機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋

機(jī)械通氣中一些問(wèn)題解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科俞森洋機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第1頁(yè)問(wèn)題：有創(chuàng)正壓通氣（invasivepositive-pressureventilation，IPPV）應(yīng)用指證；撤機(jī)和拔管；IPPV在不一樣疾病和臨床情況下應(yīng)用。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第2頁(yè)上機(jī)和撤機(jī)都有利弊權(quán)衡，時(shí)機(jī)選擇問(wèn)題上機(jī)：利——呼吸支持，為糾正呼衰病因創(chuàng)造條件和贏得時(shí)間弊——機(jī)械通氣并發(fā)癥潛在危險(xiǎn)撤機(jī)：過(guò)于主動(dòng)——增加失敗率，重新插管增加感染率和死亡率過(guò)于保守——增加撤機(jī)成功率，但增加住院時(shí)間，費(fèi)用、依賴(lài)發(fā)生率機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第3頁(yè)一、有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）應(yīng)用指征

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第4頁(yè)

概述呼吸機(jī)(Ventilator)：為增加或代替患者自主通氣而設(shè)計(jì)一個(gè)裝置機(jī)械通氣是一個(gè)呼吸支持技術(shù)機(jī)械通氣廣泛應(yīng)用將嚴(yán)重呼吸衰竭救治提升到嶄新水平機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第5頁(yè)機(jī)械通氣目標(biāo)

改進(jìn)肺氣體交換糾正嚴(yán)重呼吸性酸中毒糾正低氧血癥,緩解組織缺氧緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆轉(zhuǎn)呼吸肌疲勞，改變壓力-容量關(guān)系預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張改進(jìn)順應(yīng)性預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷其它允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑應(yīng)用降低顱內(nèi)壓(過(guò)分通氣療法)維持胸壁穩(wěn)定性有利于肺和氣道愈合防止并發(fā)癥機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第6頁(yè)機(jī)械通氣適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)1.神經(jīng)肌肉疾?。喊袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾?。悍窝?、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病、胸部創(chuàng)傷3.心臟疾?。盒脑葱苑嗡[、心跳呼吸驟停4.過(guò)分通氣療法：腦水腫5.手術(shù)中或手術(shù)前后：手術(shù)時(shí)全身麻醉、術(shù)后氣道管理和呼吸支持正壓通氣適應(yīng)證機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第7頁(yè)1973年有創(chuàng)正壓通氣（invasivepositive-pressureventilation，IPPV）廣泛用于臨床已30多年，但最基本問(wèn)題：詳細(xì)到某個(gè)病人，什么時(shí)候應(yīng)該進(jìn)行氣管插管和建立IPPV？這一基本問(wèn)題還沒(méi)有完全處理。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第8頁(yè)

成人應(yīng)用機(jī)械通氣生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué)呼吸頻率>35次/min

每分通氣量<3或>20L/min

最大吸氣壓<20cmH2O(絕對(duì)值)肺活量<15ml/kg氣體交換

PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第9頁(yè)

這些指標(biāo)不實(shí)用，有些指標(biāo)是需要在肺功效室、患者自主呼吸情況下測(cè)定，危重病患者難以配合和準(zhǔn)確測(cè)出；有些指標(biāo)是撤機(jī)指標(biāo)，不一定適合用于建立機(jī)械通氣情況；定這些指標(biāo)時(shí)，CPAP和無(wú)創(chuàng)通氣還沒(méi)有廣泛應(yīng)用；另外，這些指標(biāo)是“教授”意見(jiàn)，沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第10頁(yè)急性呼吸衰竭成人患者有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證

不一樣疾病和臨床情況下有不一樣有創(chuàng)通氣(Invasivepositive-pressureventilation，IPPV)適應(yīng)證。(符合以下情況之一即有IPPV適應(yīng)證)

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第11頁(yè)呼吸驟?；蚣磳⒑粑ｎD

呼吸驟停假如能及時(shí)插管，應(yīng)用呼吸機(jī)，無(wú)疑對(duì)挽救病人有極大作用?！凹磳⒑粑ｎD”判定比較困難，普通認(rèn)為突然發(fā)生“嘆氣樣呼吸、抽咽樣呼吸、呼吸節(jié)律不等、呼吸暫停伴昏迷、呼吸微弱、極度煩躁難以控制、心率很慢、嚴(yán)重低血壓等情況，預(yù)示著呼吸即將停頓，是緊急氣管插管和機(jī)械通氣適應(yīng)證。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第12頁(yè)COPD急性加重發(fā)生呼吸衰竭時(shí)有1.經(jīng)鼻或面罩行NPPV；

