外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考

外科手術(shù)選擇縫線與縫合方法思索周慶國教授佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院動(dòng)物醫(yī)學(xué)系外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考1/33序言當(dāng)前，獸醫(yī)外科學(xué)理論和技術(shù)在小動(dòng)物臨床上發(fā)揮了極大作用，每個(gè)診所或醫(yī)院都十分重視并主動(dòng)開展各類手術(shù)項(xiàng)目，能否開展各種手術(shù)及手術(shù)水平高低已成為衡量寵物診所或醫(yī)院技術(shù)實(shí)力標(biāo)志之一?？p合是手術(shù)主要操作之一，縫線與縫合方法選擇是否正確、合理，關(guān)系所縫器官能否順利愈合，也影響手術(shù)成功率及動(dòng)物生活質(zhì)量。當(dāng)前，小動(dòng)物臨床較多存在著不合理選取縫線或縫合方法現(xiàn)象，極易造成手術(shù)成功率降低或手術(shù)失敗。所以，有必要對(duì)此問題進(jìn)行分析探討。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考2/331手術(shù)縫線種類

聚乳酸羥基乙酸縫線（PGLA）聚二噁烷酮單股縫合線（PDS）聚乙醇酸縫線（PGA）外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考3/331.1非吸收性縫線絲線：是廣泛使用、傳統(tǒng)手術(shù)縫線。用蠶繭連續(xù)性蛋白質(zhì)纖維制成。國產(chǎn)絲線價(jià)廉、輕易消毒、使用方便和打結(jié)確實(shí)，傳統(tǒng)規(guī)格有：0、1、4、7、10、12、18號(hào)。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考4/33絲線為多股編織而成，分線團(tuán)和線束兩種包裝。絲線可刺激組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，主要用于縫合皮膚、皮下或體內(nèi)結(jié)締組織、肌肉層等。當(dāng)前，人類醫(yī)院基本使用一次性醫(yī)用線束。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考5/33美國強(qiáng)生企業(yè)生產(chǎn)慕絲?（musilk）帶針手術(shù)絲線，采取優(yōu)質(zhì)天然絲線經(jīng)以下加工程序制成：脫膠——除去蠶絲中易引發(fā)異物反應(yīng)蛋白質(zhì)成份。編織——去膠后纖維被精心編成絲線，使其抗張力強(qiáng)度增大。涂層——每股編織線表面均封一層蜜蠟，使操作更順利。包裝——全部慕絲?絲線都采取實(shí)用方法包裝，使用方便。消毒——全部慕絲?產(chǎn)品均經(jīng)輻射嚴(yán)格消毒。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考6/332.尼龍線：即聚酰胺纖維（

Polyamide）

，簡稱PA線或錦綸線，無色，或染成黑色、深藍(lán)色、紫色等。分單絲尼龍線和多絲尼龍線，又分帶針和不帶針兩種，單絲規(guī)格有：12-0、10-0~1-0號(hào)。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考7/33尼龍線生物學(xué)特征為惰性，在人體內(nèi)每年以15~20%速率水解。單絲尼龍縫線表面均勻平滑，張力強(qiáng)度高，植入體內(nèi)后極少有組織反應(yīng)，含有極佳彈性。眼科或其它顯微手術(shù)大多項(xiàng)選擇取帶針單絲尼龍線，稱為無損傷縫線。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考8/333.聚丙烯縫線：如美國強(qiáng)生企業(yè)生產(chǎn)普理靈?（prolene）單股合成縫線，是心血管外科公認(rèn)首選縫線。被植入組織后保持永久張力強(qiáng)度（維持2年之久），且手感順滑，易于打結(jié)，極少有組織阻力感，可提供牢靠線結(jié)保障。適合用于心血管外科如血管吻合、神經(jīng)吻合、冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合、換瓣手術(shù)、心室/心房切口縫合；整形外科如皮膚縫合、皮內(nèi)縫合等。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考9/331.2可吸收性縫線天然吸收性縫線—腸線：以羊腸黏膜下層或牛腸漿膜組織為原料，含90%膠原，經(jīng)鉻鹽溶液處理后稱為鉻制腸線，可反抗機(jī)體內(nèi)各種酶消化作用，實(shí)際吸收時(shí)間延長至90天以上。規(guī)格有：5-0、4-0~1、2號(hào)等，用鋁箔消毒軟包裝，內(nèi)有2亳升保護(hù)液。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考10/33人工吸收性縫線—聚乙醇酸縫線

