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危重病人護(hù)理記錄危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證?，F(xiàn)將護(hù)理記錄書寫存在問題及要點(diǎn)歸納、總結(jié)如下：

存在問題一護(hù)理記錄的時(shí)間與醫(yī)囑不相符護(hù)士接診危重病人時(shí)，根據(jù)病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)急救措施。而醫(yī)生先進(jìn)行查體后才開醫(yī)囑，這就造成了護(hù)理記錄時(shí)間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時(shí)間。存在問題二護(hù)理記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單或不完整，未突出疾病的?？菩约疤卣餍园Y狀體征存在問題三采取護(hù)理措施后無連續(xù)性效果評(píng)價(jià)存在問題四各項(xiàng)評(píng)分量表使用不規(guī)范存在問題五護(hù)理記錄與體溫單記錄不符存在問題六搶救過程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符

在搶救危重病人時(shí)，護(hù)士只注重實(shí)施治療和護(hù)理措施，特別是在搶救時(shí)間比較長(zhǎng)時(shí)只記錄開始和最后的結(jié)果，忽視對(duì)搶救過程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無力，不能真實(shí)地反映搶救全過程，也無法維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。對(duì)策加強(qiáng)專科理論知識(shí)同時(shí)嚴(yán)格遵守危重護(hù)理記錄的書寫原則，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)的記錄，書寫記錄前做到先翻看之前的記錄，書寫結(jié)束再次檢查自己書寫的內(nèi)容，做到重點(diǎn)病情連續(xù)記錄，與其他記錄一致。規(guī)定重審手術(shù)時(shí)間：局麻以手術(shù)護(hù)理記錄單上的手術(shù)時(shí)間一致?；厥視r(shí)間以病人術(shù)后安返病房的時(shí)間為準(zhǔn)（體溫單、手術(shù)交接單及護(hù)理記錄單一致）。規(guī)定重審危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分：（1）病危、病重病人需要評(píng)分。（2）

MEWS≥3分，評(píng)分并記錄，注意監(jiān)測(cè)，匯報(bào)醫(yī)生，采取相應(yīng)措施并記錄。（3）

MEWS≥5，每班評(píng)分并

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