2種選擇2.IPPV。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第13頁(yè)COPD急性加重應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣標(biāo)準(zhǔn)（最少有以下2項(xiàng)）

中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌應(yīng)用和胸-腹矛盾運(yùn)動(dòng)中至重度酸中毒（pH7.30~7.35）和高碳酸血癥（PaCO245~60mmHg）呼吸頻率>25次/min機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第14頁(yè)COPD急性加重?zé)o創(chuàng)正壓通氣排除標(biāo)準(zhǔn)（任何1項(xiàng)即可）

呼吸驟停心臟血管功效不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、急性心肌梗死）嗜睡、意識(shí)障礙、高度不配合患者高度誤吸危險(xiǎn)粘稠或大量氣道分泌物近期有面部或胃食管外科手術(shù)史顱面創(chuàng)傷，固定鼻咽異常高度肥胖機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第15頁(yè)COPD急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣適應(yīng)證

嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌應(yīng)用和胸-腹矛盾運(yùn)動(dòng)呼吸頻率>35次/min危及生命低氧血癥（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）嚴(yán)重酸中毒（pH<7.25）和高碳酸血癥（PaCO2>60mmHg）呼吸驟停機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第16頁(yè)COPD急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣適應(yīng)證

嗜睡、意識(shí)障礙心臟血管并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其它并發(fā)癥（代謝異常、膿毒癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）無(wú)創(chuàng)通氣失?。ɑ蚍蠠o(wú)創(chuàng)通氣排除標(biāo)準(zhǔn)）

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第17頁(yè)COPD急性加重患者有呼吸困難，和急性呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和動(dòng)脈血pH降低），并加上以下最少一項(xiàng)：

急性心血管功效不穩(wěn)定意識(shí)改變或連續(xù)不配合大量或高度粘稠氣管分泌物NIPPV排除標(biāo)準(zhǔn):面部或上氣道異常妨礙進(jìn)行有效NIPPV雖加強(qiáng)治療，包含NIPPV，但呼吸性酸中毒進(jìn)行性加重或病情惡化小結(jié)機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第18頁(yè)

危重型哮喘機(jī)械通氣適應(yīng)證

絕對(duì)適應(yīng)證1.心跳和呼吸停頓；2.意識(shí)障礙或顯著受損；3.呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；4.即將發(fā)生心跳呼吸停頓跡象。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第19頁(yè)

危重型哮喘機(jī)械通氣適應(yīng)證

相對(duì)適應(yīng)證1.盡管主動(dòng)治療，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中毒(比如pH<7.20~7.25并繼續(xù)降低)；2.伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒；3.伴發(fā)嚴(yán)重呼吸問(wèn)題(如頑固性低氧血癥)；4.心肌嚴(yán)重缺血；5.心律失常(心動(dòng)過(guò)緩，快速性心律失常)。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第20頁(yè)

危重型哮喘機(jī)械通氣適應(yīng)證

參考指標(biāo)不能講話，盡管呼吸費(fèi)勁，肺部聽(tīng)診為‘靜胸(silentchest)’；呼吸交替脈,奇脈脈壓差大于2kPa(15mmHg)；呼吸頻率>40次/分，伴大汗淋漓。嚴(yán)重呼吸肌疲勞或衰竭。既往曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而曾氣管插管機(jī)械通氣者。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第21頁(yè)神經(jīng)肌肉疾病患者發(fā)生急性通氣功效不全，有以下情況之一者:急性呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和動(dòng)脈血pH降低）肺活量進(jìn)行性減低至<10~15ml/kg最低吸氣壓進(jìn)行性減低至<20~30cmH2O機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第22頁(yè)急性低氧性呼吸衰竭

急性低氧性呼吸衰竭，伴呼吸急促，呼吸窘迫，盡管經(jīng)高流量氧療系統(tǒng)給予高FiO2，仍連續(xù)低氧血癥或存在以下情況之一：急性心血管不穩(wěn)定意識(shí)改變或連續(xù)不配合不能保持下氣道通暢

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第23頁(yè)急性左心衰竭和心源性休克

有少數(shù)研究表明，心源性肺水腫患者應(yīng)用NPPV，與常規(guī)治療（包含氧療）比較，可較快改進(jìn)氧合，減輕呼吸困難，降低應(yīng)用IPPV機(jī)率（危險(xiǎn)差，－26%，95%可信限－13~－38%），但對(duì)死亡率和住院時(shí)間沒(méi)有影響。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第24頁(yè)心源性休克

