA室在局麻下行冠脈造影+PTCA+支架植入術(shù)，于11:40返回病室，遷至CCU11A30床，患者無胸悶胸痛，查右側(cè)橈動脈穿刺處加壓包扎中，敷料有少量陳舊滲血，橈動脈搏動可觸及，末梢血運(yùn)尚可，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律.評分：Barthel指數(shù)評分為55分，為中度依賴。治療：予依諾肝素皮下注射抗凝，阿司匹林腸溶片、替格瑞諾片、瑞舒伐他汀鈣片、依折麥布片、氨氯地平片口服、硝酸甘油擴(kuò)冠，鹽酸替羅非班靜滴。輔助檢查：心電圖：竇性心律，ST-T改變，較前無明顯動態(tài)改變。第14頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六2015-10-2013:00

出現(xiàn)一過性冷汗、胸悶、惡心癥狀。16:30

出現(xiàn)煩躁，血壓下降，復(fù)查心電圖無明顯ST-T改變，查心臟彩超（兩次）提示室壁節(jié)段性運(yùn)動減弱、少量心包積液，胸片提示胸腔積液。經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容及升壓藥維持血壓。19:00

患者突然出現(xiàn)深大呼吸，隨即呼吸停止，心率亦逐漸停止，立即予心肺復(fù)蘇、氣管插管等搶救治療，30分鐘后心率恢復(fù)，繼續(xù)予升壓治療，經(jīng)呼吸機(jī)輔助通氣，并予亞低溫、脫水降顱壓等治療。第15頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六10:00患者血糖控制不佳，予胰島素泵持續(xù)皮下注射，抗感染治療。11:15予深靜脈置管，去甲腎上腺靜脈微泵推注。21:30鉀6.69mmol/L、二氧化碳9.7mmol/L、鐵41.66umol/L、鈣1.80mmol/L，予呋塞米針、葡萄糖酸鈣針靜推，碳酸氫鈉針靜滴，動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)。2015-10-21第16頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六03:35左股靜脈置入一雙腔中心靜脈導(dǎo)管04:00予行床邊連續(xù)靜-靜脈血液濾過治療。20:00亞低溫治療已48小時，予復(fù)溫治療，停用冰帽。2015-10-22第17頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六10:40患者深昏迷，格拉斯哥評分4分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射遲鈍；床邊心電監(jiān)護(hù)示竇性心律；經(jīng)口氣管插管在位通暢，置管深度距門齒23cm。右側(cè)股靜脈置管在位，無外露，去甲腎上腺素組補(bǔ)液1.5ml/h微量泵靜脈推注中；左側(cè)股靜脈置管在位，外露0.8cm,胃管在位，置入深度42cm，接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)輔助呼吸，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。2015-10-23第18頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六

護(hù)理大病歷

第19頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理體會1、心跳呼吸驟停最大的特點(diǎn)是情況緊急，搶救就是一場與時間的賽跑，及時、準(zhǔn)確實(shí)行高質(zhì)量的CPR流程是搶救是否成功的關(guān)鍵。2、心跳呼吸驟停病人復(fù)蘇藥物給藥通路的建立。經(jīng)循證，在心臟驟停時即使胸外心臟按壓，流至下肢的動脈血量不多，靜脈回流量也較少，下肢靜脈給藥多數(shù)無效。中心靜脈給藥循環(huán)至心臟時間為100s[，但放置中心靜脈導(dǎo)管往往需要時間，還可能會打斷胸外按壓。上肢近心端靜脈給藥循環(huán)至心臟時間118s，因此搶救心跳呼吸驟停病人時，應(yīng)快速建立雙靜脈通路，首選上肢肘部大靜脈，其次為頸外靜脈。靜脈推注藥物采用“彈丸式”給藥，即給藥后快速推入晶體液10~20ml，加速藥物循環(huán)。3、需要高效的團(tuán)隊協(xié)作?？剖乙ㄆ诮M織的醫(yī)護(hù)配合、定位協(xié)作搶救心跳呼吸驟?；颊叩呐嘤?xùn)與演練，明確搶救過程中各自的分工，增進(jìn)了合作默契。第20頁，共21頁，2023年，2月20日，星期六難點(diǎn)討論1、氣道管理患者人工氣道建立后，我們加強(qiáng)了氣道管理，患者的痰液黏度為Ⅱ度，氣道濕化較滿意。因現(xiàn)在的氣管導(dǎo)管都帶有聲門下吸引裝置，但此患者通過負(fù)壓吸不出氣囊上方的分泌物，檢查管道無受壓、反折，調(diào)整患者體位及氣管