硬腰聯(lián)合麻醉介紹專家講座

硬腰聯(lián)合麻醉

王瑩硬腰聯(lián)合麻醉介紹第1頁適應(yīng)癥、禁忌癥用藥麻醉前準(zhǔn)備穿刺步驟硬腰穿刺方法阻滯平面調(diào)整麻醉中管理并發(fā)癥為何選取硬腰聯(lián)合麻醉硬腰聯(lián)合麻醉介紹第2頁適應(yīng)癥

下腹及盆腔手術(shù)肛門及會陰部手術(shù)下肢手術(shù)

硬腰聯(lián)合麻醉介紹第3頁禁忌癥1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病..尤其是脊髓或脊神經(jīng)根病變，麻醉后有可能遺長久麻痹2.穿刺部位感染3.休克病人應(yīng)絕對禁用4.脊椎外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史者禁用5.凝血功效異常6.高血壓病人只要心臟代償功效良好，高血壓本身并不組成禁忌7.精神病，嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不能合作病人，應(yīng)慎用硬腰聯(lián)合麻醉介紹第4頁用藥利多卡因:1、蛛網(wǎng)膜下腔：慣用2-3%濃度,普通用量100mg,最高劑量為本120mg。1-3分起效,維持75-150分。易于迷散不易有效控制平面2、硬膜外：慣用1.5-2%濃度,成人一次最高劑量為400mg,5-8分起效,維持1-1.5H。丁卡因:蛛網(wǎng)膜下腔：慣用10%GS配成0.33%濃度,普通用量10-15mg,最高劑量為本20mg。5-10分起效,維持分2-3H。不易有效控制平面2、硬膜外：慣用0.25-0.33%濃度,成人一次最高劑量為60mg,維持1.5-2H。硬腰聯(lián)合麻醉介紹第5頁羅哌卡因羅哌卡因:蛛網(wǎng)膜下腔：慣用10%GS1.5ml+1%羅哌1.5ml。起效快<2min,作用時間長.2、硬膜外：慣用0.75-1%濃度,4-10分起效,毒性低作用時間長;高度感覺運動神經(jīng)阻滯分離特征,感覺神經(jīng)阻滯可到達(dá)目標(biāo)5-8H.可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

硬腰聯(lián)合麻醉介紹第6頁穿刺前準(zhǔn)備

查看病人檢驗結(jié)果（重點凝血功效）、搶救藥品準(zhǔn)備、監(jiān)護(hù)。物品（穿刺包、穿刺針18G、22G、導(dǎo)管、麻醉藥品1%羅哌、10%葡萄糖、搶救藥阿托品、麻黃素）做好全麻準(zhǔn)備。硬腰聯(lián)合麻醉介紹第7頁

穿刺步驟

1、擺體位：穿刺普通常取側(cè)臥位；采取重比重溶液時，普通手術(shù)側(cè)向下。采取輕比重溶液時，普通手術(shù)側(cè)向上。2、穿刺部位：穿刺常選取L2-3或L3