心源性休克是應(yīng)用IPPV另一適應(yīng)證，其作用機(jī)制是在患者心輸出量嚴(yán)重減低情況下，降低氧耗。Aubier等在心源性休克犬模型上進(jìn)行了研究：自主呼吸組在3小時(shí)自主呼吸試驗(yàn)過(guò)程中全部死亡，而另一組除加用機(jī)械通氣外，其余處理完全一樣，結(jié)果全部存活。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第25頁(yè)心源性休克

在對(duì)28例心源性休克應(yīng)用主動(dòng)脈球囊泵治療非隨機(jī)對(duì)照研究中，加用氣管插管和PEEP行正壓通氣患者比未用呼吸輔助患者有更多撤除主動(dòng)脈球囊成功率（10例通氣者9例對(duì)18例未通氣者中5例。此結(jié)果提醒但尚不能確定心源性休克作為IPPV獨(dú)立適應(yīng)證。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第26頁(yè)急性顱腦損傷

短期過(guò)分通氣收縮腦血管，降低腦血流和腦血量，可快速降低顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓?；诖松韺W(xué)作用，控制性過(guò)分通氣，控制PaCO2于25~30mmHg，10多年來(lái)曾是處理創(chuàng)傷性顱腦損傷主要治療辦法。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第27頁(yè)急性顱腦損傷

然而，Muizelaar等隨機(jī)對(duì)照研究比較了控制性過(guò)分通氣，有或沒(méi)有給予緩沖劑三羥甲基氨基甲烷（THAM）來(lái)治療正常碳酸血癥患者，結(jié)果發(fā)覺(jué)，在3和6個(gè)月時(shí)，防止應(yīng)用過(guò)分通氣患者，后果很好。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第28頁(yè)急性顱腦損傷

鑒于此研究結(jié)果，常規(guī)應(yīng)用過(guò)分通氣方法已被大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生所廢棄。美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)創(chuàng)傷和危重病聯(lián)合委員會(huì)以及神經(jīng)外科醫(yī)生代表大會(huì)已將其列為禁忌。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第29頁(yè)急性顱腦損傷

即使，此法對(duì)患者后果影響還沒(méi)有被正式研究，但短時(shí)間過(guò)分通氣和其它治療辦法一起，以降低突然增加顱內(nèi)壓，至今還是被廣泛應(yīng)用。然而，基于可利用證據(jù)，創(chuàng)傷性顱腦損傷本身不能認(rèn)為是IPPV適應(yīng)證。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第30頁(yè)連枷胸

多發(fā)或多部位肋骨骨折可引發(fā)患者自主吸氣時(shí)，胸廓向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，因?yàn)楹ε逻@種情況可引發(fā)肺膨脹受限，影響最終愈合，短時(shí)間內(nèi)誘發(fā)呼吸衰竭，所以曾經(jīng)很慣用方法是應(yīng)用IPPV來(lái)到達(dá)“胸廓內(nèi)固定”，應(yīng)用IPPV數(shù)日直至胸壁矛盾運(yùn)動(dòng)消失。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第31頁(yè)連枷胸

然而，動(dòng)物研究顯示，連枷胸嚴(yán)重肺功效異常主要是基礎(chǔ)肺損傷結(jié)果。一些臨床研究也顯示，連枷胸患者，與肺功效障礙相當(dāng)?shù)珶o(wú)連枷胸患者比較，并沒(méi)有更差后果，隨即多個(gè)臨床觀察表明，發(fā)生連枷胸但沒(méi)有氣管插管和IPPV患者預(yù)后很好。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第32頁(yè)

每一位機(jī)械通氣者是否都需要?dú)夤懿骞埽?/p>

20＋年前答案可能是必定，但今天，無(wú)創(chuàng)通氣已較普遍應(yīng)用，并已經(jīng)有前瞻性對(duì)照研究證實(shí)，COPD急性加重患者，有相當(dāng)一部分經(jīng)NPPV后可防止IPPV，并縮短住ICU時(shí)間，降低費(fèi)用。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第33頁(yè)每一位氣管插管患者是否都需要機(jī)械通氣？

有些患者，比如上氣道阻塞（急性會(huì)厭炎等）和不能有效廓清氣道（嚴(yán)重球麻痹，不能有效咳痰等），可能需要建立人工氣道，但其通氣能力是基本正常，并不需要通氣輔助，但要考慮氣管插管阻力增加對(duì)患者影響。有些ICU在插管后常規(guī)給予機(jī)械通氣，加用低水平（5~8cmH2O）壓力支持（PSV）。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第34頁(yè)ID:氣管插管套管內(nèi)徑