（polyglycolicacid，PGA）：為羥基乙酸聚合物，屬于多股編織縫線，因采取獨(dú)特表面涂層技術(shù)，使其柔軟順滑，如絲線般輕易打結(jié)，且無毒性、無膠原性、無抗原性、無致癌性，組織反應(yīng)極低。植入組織15天后開始吸收，30天后大量吸收，60~90天安全吸收，水解后產(chǎn)生羥基乙酸有抑菌作用，是外科手術(shù)較理想縫合材料。

外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考11/33人工吸收性縫線—聚乳酸羥基乙酸縫線（polyglactin910，PGLA）：如美國強(qiáng)生企業(yè)生產(chǎn)薇喬（VICRYL）系列縫線：快薇喬?（VICRYLRapide?）:為多股編織縫線，在可吸收縫線中吸收最快，其初始強(qiáng)度與絲線和腸線相仿，術(shù)后5~6天張力下降50%，有效傷口支撐時(shí)間為10~14天，主要用于皮膚和黏膜縫合。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考12/33保護(hù)薇喬?（CoatedVICRYL?）：為合成多股編織線，每根纖維分開涂層，消除了縫線粗糙邊緣，對(duì)組織拖帶和損傷很小，所以打結(jié)順滑，操作安全可靠，能提供強(qiáng)有力傷口支持達(dá)28~35天，在56~70天內(nèi)基本完全吸收，無異物殘留?？咕眴?（VICRYL?Plus）：與保護(hù)薇喬含有相同結(jié)構(gòu)、相同張力維持時(shí)間和材質(zhì)吸收時(shí)間，僅在涂層中加入三氯生，能夠有效抑制金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、大腸桿菌。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考13/33薇喬抗菌縫線抑菌圈和張力強(qiáng)度改變外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考14/33聚對(duì)二氧環(huán)己酮或聚二噁烷酮縫線

