護(hù)理查房copd課件

護(hù)理查房——COPD并Ⅱ型呼衰

姜益簡要病史患者，男性，82歲，于二十余年前出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰，自服藥物后能緩解。近八年來有活動后胸悶，休息后緩解。半年來有雙下肢浮腫。四十余天前出現(xiàn)乏力、嗜睡，伴胸悶、呼吸困難，有低熱。于市二醫(yī)就診，予氣管插管機(jī)械通氣及抗感染治療，脫機(jī)拔管后病情反復(fù)，于2.14再次經(jīng)鼻氣管插管輔助通氣，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。現(xiàn)神志清，精神軟，經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸道分泌物量多，為黃白粘痰，量少。腹部稍膨隆，全身中度凹陷性水腫，留置胃管，留置導(dǎo)尿管在位，暢，軀干有干燥鱗片狀紅斑，尾骶皮膚部分破損。輔助檢查：血常規(guī)：(2.25)Hb7.98/dl,HCT24.3%,PLT106萬/ul

血生化:(2.25)K+2.39mmol/L,Na+138mmol/L,CL-102mmol/L

心臟彩超：（２.28)左室壁增厚，左房輕度增大，主動脈竇部增寬。健康認(rèn)知——健康管理形態(tài)吸煙史60余年，戒2個月，有反復(fù)咳嗽、咳痰史不喝酒于50余年前行闌尾切除術(shù)無藥物過敏史否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎、糖尿病、高血壓無定期體檢營養(yǎng)——代謝形態(tài)飲食無偏好，食欲好現(xiàn)鼻飼流質(zhì)，以能全力為主排泄形態(tài)入院前大小便正常入院后留置導(dǎo)尿，大便不規(guī)律活動——運動形態(tài)入院前活動正常，無運動習(xí)慣入院后臥床睡眠——休息形態(tài)入院前睡眠正常，有午睡習(xí)慣現(xiàn)睡眠質(zhì)量一般，受病區(qū)環(huán)境影響認(rèn)知——感知形態(tài)入院前視力、聽力正?，F(xiàn)無改變自我感知——自我概念形態(tài)對疾病有一定認(rèn)識，了解不深，愿意配合治療，以求盡早出院角色——關(guān)系形態(tài)入院前與家屬關(guān)系和睦性——生殖形態(tài)育有3子前任配偶離異，現(xiàn)老伴體健應(yīng)對——應(yīng)激形態(tài)平時有事自我決斷較多，偶與家屬商量價值——信仰形態(tài)無特殊信仰護(hù)理診斷呼吸型態(tài)的改變體液失調(diào)清理呼吸道無效皮膚完整性受損的可能感染排尿型態(tài)的改變焦慮舒適的改變營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體的需要量

呼吸型態(tài)的改變

相關(guān)因素：與肺部疾病有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：血氣分析正常范圍，盡早撤機(jī)拔管護(hù)理措施評估呼吸頻率、深度、節(jié)律和胸廓抬高情況聽診肺部呼吸音妥善固定插管每天和必要時查血氣分析，觀察換氣是否充分保證呼吸機(jī)正常運轉(zhuǎn)，及時調(diào)節(jié)各參數(shù)按需要給予吸痰，在操作以前予以過度通氣，向病人解釋必要性，使之配合，注意無菌操作，手法正確監(jiān)護(hù)心律、心率、血氧合情況按每日胸片結(jié)果用藥定時翻身、拍背適度約束，防止病人拔管體液失調(diào)

相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：水腫減退、保證有效血容量護(hù)理措施監(jiān)測血清和尿液中的鈉、滲透壓和肌酐水平趨勢按醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)液，給予利尿劑等根據(jù)病情嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度每天精確計算進(jìn)出量監(jiān)測血液動力學(xué)參數(shù)及時抽取胸腔積液清理呼吸道無效

相關(guān)因素：呼吸道分泌物過多，粘稠預(yù)期目標(biāo)：氣道通暢護(hù)理措施呼吸機(jī)濕化器溫度32-40度霧化吸入定時翻身拍背必要時吸痰，嚴(yán)格無菌操作痰液粘稠者，吸痰前充分氣道濕化，必要時膨肺吸痰按醫(yī)囑使用化痰藥、抗生素定時痰培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素皮膚完整性受損相關(guān)因素：全身水腫，長期臥床預(yù)期目標(biāo)：受損皮膚的復(fù)原護(hù)理措施保持床單位的清潔，干燥，平整，加用氣墊床定時翻身、拍背，觀察皮膚情況，操作時動作要輕柔保持皮膚清潔干燥，不用刺激性大的肥皂或化學(xué)物質(zhì)發(fā)紅部位用紅花酒精局部按摩，并防止局部繼續(xù)受壓破損部位用康惠爾貼外貼紅斑部位按醫(yī)囑予單純撲粉加強(qiáng)營養(yǎng)感染相關(guān)因素：侵入性操作、肺部感染預(yù)期目標(biāo)：體溫正常、肺部呼吸音清護(hù)理措施控制周圍環(huán)境溫度做好口腔、會陰護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理經(jīng)常測量體溫按醫(yī)囑合理使用抗生素所有操作均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)一次性用物每日更換做好各種管道的護(hù)理每周尿培養(yǎng)，定時痰培養(yǎng)，注意無菌原則，準(zhǔn)確操作排尿型態(tài)的改變

相關(guān)因素：精密計量尿量預(yù)期目標(biāo)：無尿路感染護(hù)理措施保持導(dǎo)尿管通暢，保持管道緊密連接每月更換導(dǎo)尿管每日會陰護(hù)理2次每周尿培養(yǎng)一次，根據(jù)結(jié)果合理用藥精密接尿器每周更換，一次性引流袋每天更換更換引流袋或尿培養(yǎng)時注意無菌操作每日記錄引流量焦慮相關(guān)因素：病情遷延，肢體受限預(yù)期目標(biāo)：減輕焦慮護(hù)理措施評估病人的情緒主動與病人交流，告之病情進(jìn)展，增強(qiáng)其信心，鼓勵其傾訴尋求家庭支持，給予感情慰籍氣管切開前做好解釋，并與之建立簡易的手勢交流最大限度的使病人舒適水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂相關(guān)因素：于排泄障礙和通氣換氣功能障礙有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂糾正，維持出入量平衡護(hù)理措施加強(qiáng)通氣加快CO2排出，監(jiān)測血氣結(jié)果糾正酸堿中毒定時做血生化檢查根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)遵醫(yī)囑予補(bǔ)液定時正確記錄出入量觀察皮膚彈性評估有無水腫及其程度

營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體的需要量相關(guān)因素：抵抗力差、高代謝狀態(tài)，胃納差預(yù)期目標(biāo)：保持足夠營養(yǎng)