ID:氣管插管套管內(nèi)徑

ID:氣管插管套管內(nèi)徑

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第35頁(yè)研究顯示：插管導(dǎo)管內(nèi)徑≥7mm，VE≤10L/min；內(nèi)徑≥8mm，VE≤15L/min所增加呼吸輔助功是不大。所以能夠推斷，假如插管導(dǎo)管≥7mm，即使需要較大每分通氣量，普通也無(wú)須使用呼吸機(jī)。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第36頁(yè)有以下疾病,在試用其它治療之前,若沒(méi)有以上情況,并不是緊急氣管插管和IPPV指征：呼吸困難，急性呼吸窘迫COPD急性加重急性嚴(yán)重哮喘免疫缺損患者發(fā)生急性低氧性呼吸衰竭低氧血癥作為孤立發(fā)覺(jué)顱腦創(chuàng)傷，連枷胸機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第37頁(yè)二、撤機(jī)和拔管機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第38頁(yè)當(dāng)“需要”超出“能力”時(shí)，撤機(jī)不可能成功表明高“需要”指標(biāo)：↑VE，f，代謝率，WOB表明低“能力”指標(biāo)：↓MIP，VT，VC呼吸機(jī)依賴(lài)機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第39頁(yè)撤機(jī)前需具備普通臨床參數(shù)

1.呼吸衰竭誘因和機(jī)械通氣原因已經(jīng)處理或顯著改進(jìn)2.停用鎮(zhèn)靜藥品3.停用神經(jīng)肌肉阻滯劑4.神志恢復(fù)到正常狀態(tài)5.無(wú)膿毒癥或顯著發(fā)燒6.穩(wěn)定心血管狀態(tài)(休克，心力衰竭和嚴(yán)重心律失常已糾正)機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第40頁(yè)

7.電解質(zhì)紊亂已糾正8.代謝功效紊亂和酸堿失衡(尤其是代謝性堿中毒)已糾正9.預(yù)計(jì)近期沒(méi)有需要全麻外科操作10.適當(dāng)氣體交換(動(dòng)脈血氧合)：吸氧濃度FiO2≤0.4和呼氣末正壓(PEEP)≤5cmH2O情況下，PaO2≥60mmHg(SaO2>90%)；肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)<350mmHg；PaO2/FiO2≥20011.適當(dāng)呼吸泵能力12.適當(dāng)睡眠撤機(jī)前需具備普通臨床參數(shù)機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第41頁(yè)撤機(jī)前評(píng)定(呼吸治療師或護(hù)士來(lái)實(shí)施方案)休息~24h繼續(xù)進(jìn)行撤機(jī)評(píng)定120minSBT準(zhǔn)備耐受拔除氣管插管*判定和治療造成撤機(jī)失敗可逆性原因完全通氣支持不準(zhǔn)備失敗撤機(jī)程序,*假如患者沒(méi)有上氣道阻塞證據(jù),沒(méi)有過(guò)多分泌物和具備有效自主咳嗽能力,可拔除氣管插管。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第42頁(yè)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)必須到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)（適合用于全部患者）

1.PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%和PEEP≤5cmH2O情況下)；2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)或僅小劑量應(yīng)用升壓藥,比如多巴胺≤5mcq/[kg·min]）和沒(méi)有活動(dòng)心肌缺血。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第43頁(yè)附加標(biāo)準(zhǔn)(理想標(biāo)準(zhǔn),有些研究者采取)1.撤機(jī)指標(biāo)：呼吸頻率≤35次/min,自主呼吸潮氣量>5ml/kg,吸氣負(fù)壓<-20~-25cmH2O,f/VT<105次/(L·min)；2.血色素≥8~10mg/dl；3.關(guān)鍵體溫≤38℃~38.5℃；4.血清電解質(zhì)正常；5.意識(shí)狀態(tài)清醒和警覺(jué)，或易于喚醒。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第44頁(yè)撤機(jī)預(yù)計(jì)指標(biāo)

氧合和氣體交換情況測(cè)定

PaO2/FiO2PaO2/PAO2

死腔，VD/VT機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第45頁(yè)

呼吸負(fù)荷和呼吸肌能力簡(jiǎn)單測(cè)定吸氣負(fù)壓呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)阻力每分通氣量呼吸頻率潮氣量最大自主通氣量肺活量機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第46頁(yè)多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合測(cè)定

f/VTCROP指數(shù)(順應(yīng)性、呼吸頻率、氧合、壓力)氣道閉合壓

P0.1/最大吸氣壓呼吸功呼吸氧耗胃粘膜pH

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第47頁(yè)正規(guī)撤機(jī)前試驗(yàn)（SBT）