（polydioxanonesuture，PDS）

美國強(qiáng)生企業(yè)普迪思Ⅱ縫線：是當(dāng)前唯一能提供最長傷口支持時(shí)間可吸收縫合線，集松軟、柔韌和單絲結(jié)構(gòu)等特征于一體，維持傷口抗張強(qiáng)度6周以上，支持傷口達(dá)56天，術(shù)后180天內(nèi)被機(jī)體完全吸收，分解成二氧化碳和水。PDS縫線與PGA、PGLA縫線相比，縫合時(shí)對(duì)組織損傷極小，組織反應(yīng)極輕，因強(qiáng)度在體內(nèi)維持時(shí)間更長（單絲抗張強(qiáng)度大于不可吸收聚丙烯縫線），主要用于愈合時(shí)間較長或愈合較慢組織器官縫合，尤其適合用于堿性消化液存留管腔，如腸管吻合、膽囊縫合等。規(guī)格有：12-0~5號(hào)。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考15/33強(qiáng)生縫線張力強(qiáng)度保留對(duì)照外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考16/332手術(shù)縫線選擇通常選取與縫合組織天然強(qiáng)度相匹配最細(xì)線，選擇應(yīng)用不吸收縫線或時(shí)效較長可吸收縫線來縫愈合遲緩組織，如筋膜、肌腱等。用可吸收縫線縫合生長愈合較快組織，如胃、結(jié)腸、膀胱等。對(duì)含有潛在污染組織，應(yīng)防止使用多股纖維縫線，而應(yīng)選取不輕易被細(xì)菌附著單股纖維縫線及可吸收縫線，尤其是抗菌可吸收線。對(duì)于尤其強(qiáng)調(diào)美容效果部位，考慮使用最細(xì)惰性單股縫合材料，如尼龍縫線、聚丙烯縫線等；同時(shí)應(yīng)盡能縫合皮下組織，防止單獨(dú)進(jìn)行皮膚縫合。因?yàn)榇嬖谟诤懈邼舛染w溶液內(nèi)異物可能會(huì)引發(fā)沉淀結(jié)石形成，所以在進(jìn)行泌尿系、膽道手術(shù)時(shí)，應(yīng)使用可吸收縫線。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考17/332.1無菌手術(shù)創(chuàng)縫合皮膚全層縫合：應(yīng)該選擇非吸收性縫線，如單絲尼龍線或絲線。假如不合理地選取張力保持時(shí)間短可吸收性縫線，就增大切口裂開風(fēng)險(xiǎn)，也浪費(fèi)了材料。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考18/33表皮下（皮內(nèi)）縫合：可使用纖細(xì)不吸收絲線、單絲尼龍或聚丙烯線，也可使用吸收性單喬縫線或PGA縫線。如使用不吸收縫線，宜在皮膚切口愈合后拆除。皮下疏松組織：能夠選擇非吸收性或吸收性縫線，如絲線、尼龍線或腸線、PGA線。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考19/33腹壁筋膜、肌肉：應(yīng)該選擇非吸收性縫線，如絲線或尼龍線。因?yàn)楦贡诮钅び闲枰獢?shù)月時(shí)間，在腹壁筋膜到達(dá)其正常強(qiáng)度25％之前（術(shù)后20天），縫線耐久性和強(qiáng)度至關(guān)主要。假如因?yàn)楦腥净蚓植垦貉h(huán)不良，將出現(xiàn)愈合延遲或愈合不完全，那么縫線支持作用需要維持更長時(shí)間，必須保持到腹壁組織合攏直至完全愈合。所以，不合理地選取快速吸收縫線縫合腹壁筋膜、肌肉，必定增加了切口裂開風(fēng)險(xiǎn)。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考20/33人類醫(yī)院外科關(guān)于應(yīng)用絲線存在問題報(bào)道在我國手術(shù)縫線一直是以絲線為主，絲線以其應(yīng)用歷史悠久、價(jià)格廉價(jià)、牢靠、成結(jié)性好等優(yōu)點(diǎn)而得到普遍應(yīng)用。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院普外科醫(yī)生，長久以來習(xí)慣使用絲線間斷縫合腹壁各層和做各類吻合，而且多數(shù)情況下切口愈合良好。但也同時(shí)存在著一些令外科醫(yī)生頭疼事，若一旦切口感染，則經(jīng)常出現(xiàn)縫線殘留，造成切口長久不愈、竇道形成、切口裂開或腹壁切口疝形成。需要不停地取出線頭，傷口才可能愈合。一個(gè)闌尾切口感染會(huì)歷時(shí)數(shù)周或數(shù)月才能愈合。多股編織絲線對(duì)組織反應(yīng)性較大，而且細(xì)菌易藏在其絲束中，造成切口感染。絲線不能吸收，以致切口長久不愈，至今仍是我國外科領(lǐng)域常見現(xiàn)象。