~4棘突間隙。選取較為清楚間隙穿刺。取兩側(cè)髂嵴最高點作聯(lián)線，與脊柱相交處，即為第4腰椎或L3

~4棘突間隙3、消毒鋪巾：用碘酒、酒精或碘伏消毒（優(yōu)缺點）、范圍、次序4、局麻5、穿刺：破皮、硬膜外穿刺、腰穿、給藥、置管、試負(fù)壓6、固定硬腰聯(lián)合麻醉介紹第8頁硬腰聯(lián)合麻醉介紹第9頁硬腰聯(lián)合麻醉介紹第10頁硬腰聯(lián)合麻醉介紹第11頁硬腰聯(lián)合麻醉介紹第12頁硬腰穿刺術(shù)穿刺方法穿刺點用2%利多卡因，做皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤。直入穿刺法：用左手拇、示兩指固定穿刺點皮膚。將穿刺針在棘突間隙中點與病人背部垂直進(jìn)針，并仔細(xì)體會針尖處阻力改變，當(dāng)針尖穿過黃韌帶時，有阻力突然消失“落空”感覺。進(jìn)入硬膜外。用22G脊麻針經(jīng)硬膜外穿刺針管腔行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，當(dāng)腦脊液流出后，注入1%羅哌卡因1.5毫升加10%GS1.5毫升，于蛛網(wǎng)膜下隙。然后退出蛛網(wǎng)膜下隙穿刺針，再經(jīng)硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm，置管后將硬膜外穿刺針退出，并將硬膜外導(dǎo)管妥為固定。硬腰聯(lián)合麻醉介紹第13頁阻滯平面調(diào)整阻滯平面是指皮膚感覺消失界限。臨床上常以針刺皮膚方法來判斷脊神經(jīng)體表分布：T4–乳頭平面、T6–劍突下平面、T8—肋弓下緣平面、T10–臍平面、T12–恥骨聯(lián)合平面硬腰聯(lián)合麻醉介紹第14頁麻醉中管理血壓下降、心率遲緩：多數(shù)15-30分出現(xiàn)，主要因為交感神經(jīng)被阻滯，小動脈擴張，容量不足所致。首先考慮補充血容量，如無效可肌注或靜脈給予麻黃素。呼吸抑制：胸段脊神經(jīng)被阻滯引發(fā)肋間肌麻痹，可出現(xiàn)呼吸抑制。應(yīng)快速有效吸氧進(jìn)行扶助呼吸，直至肋間肌張力恢復(fù)為止。惡心、嘔吐：A、血壓驟降，腦供血驟減，興奮嘔吐中樞；B、迷走神經(jīng)功效抗進(jìn)，胃腸蠕動增加；C、手術(shù)牽引內(nèi)臟。對應(yīng)處理，不行再用鎮(zhèn)吐藥如恩丹西酮等硬腰聯(lián)合麻醉介紹第15頁并發(fā)癥頭痛（時間、預(yù)防、處理：輕、中、重）尿豬留神經(jīng)損傷（神經(jīng)根、脊髓）空氣栓塞穿刺針或?qū)Ч苋胙軐?dǎo)管折斷硬膜外血腫硬腰聯(lián)合麻醉介紹第16頁注意事項

要嚴(yán)格無菌操作：消毒、給藥、無菌野保護(hù)注意體位擺放，可讓護(hù)士幫助。這對于穿刺成功很主要給藥時要尤其慎重，誤注入藥品如福爾馬林可致神經(jīng)損傷甚至更嚴(yán)重后果。要看清再給藥！穿刺間隙成人不得高于L2，小兒不高于L3。操作要輕柔不要粗暴,硬腰聯(lián)合麻醉介紹第17頁

測試皮膚至硬膜外間隙距離后,置入15cm即可。導(dǎo)管置入硬膜外腔長度以3~5cm為宜。如遇阻力，切忌粗暴置管，將導(dǎo)管和穿刺針一起拔出。如遇異感或彈跳，提醒導(dǎo)管已偏向一側(cè)刺激神經(jīng)根，應(yīng)將針和導(dǎo)管一起拔出。如有鮮血流出，沖洗后還有，重新穿刺。

硬腰聯(lián)合麻醉介紹第18頁為何選取硬腰聯(lián)合麻醉

脊麻缺點硬膜外缺點聯(lián)合優(yōu)點硬腰聯(lián)合麻醉介紹第19頁脊麻缺點單次給藥，維持時間短；頭痛發(fā)生率高；神經(jīng)損傷率高硬腰聯(lián)合麻醉介紹第20頁硬膜外缺點

起效慢，效果不確切；阻滯不完全，肌松效果不好；發(fā)生全脊麻幾率高；硬腰聯(lián)合麻醉介紹第21頁聯(lián)合優(yōu)點綜合了脊麻、硬膜外優(yōu)點而防止了缺點。起效快，2-5分可產(chǎn)生麻醉效果，5-10分內(nèi)阻滯作用完