①低壓力水平（<7cmH2O）壓力支持通氣（PSV）；②連續(xù)氣道正壓（CPAP）和T型管法。因?yàn)闈M足撤機(jī)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)而直接撤機(jī)患者中，幾乎有40%患者需要重新插管，所以進(jìn)行SBT普通是指令性。但對(duì)哪種SBT是理想，尚存爭(zhēng)議。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第48頁(yè)

表明患者能耐受SBT標(biāo)準(zhǔn)

客觀標(biāo)準(zhǔn)1.SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg(在FiO2≤0.40~0.50)或PaO2/FiO2>1502.PaCO2增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.103.呼吸頻率≤35次/min4.心率≤140bpm或比基礎(chǔ)心率增加≤20%5.收縮壓≥90mmHg或≤160mmHg或基礎(chǔ)血壓改變<20%機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第49頁(yè)

表明患者能耐受SBT標(biāo)準(zhǔn)

主觀標(biāo)準(zhǔn)1.沒(méi)有增加呼吸功體征,包含胸腹矛盾運(yùn)動(dòng),輔助呼吸肌過(guò)分應(yīng)用。2.沒(méi)有其它窘迫體征，如大量出汗或焦慮征象。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第50頁(yè)撤機(jī)失敗原因及其對(duì)策

失敗原因:

通氣需要增加(VE>15L/min提醒CO2產(chǎn)量增高)

對(duì)策:

發(fā)燒者退熱,防止過(guò)量喂食方便降低CO2產(chǎn)量；治療低血容量來(lái)降低死腔,治療膿毒癥,嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)給予碳酸氫鈉。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第51頁(yè)撤機(jī)失敗原因及其對(duì)策

失敗原因:

阻力負(fù)荷增加[測(cè)定氣道阻力>15~20cmH2O/(L·S)]提醒阻力負(fù)荷增加

對(duì)策:

給予支氣管擴(kuò)張劑或皮質(zhì)激素；應(yīng)用抗生素治療呼吸道感染；氣道吸引來(lái)去除分泌物，放置較大管徑氣管內(nèi)導(dǎo)管。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第52頁(yè)

失敗原因:彈性負(fù)荷增加(臨床檢驗(yàn),胸部X線片和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性<50~70ml/cmH2O提醒彈性負(fù)荷增加)。

對(duì)策:因肺水增加可用利尿劑；胸腔積液或氣胸引流；置鼻胃管或腹腔穿刺來(lái)減低腹壓；應(yīng)用支氣管舒張劑以降低PEEPi；治療肺炎。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第53頁(yè)

失敗原因:神經(jīng)肌肉能力下降[最大吸氣壓異常(>-20~-30cmH2O)提醒其存在]。

對(duì)策:糾正電解質(zhì)異常；降低神經(jīng)肌肉阻斷劑應(yīng)用；提供恰當(dāng)營(yíng)養(yǎng)；治療膿毒癥和甲狀腺機(jī)能低下。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第54頁(yè)

失敗原因:通氣驅(qū)動(dòng)降低(不能解釋高碳酸血癥,呼吸頻率<12次/min提醒其存在)

對(duì)策:降低應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以防止過(guò)分鎮(zhèn)靜,用醋氮酰胺糾正代謝性堿中毒。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第55頁(yè)常用撤機(jī)技術(shù)