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考21/33人類醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)報(bào)道：采取可吸收PGA縫線或薇喬縫線行腹膜連續(xù)縫合，大量生理鹽水沖洗切口后更換手套，再以此線分別行腹外斜肌腱膜及皮下組織連續(xù)縫合，最終以3-0薇喬(Vicryl)行皮內(nèi)縫合。結(jié)果顯示，在301例中，切口液化3例，感染5例。而用絲線或PGA縫線行腹膜連續(xù)縫合，再用絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。在267例中，切口液化12例，感染16例。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考22/33其它部位肌肉：能夠選擇非吸收性或吸收性縫線，如絲線、尼龍線或PGA線?？涨黄鞴伲喝缬?jì)劃縫合兩層，縫合第一層（全層）應(yīng)該選取可吸收縫線，如腸線（在胃內(nèi)酶解快）或人工合成PGA線；縫合第二層（漿膜肌層）可選取絲線（間斷縫合）、PGA線。如計(jì)劃只縫合一層（漿膜、肌層和黏膜下層），能夠選擇絲線（間斷縫合）、PGA線。如僅對(duì)小腸行一道全層縫合，應(yīng)該選擇單股可吸收單喬縫線或普迪思Ⅱ縫線。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考23/332.2感染創(chuàng)縫合因?yàn)榻z線為編織線，有毛細(xì)管現(xiàn)象，纖維之間輕易隱藏細(xì)菌，其不吸收特征作為感染創(chuàng)異物，可使創(chuàng)傷永遠(yuǎn)不愈合，所以絕不能用于縫合污染、可能感染或已感染創(chuàng)傷。假如為減小污染或感染創(chuàng)裂口，促進(jìn)其愈合，可在抗菌治療數(shù)天后選取可吸收單絲線，如單喬縫線、抗菌薇喬?縫線等，對(duì)深部組織行部分縫合。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考24/333縫合方法選擇空腔器官縫合方法眾所周知，空腔器官縫合要求是良好密閉性、預(yù)防內(nèi)容物滲漏、保持其正常解剖結(jié)構(gòu)和蠕動(dòng)機(jī)能。所以，傳統(tǒng)上對(duì)空腔器官縫合兩道或兩層，而且使用腸線。第一道采取單純連續(xù)縫合或康奈爾氏縫合，第二道采取倫勃特氏縫合或庫興氏縫合。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考25/33胃切口縫合方法因?yàn)樾g(shù)后胃切口要承受較大壓力，所以必須行靠近于全層兩道縫合：第一層采取螺旋縫合或庫興式縫合漿膜、肌層和黏膜下層，或僅縫合黏膜下層和黏膜層；第二層采取連續(xù)倫勃特氏縫合或庫興式縫合漿膜、肌層。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考26/33小腸縫合方法小動(dòng)物小腸細(xì)，做兩道縫合既輕易造成狹窄，而且術(shù)后也輕易發(fā)生粘連。因?yàn)樾∧c內(nèi)容物為液態(tài)，內(nèi)壓低，試驗(yàn)證實(shí)采取絲線行一道間斷倫勃特氏縫合漿膜肌層就很好。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考27/33假如選取PGA線就能夠施行連續(xù)倫勃特氏縫合漿膜肌層，因?yàn)镻GA線既可吸收，又基本不引發(fā)組織反應(yīng)，這是確保腸管術(shù)后既不狹窄、又不發(fā)生粘連有利條件。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考28/33依據(jù)國外《小動(dòng)物外科學(xué)》介紹，小腸切開及吻合基本采取人工合成可吸收或不吸收單絲縫線行單層對(duì)接縫合（結(jié)節(jié)縫合），然后用網(wǎng)膜覆蓋切口。這種縫合有利于快速愈合，比內(nèi)翻縫合好。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考29/33膀胱縫合方法為了確保切口密閉、不滲漏，傳統(tǒng)上必須進(jìn)行兩道（層）縫合。對(duì)膀胱黏膜出血嚴(yán)重，可用腸線或PGA線先對(duì)黏膜行簡單連續(xù)縫合，再用PGA線行庫興氏縫合，或用絲線行間斷倫勃特氏縫合。外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的思考30/33假如使用絲線對(duì)膀胱進(jìn)行兩層縫合，第一層絲線不吸收，會(huì)長久遺留在膀胱腔內(nèi)；而第二層絲線能夠被薄層漿膜所覆蓋。所以，膀胱縫合第一層可選取腸線PGA縫線，第二層縫合可選取絲線或PGA縫線。外