損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂專家講座

損傷控制性手術(shù)與創(chuàng)傷性肝破裂

青海紅十字醫(yī)院

高春江損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第1頁(yè)損傷控制概念

以最短時(shí)間、最簡(jiǎn)單方法控制危重患者損傷損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第2頁(yè)起源：最早起源于美國(guó)海軍，意思是用最簡(jiǎn)單方法控制軍艦損傷，預(yù)防沉船，并創(chuàng)造條件使受損艦船抵達(dá)港口進(jìn)行維修。損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第3頁(yè)損傷控制性手術(shù)（damagecontrolsurgery）概念是基于對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變認(rèn)識(shí)而發(fā)展起來(lái)，即嚴(yán)重?fù)p傷病人生理狀態(tài)呈螺旋狀惡性循環(huán)，其特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征。Kashuk稱其為“血性惡性循環(huán)”（bloodyviciouscycle）最終造成機(jī)體生理耗竭，難以耐受傳統(tǒng)手術(shù)方式打擊損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第4頁(yè)救治這類患者應(yīng)該將患者存活率放在首位，手術(shù)成功率為其次。青海地處高原，地域遼闊，患者赴省城就醫(yī)路途花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重肝破裂病人不能在第一時(shí)間得到理想救治，處于惡性循環(huán)狀態(tài)，應(yīng)用損傷控制性手術(shù)可顯著提升搶救成功率。損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第5頁(yè)肝臟損傷分級(jí)1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出以下肝外傷分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：血腫：位于被膜下，＜10%肝表面積。裂傷：被膜撕裂，實(shí)質(zhì)裂傷深度＜1cm.Ⅱ級(jí)：血腫：位于被膜下，10%-15%肝表面積；實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑＜10cm.裂傷：實(shí)質(zhì)裂傷深度1-3cm，長(zhǎng)度＜10cm.Ⅲ級(jí)：血腫：位于被膜下，＞50%肝表面積或仍在繼續(xù)擴(kuò)大；被膜下或?qū)嵸|(zhì)部血腫破裂：實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫＞10cm或仍在繼續(xù)擴(kuò)大。裂傷：深度＞3cm.Ⅳ級(jí)：裂傷：實(shí)質(zhì)破裂累及25%-75%肝葉或在單一肝葉內(nèi)有1-3個(gè)Couinaud肝段受累。Ⅴ級(jí)：裂傷：實(shí)質(zhì)破裂超出75%肝葉或在單一肝葉內(nèi)超出3個(gè)Couinaud肝段受累。血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支。Ⅵ級(jí)：血管：肝撕脫。以上分級(jí)如為多發(fā)性肝損傷，其損傷程度則增加1級(jí)。

損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第6頁(yè)肝臟損傷分級(jí)依據(jù)臨床需要，將以下情況定為嚴(yán)重肝損傷

1、肝破裂有重大肝實(shí)質(zhì)破壞長(zhǎng)10cm，深3cm以上；

2、多發(fā)性中等度劈裂，有或無(wú)血腫；

3、星狀破裂；

4、肝靜脈和肝后靜脈損傷。損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第7頁(yè)國(guó)內(nèi)分級(jí)

國(guó)內(nèi)黃志強(qiáng)提出以下簡(jiǎn)練、實(shí)用肝外傷分級(jí)：

Ⅰ級(jí)，裂傷深度不超出3cm；Ⅱ級(jí)，傷及肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝膽管2～3級(jí)分支；Ⅲ級(jí)或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝總管或其一級(jí)分支合并傷。

損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第8頁(yè)損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第9頁(yè)肝臟被膜下血腫損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第10頁(yè)肝實(shí)質(zhì)裂傷損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第11頁(yè)肝實(shí)質(zhì)裂傷損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第12頁(yè)肝靜脈裂傷損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第13頁(yè)

嚴(yán)重肝臟損傷，若進(jìn)行確定止血手術(shù)，往往需要進(jìn)行肝葉切除，需要較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行處理，過(guò)長(zhǎng)復(fù)蘇及手術(shù)時(shí)間會(huì)造成-----低體溫、酸中毒和血凝異常，即死亡三聯(lián)。損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第14頁(yè)

但經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單方法止血，然后進(jìn)行二次或者更屢次確實(shí)定手術(shù)止血，則能夠顯著提升救治率。即采取損傷控制性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)------DCS損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第15頁(yè)DCS步驟1.院前處理2.急診處理3.手術(shù)室處理4.ICU處理5.二次手術(shù)損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第16頁(yè)1.院前處理簡(jiǎn)單處理快速轉(zhuǎn)移損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第17頁(yè)2.急診處理復(fù)蘇保溫術(shù)前檢驗(yàn)決定手術(shù)方式損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第18頁(yè)低壓復(fù)蘇低壓復(fù)蘇只限于傷后一小時(shí)以內(nèi)，不過(guò)來(lái)到醫(yī)院大多是一小時(shí)以上。損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第19頁(yè)2.1低壓復(fù)蘇低壓復(fù)蘇原理：低壓復(fù)蘇也叫允許性低壓或者平衡低壓復(fù)蘇，目標(biāo)是經(jīng)過(guò)限制液體輸入，預(yù)防因大量輸注液體引發(fā)并發(fā)癥。普通收縮液控制在80-90mmhg之間損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第20頁(yè)低壓復(fù)蘇優(yōu)勢(shì)1.在銳器傷大出血患者能夠預(yù)防繼發(fā)大量出血。2.降低液體輸注降低血凝病發(fā)生3.防止低體溫4.防止延誤時(shí)間5.降低肺水腫損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第21頁(yè)低壓復(fù)蘇注意事項(xiàng)1.不能用于嚴(yán)重腦外傷患者2.不能延長(zhǎng)低壓復(fù)蘇時(shí)間