CPAP、T型管、SIMV、PSV、MMV；機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第56頁(yè)ACCP(美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì))、ACCM（危重病醫(yī)學(xué)會(huì)）和ARRC（美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)）推薦撤機(jī)指南機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第57頁(yè)ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦一：因呼吸衰竭而行機(jī)械通氣患者,假如滿足以下標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)進(jìn)行撤機(jī)可能性正式評(píng)定：1.有證據(jù)表明呼吸衰竭基礎(chǔ)病因已經(jīng)有相當(dāng)程度逆轉(zhuǎn)；2.適宜氧合:氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≥150~200mmHg,所需PEEP≤5~8cmH2O,FiO2≤0.4~0.5和pH≥7.25；3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：沒(méi)有臨床上主要低血壓,不需要血管加壓藥或只需要低劑量血管加壓藥(比如：多巴胺或多巴酚丁胺<5μg/kg/min)；4.患者能開(kāi)始吸氣用力。應(yīng)用以上標(biāo)按時(shí)，必須個(gè)體化。有些患者可能不能全部滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，但可準(zhǔn)備進(jìn)行撤機(jī)嘗試。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第58頁(yè)ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦二：正式撤機(jī)評(píng)定應(yīng)該在自主呼吸時(shí)而不是還在接收機(jī)械通氣時(shí)進(jìn)行。初始可用短暫自主呼吸時(shí)間來(lái)評(píng)定患者做正規(guī)SBT能力。評(píng)定患者SBT期間耐受性標(biāo)準(zhǔn)是呼吸方式，氣體交換是否恰當(dāng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，主觀感覺(jué)舒適程度。能耐受SBT30~120min患者可考慮快速撤機(jī)。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第59頁(yè)ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦三：已成功撤機(jī)患者，是否能去除人工氣道，應(yīng)依據(jù)對(duì)患者氣道通暢性和患者保護(hù)氣道能力評(píng)定來(lái)決定。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第60頁(yè)ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦四：假如患者SBT失敗，應(yīng)確定患者需要繼續(xù)機(jī)械通氣原因。SBT失敗可逆性原因一旦去除，每二十四小時(shí)就應(yīng)進(jìn)行SBT。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第61頁(yè)ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦五：SBT失敗患者，應(yīng)接收穩(wěn)定，非致疲勞性，舒適通氣支持方式。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第62頁(yè)ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦六：應(yīng)該為非內(nèi)科醫(yī)生臨床工作者制訂撤機(jī)方案和依靠ICU來(lái)應(yīng)用，方案應(yīng)該以到達(dá)理想鎮(zhèn)靜為目標(biāo)。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第63頁(yè)ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦七：危重病治療師應(yīng)熟悉專(zhuān)門(mén)用來(lái)治療長(zhǎng)久通氣機(jī)依賴(lài)患者，設(shè)在他們小區(qū)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)在他們醫(yī)院中專(zhuān)門(mén)病區(qū)，并經(jīng)常共同分析來(lái)自這些病區(qū)患者資料。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，能夠轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，在ICU進(jìn)行撤機(jī)嘗試失敗患者可轉(zhuǎn)運(yùn)到已證實(shí)可成功和安全地完成撤機(jī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第64頁(yè)ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦八：除非有不可逆疾?。ㄈ绺呶患顾钃p傷，晚期肌萎縮側(cè)索硬化等）明確證據(jù)，因呼吸衰竭需要長(zhǎng)久機(jī)械通氣者，不應(yīng)該過(guò)早地認(rèn)為是通氣機(jī)依賴(lài)者，直至撤機(jī)嘗試3個(gè)月仍失敗。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第65頁(yè)ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南尤其工作組選擇性推薦內(nèi)容

推薦九：需要長(zhǎng)久機(jī)械通氣患者，撤機(jī)應(yīng)該以遲緩速度來(lái)進(jìn)行，包含逐步延長(zhǎng)自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第66頁(yè)拔管前評(píng)定上氣道通暢性方法

（定量氣囊漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性）：

當(dāng)將氣管插管氣囊放氣時(shí)，可聽(tīng)診漏氣情況（漏氣試驗(yàn)）來(lái)發(fā)覺(jué)?；驊?yīng)用輔助-控制通氣，監(jiān)測(cè)吸入和呼出潮氣量差，假如氣囊漏氣量<110ml，或<輸入潮氣量10%則提醒拔管后喘鳴危險(xiǎn)性增加（定量氣囊漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性）。

機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第67頁(yè)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管操作程序1.普通安排在早晨拔管；2.向病人說(shuō)明拔管步驟和拔管后注意事項(xiàng)；3.抬高頭部，和軀干成40~90°角；4.檢驗(yàn)臨床基礎(chǔ)情況(物理體征和血?dú)獾?；5.床旁備有隨時(shí)可用，充分濕化氧氣源；6.備有隨時(shí)可重新插管各種器具；7.經(jīng)氣道仔細(xì)吸引，吸凈氣囊以上口咽部分泌物；機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第68頁(yè)8.如插管時(shí)間>3天，拔管前0.5~1小時(shí)，壺入地塞米松2~5mg9.完全放松氣囊，吸凈氣管內(nèi)分泌物，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化氧；10.勉勵(lì)用力咳嗽咳痰，必要時(shí)給予吸引；11.檢驗(yàn)主要體征和血?dú)猓屑?xì)觀察有沒(méi)有喉痙攣、喉頭水腫征象(如仔細(xì)聽(tīng)診，有沒(méi)有吸氣性喘鳴音)；12.如發(fā)生進(jìn)行性缺氧，高碳酸血癥，酸中毒，或喉痙攣，對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，即重新插管。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管操作程序機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第69頁(yè)三、IPPV在不一樣疾病和臨床情況下應(yīng)用機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第70頁(yè)ARDS通氣標(biāo)準(zhǔn)1.以頑固性低氧血癥為特點(diǎn)：應(yīng)設(shè)法維持PaO2和SaO2目標(biāo)值；2.易引發(fā)VALI，故需實(shí)施肺保護(hù)策略：允許高碳酸血癥和肺開(kāi)放；3.選擇最正確PEEP方法；4.必要時(shí)應(yīng)用輔助通氣技術(shù)，如體外或肺外氣體交換、TGI、俯臥位通氣、高頻通氣、液體通氣表面活性物質(zhì)替換療法、吸入NO等；5.恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第71頁(yè)危重型哮喘通氣標(biāo)準(zhǔn)1.準(zhǔn)確掌握通氣適應(yīng)證；2.實(shí)施允許高碳酸血癥策略；3.防止氣體陷閉和過(guò)高PEEPi；4.恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑；5.平喘藥品應(yīng)用，霧化吸入。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第72頁(yè)COPD通氣標(biāo)準(zhǔn)1.正確應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性正壓通氣；2.準(zhǔn)確掌握有創(chuàng)通氣適應(yīng)證；3.保持pH正常，防止忽酸忽堿；4.適時(shí)撤機(jī)。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第73頁(yè)急性心源性肺水腫1.可先用NIPPV或CPAP,必要時(shí)改用有創(chuàng)通氣；2.應(yīng)用控制通氣(同時(shí)應(yīng)用嗎啡或度冷丁)；3.加用5~10cmH2OPEEP；4.同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心,利尿和擴(kuò)血管藥品。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第74頁(yè)嚴(yán)重創(chuàng)傷1.嚴(yán)重缺氧、氧療難以糾正、呼吸窘迫并已出現(xiàn)呼吸肌疲勞、患者有意識(shí)改變?yōu)檎龎和膺m應(yīng)證；2.應(yīng)確定是否有氣胸,若有氣胸、血胸,應(yīng)先放置胸腔引流；3.對(duì)于多發(fā)肋骨骨折(連枷胸),正壓通氣可有“氣體內(nèi)固定”胸壁作用,緩解呼吸窘迫?，F(xiàn)主張伴呼衰時(shí)用。宜用控制通氣模式(酌情應(yīng)用肌松劑或提升較高通氣量抑制自主呼吸,若過(guò)分通氣可依據(jù)計(jì)算在氣道開(kāi)口處接一定長(zhǎng)度膠管)。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第75頁(yè)問(wèn)題人-機(jī)不協(xié)調(diào)機(jī)械通氣后低血壓機(jī)械通氣后患者發(fā)燒何時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)？撤機(jī)中一些問(wèn)題機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第76頁(yè)人-機(jī)不協(xié)調(diào)用鎮(zhèn)靜劑？還是先查清原因？病人方面原因：機(jī)器方面原因：查清原因，針對(duì)原因來(lái)處理。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第77頁(yè)病人方面原因：一、基礎(chǔ)疾病發(fā)展肺不張支氣管痙攣和氣流阻塞肺炎肺水腫：心源性和非心源性二、新醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生腹部病變(腹脹、腹痛等)焦慮煩躁

誤吸氣壓傷(氣胸等)胃擴(kuò)張機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第78頁(yè)病人方面原因：

分泌物濃縮潴留醫(yī)院內(nèi)肺炎疼痛異常呼吸驅(qū)動(dòng)肺栓塞膿毒癥(sepsis)

醫(yī)療操作，電冰毯等引發(fā)病人疼痛或不適液體過(guò)分負(fù)荷或輸液反應(yīng)藥品引發(fā)副反應(yīng)體位改變機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第79頁(yè)機(jī)器方面原因：觸發(fā)敏感度設(shè)置不妥，吸氣流量過(guò)高或過(guò)低，與患者吸氣流量需要不相配，潮氣量過(guò)大或過(guò)小，吸呼氣時(shí)比不妥以及通氣頻率過(guò)快或過(guò)慢。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第80頁(yè)人-機(jī)不協(xié)調(diào)評(píng)定