損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第22頁(yè)大量輸液血液稀釋低體溫凝血異常血凝病死亡率急性創(chuàng)傷性休克血凝病損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第23頁(yè)最危險(xiǎn)原因低體溫暴露冷液體產(chǎn)熱低血管收縮低體溫血凝酶功效異常血小板功效異常凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)受礙死亡率升高低灌注心輸出量下降損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第24頁(yè)預(yù)防低體溫辦法--ER1.保溫----提升室溫，加熱裝置2.輸注熱液體(39--42℃)3.低壓復(fù)蘇損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第25頁(yè)液體加熱器損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第26頁(yè)損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第27頁(yè)復(fù)溫毯損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第28頁(yè)損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第29頁(yè)2.2止血復(fù)蘇低體溫，酸中毒，血凝病造成患者出血加劇，所以補(bǔ)充血凝成份很主要。損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第30頁(yè)止血復(fù)蘇內(nèi)容.新鮮冰凍血漿，最好和紅細(xì)胞比率1:1輸注、.血小板。和紅細(xì)胞1:1.rFⅦ重組凝血因子7.冷沉淀.鈣離子：血濃度保持在0.9mmol/l以上。損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第31頁(yè)2.3術(shù)前檢驗(yàn)盡可能少術(shù)前檢驗(yàn)，為搶救創(chuàng)造條件。只查血常規(guī)、B超、配血。

以B超檢驗(yàn)患者腹腔臟器有沒(méi)有損傷、檢驗(yàn)有沒(méi)有心包積液、檢驗(yàn)胸腔積液，并動(dòng)態(tài)觀察積液有沒(méi)有增多趨勢(shì)。損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第32頁(yè)開(kāi)腹指征1、閉合性腹部損傷→B超發(fā)覺(jué)肝損傷→生命體征平穩(wěn)→CT（生命征不穩(wěn)時(shí)行CT檢驗(yàn)很危險(xiǎn)—?dú)⑷藱C(jī)器）→生命體征穩(wěn)定→保守治療，若腹腔出血增多而且生命體征平穩(wěn)，能夠先行介入栓塞止血?！w征不穩(wěn)定，腹腔出血增多→手術(shù)。損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第33頁(yè)2、閉合性腹部損傷→生命體征不穩(wěn)定→快速補(bǔ)液（--3000ml,紅細(xì)胞2u）、B超檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)肝損傷→生命體征穩(wěn)定→CT→生命體征穩(wěn)定→保守治療，若腹腔出血增多而且生命體征平穩(wěn)，能夠先行介入栓塞止血?！w征不穩(wěn)定→手術(shù)。損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第34頁(yè)3、閉合性腹部損傷→生命體征不穩(wěn)定→快速補(bǔ)液、B超檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)肝損傷→生命體征不穩(wěn)定→不能去CT檢驗(yàn)?！R上手術(shù)。（大約只有一個(gè)小時(shí)搶救時(shí)間）損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第35頁(yè)腹部開(kāi)放性損傷1、腹部開(kāi)放性損傷→傷口小、僅有網(wǎng)膜突出、無(wú)腹膜炎、生命體征正常→保守治療。腹部開(kāi)放性損傷→明確有腸管膨出腹腔或損傷、腹腔大出血→馬上手術(shù)。損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第36頁(yè)保守治療不成功1、膽汁漏→鼻膽管引流無(wú)效、腹膜炎顯著→手術(shù)。2、保守期間生命體征不穩(wěn)定→手術(shù)。3、肝內(nèi)感染→手術(shù)。4、腹腔再次出血→手術(shù)。損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第37頁(yè)3.手術(shù)室處理決定是否行DCS。使手術(shù)室溫度保持在27℃以上。通知護(hù)士有大量失血。安排紗布（40塊），海綿和工具等。防止開(kāi)腹時(shí)吸引。防止止血前過(guò)分復(fù)蘇。ISS>35分，T<34℃,酸中毒ph<7.2,血凝異常aptt60sec,低血壓收縮壓<90mmhg,出血>4L，凝血異常，PT>19秒,PTT>60秒損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第38頁(yè)止血方式1.紗布?jí)浩?.尿管氣囊壓迫3.肝動(dòng)脈結(jié)扎，門(mén)靜脈暫時(shí)結(jié)扎4.轉(zhuǎn)流5.塑料包壓迫損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第39頁(yè)損傷控制手術(shù)手術(shù)：腹部填塞紗布，主動(dòng)脈鉗閉損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第40頁(yè)損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第41頁(yè)紗布填塞位置損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第42頁(yè)肝臟周圍紗布?jí)浩戎寡獡p傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第43頁(yè)紗布?jí)浩戎寡獡p傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第44頁(yè)損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第45頁(yè)損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第46頁(yè)損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第47頁(yè)網(wǎng)膜填塞壓迫止血損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第48頁(yè)損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第49頁(yè)損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第50頁(yè)氣囊壓迫止血損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第51頁(yè)損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第52頁(yè)尿管氣囊壓迫止血損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第53頁(yè)損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第54頁(yè)肝臟血供轉(zhuǎn)流損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第55頁(yè)肝臟血供轉(zhuǎn)流損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第56頁(yè)

開(kāi)腹探查時(shí)手術(shù)每延長(zhǎng)1個(gè)小時(shí)，體溫降低4.6℃，開(kāi)腹手術(shù)后體溫<32℃死亡率為100%。損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第57頁(yè)4.ICU處理1.復(fù)溫2.改進(jìn)血凝3.改進(jìn)代酸4.重新檢驗(yàn)和診療5.確定二期手術(shù)計(jì)劃損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第58頁(yè)4.1復(fù)溫被動(dòng)法輸注熱液體熱毛毯加熱氣管插管氣體主動(dòng)法腹腔熱灌洗連續(xù)動(dòng)靜脈復(fù)熱

使體溫>35℃損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第59頁(yè)4.2重新檢驗(yàn)及診療重新檢驗(yàn)其它漏診觀察腹腔引流是否有繼續(xù)出血器官功效保護(hù)損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第60頁(yè)4.3術(shù)后繼續(xù)出血處理栓塞：嚴(yán)重鈍性損傷，肝動(dòng)脈顯著受損，術(shù)后腹腔積液增多，Hb下降，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。急診二次手術(shù)：術(shù)后48h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需輸血大于10u,出血>2u/h.損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第61頁(yè)活動(dòng)出血栓塞損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第62頁(yè)4.4改進(jìn)代酸ICU有效復(fù)蘇，復(fù)溫及正確用藥可改進(jìn)代酸。目標(biāo)：血乳酸濃度<2-5mmol/lBE>-4mmol/l損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第63頁(yè)4.5確定二次手術(shù)時(shí)間1.時(shí)間：第一次術(shù)后48—72h.若時(shí)間超

過(guò)72小時(shí)或者小于48小時(shí)患者死亡率升高。2.條件：血凝恢復(fù)INR<1.25

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

血乳酸降低2—5mmol/l

體溫>35度損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第64頁(yè)二次確定手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)及內(nèi)容1.首先探查有誤漏診(17%)2.胃腸連續(xù)性檢驗(yàn)及恢復(fù)3.結(jié)腸造口4.實(shí)質(zhì)性臟器清創(chuàng)術(shù)5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管置入6.填塞物取出secondlook損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第65頁(yè)造口損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第66頁(yè)DCS并發(fā)癥1,腹腔高壓（IAH）

腹腔間隔室綜合癥（ACS(15%)2.空腔臟器損傷3.異物殘留

感染和膿腫形成30%瘺形成20%損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第67頁(yè)ACSIAHACS腹腔內(nèi)壓力

連續(xù)或者重復(fù)測(cè)壓>12mmhgiap>20mmhg1級(jí)12-15mmhg3級(jí)21-25mmhg2級(jí)16-20mmhg4級(jí)>25mmhg臨床表現(xiàn)

可無(wú)顯著表現(xiàn)，可有腹膨隆

低血壓，呼吸壓升高，少尿

腹壁擔(dān)心度增加表現(xiàn)診療方法

臨床懷疑，膀胱壓，直腸壓

對(duì)新發(fā)生終末器官功效不全或衰竭

預(yù)防

限制復(fù)蘇容量

限制復(fù)蘇容量

限制晶膠量

限制晶膠量，早期識(shí)別和處理IAH

對(duì)懷疑IAHACS患者防止關(guān)腹治療

維持腹腔灌注壓>50-60mmhg對(duì)連續(xù)難治IAH，進(jìn)展器官衰竭外科減壓

考慮提升鎮(zhèn)靜，仰臥位，胃腸減壓，

膀胱減壓，腹腔穿刺減壓損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第68頁(yè)腹壓升高表現(xiàn)腹部：a、腹壁血流量下降.b、胃腸粘膜灌注及PH下降可能造成細(xì)菌移位。C、肝臟門(mén)靜脈灌注和肝細(xì)胞線粒體功效下降。D、腎靜脈壓力提升，血腎素和醛固酮升高，腎灌注，肌酐去除率和尿量下降。胸部：a，肺胸腔壓力，呼吸道阻力，呼吸壓峰值和肺內(nèi)分流增加，肺順應(yīng)性下降。b,靜脈回流和心輸出量下降，大小循環(huán)阻力增加。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：靜脈回流下降引發(fā)顱內(nèi)壓升高，大腦灌注壓下降。損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)傷性肝破裂第69頁(yè)外科減壓損傷控制性手術(shù)和創(chuàng)