首先保障適當(dāng)氧合和通氣，檢驗(yàn)呼出潮氣量、通氣回路和氣管插管，看有沒(méi)有管道脫接。注視床旁監(jiān)護(hù)儀查心律失常，血壓改變等。若氣管內(nèi)有分泌物應(yīng)給予吸引，若嚴(yán)重缺氧，可給高濃度氧。若不能快速查清原因,應(yīng)斷離通氣機(jī)，用連接于氧、PEEP活瓣皮球來(lái)手控通氣。此辦法能決定是否通氣機(jī)或外部管路是問(wèn)題根源，若病人呼吸窘迫隨之緩解，應(yīng)更仔細(xì)檢驗(yàn)通氣機(jī)和管路系統(tǒng)是否漏氣，觸發(fā)敏感度不妥或其它故障，必要時(shí)修復(fù)或替換。假如用手控通氣后，仍存在呼吸窘迫，那么重點(diǎn)應(yīng)檢驗(yàn)病人情況。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第81頁(yè)人-機(jī)不協(xié)調(diào)處理

表改進(jìn)機(jī)械通氣時(shí)人-機(jī)協(xié)調(diào)性辦法───────────────────────────

觸發(fā)敏感度：增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)吸氣流量：增加設(shè)置峰流速，試用不一樣吸氣流量波形、試用壓力控制或壓力支持通氣潮氣量：試用較高或較低VT

呼吸頻率：試用較高或較低通氣頻率煩躁不安：給予適當(dāng)水平鎮(zhèn)靜───────────────────────────機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第82頁(yè)呼吸機(jī)性能在人-機(jī)協(xié)調(diào)方面改進(jìn)改進(jìn)觸發(fā)方式，節(jié)約觸發(fā)功壓力上升時(shí)間可調(diào)呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調(diào)PEEPi自動(dòng)監(jiān)測(cè)和處理自動(dòng)導(dǎo)管賠償以CPAP、PSV模式為基礎(chǔ)，發(fā)展各種自動(dòng)反饋調(diào)整新模式；吸氣壓力自動(dòng)調(diào)整-PAV容量預(yù)置通氣加Autoflow機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第83頁(yè)通氣新模式在人-機(jī)協(xié)調(diào)方面改進(jìn)能很好保留自主呼吸通氣模式有兩類(lèi)連續(xù)氣道正壓（CPAP），是在患者完全自主呼吸基礎(chǔ)上加一連續(xù)正壓。假如讓自主呼吸在兩個(gè)不一樣水平氣道上進(jìn)行，即為雙相氣道正壓（BIPAP）或氣道壓力釋放通氣（APRV）。壓力支持通氣(PSV),在此基礎(chǔ)上近年發(fā)展了各種新模式：如壓力調(diào)整容量控制(PRVC)、容量支持通氣(VSV)、容量保障壓力支持通氣(VAPSV)、適應(yīng)性支持通氣(ASV)和成百分比輔助通氣(PAV)。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第84頁(yè)建立機(jī)械通氣后低血壓查找原因，針對(duì)原因治療；酌情加用多巴胺，阿拉明等。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第85頁(yè)1.血容量隱性不足；處理：快速補(bǔ)液，酌情應(yīng)用膠體液。2.平均氣道壓過(guò)高；處理：調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，降低PEEP，取消吸氣暫停，降低吸氣時(shí)間，氣道痙攣應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。3.應(yīng)用安定等鎮(zhèn)靜劑后；機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第86頁(yè)4.產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP；

處理：測(cè)定PEEPi，調(diào)整吸/呼比，減慢通氣頻率，氣道痙攣應(yīng)用支氣管舒張劑。5.人-機(jī)反抗；處理：查出人-機(jī)反抗原因,針對(duì)原因處理；改用人-機(jī)協(xié)調(diào)好模式（PSV、定容模式+AutoFlow、BIPAP、PAV）；酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第87頁(yè)氣管插管、機(jī)械通氣后患者發(fā)燒發(fā)燒判別診療機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第88頁(yè)

肺皮膚和軟組織肺炎傷口感染氣管支氣管炎縱隔炎膿胸?zé)齻腥旧虾粑廊殳彎儽歉]炎神經(jīng)系咽后腔感染腦膜炎血管內(nèi)導(dǎo)管感染顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)感染尿路感染原發(fā)性菌血癥腹部心內(nèi)膜炎腹腔膿腫敗血癥性血栓性靜脈炎腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎

Acalculous膽囊炎病毒性肝炎

一、感染性機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋第89頁(yè)二、非感染性

肺梗死

ARDS增生期心肌梗死肺栓塞腦梗死肺不張腸肺外胰腺炎藥品熱