系統(tǒng)性硬化癥

系統(tǒng)性硬化癥第1頁(yè)/共64頁(yè)硬皮病（scleroderma）是一種以局灶性或彌漫性皮膚變硬和增厚為特征，也可影響血管和內(nèi)臟（包括心、肺、腎、和消化道等）的一種結(jié)締組織病。根據(jù)病變所累及的范圍，可將硬皮病分明系統(tǒng)性硬化癥（SSc）和局限性硬皮病。其中SSc是所有結(jié)締組織病中最具臨床異質(zhì)性的一種，對(duì)其的診斷和治療都頗具挑戰(zhàn)性。第2頁(yè)/共64頁(yè)流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制病理學(xué)臨床分型臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷鑒別診斷治療第3頁(yè)/共64頁(yè)流行病學(xué)全球發(fā)病，發(fā)病無(wú)季節(jié)性和地區(qū)聚集性。發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，發(fā)病高峰為30-50歲，女性多見(jiàn)，男：女為1：（3-6），育齡中晚期女性比例更高。患病率為19/10萬(wàn)-75/10萬(wàn)。亞裔美國(guó)患者與白人患者相比發(fā)病年齡更輕，且2/3的亞裔患者為lcSSc，而絕大部分白人患者為dcSSc。第4頁(yè)/共64頁(yè)病因遺傳因素：明顯家族史，SSc患者一級(jí)親屬發(fā)病危險(xiǎn)性為普通人的11-158倍，出現(xiàn)抗核抗體陽(yáng)性的可能性也高于普通人。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)SSc患者中HLA-DR1，HLA-DR2，HLA-DR3，HLA-DR5及HLA-DQA2等的頻率增高。重癥患者中HLA-B8頻率升高。環(huán)境因素：長(zhǎng)期服藥（食物抑制藥、博來(lái)霉素、噴他佐辛、異煙肼、紫衫醇），職業(yè)性經(jīng)常接觸化學(xué)物質(zhì)（二氧化硅、殺蟲劑），感染（巨細(xì)胞病毒、人細(xì)小病毒、疏螺旋體）。惡性腫瘤（乳癌、類癌、轉(zhuǎn)移性黑色素瘤）等。微嵌合狀態(tài)：近來(lái)研究表明，來(lái)自SSc患者的外周血中的微嵌合狀態(tài)細(xì)胞(特別活躍的并可以識(shí)別患者的白細(xì)胞抗原)明顯增加。第5頁(yè)/共64頁(yè)發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為，在有遺傳易患基因的背景下，由于某些環(huán)境或感染的因素的影響，導(dǎo)致體內(nèi)細(xì)胞免疫和體液免疫異常，產(chǎn)生多種自身抗體和細(xì)胞因子而導(dǎo)致發(fā)病。已知的發(fā)病機(jī)制包括：血管損傷和破壞、免疫系統(tǒng)的激活以及廣泛的血管和間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致了膠原過(guò)度產(chǎn)生和其他細(xì)胞外基質(zhì)蛋白包括纖連蛋白、黏蛋白、原纖維蛋白I和氨基葡聚糖在皮膚和其他器官的沉積。第6頁(yè)/共64頁(yè)SSc的發(fā)病機(jī)制：血管病、炎癥和纖維化

血管對(duì)損傷因素的反應(yīng)

在趨化因子和黏附受體作用下，炎性細(xì)胞聚集成纖維細(xì)胞激活的過(guò)程.第7頁(yè)/共64頁(yè)病理學(xué)皮膚：早期階段皮膚活檢顯示真皮和皮下組織緊密排列的玻璃樣變膠原纖維增多，血管周圍和間質(zhì)內(nèi)有淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)。胃腸道：食管下2/3黏膜變薄，固有層、黏膜下層和漿膜層膠原增多。病程晚期，受累胃腸道發(fā)生擴(kuò)張，固有層可見(jiàn)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。肺部：可出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)性纖維化、肺泡膜增厚、支氣管周圍和胸膜纖維化。肺小動(dòng)脈和微動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，彈力層斷裂，肌層肥厚，從而引起肺動(dòng)脈高壓。第8頁(yè)/共64頁(yè)骨骼：關(guān)節(jié)炎患者早期的滑膜改變和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期相似，表現(xiàn)為滑膜水腫，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，隨后出現(xiàn)滑膜表面和滑膜內(nèi)纖維素層增厚，為其特征性改變。病程晚期可出現(xiàn)滑膜纖維化。心臟：心肌纖維變性，血管周圍不規(guī)則間質(zhì)纖維化。傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化則導(dǎo)致房室傳導(dǎo)障礙和心律失常。部分患者可出現(xiàn)纖維樣心包炎和心包積液。腎臟：小葉間動(dòng)脈內(nèi)膜增生、微動(dòng)脈及腎小球血管叢的纖維素樣壞死、腎小球基底膜增厚。第9頁(yè)/共64頁(yè)臨床分型1.局限性皮膚系統(tǒng)硬化癥（LSSc）皮膚增厚局限于肘（膝）關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端直通，但可累及面部、頸部。

CREST綜合征：為局限性皮膚型SSc的一個(gè)亞型，表現(xiàn)為鈣質(zhì)沉著（C）、雷諾現(xiàn)象（R）食管功能障礙（E）、指端硬化（S）、毛細(xì)血管擴(kuò)張

（T）。后期可發(fā)生肺動(dòng)脈高壓、伴或不伴肺間質(zhì)纖維化、皮膚鈣化、毛細(xì)血管擴(kuò)張、三叉神經(jīng)痛。抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）陽(yáng)性多見(jiàn)。甲床毛細(xì)血管擴(kuò)張，常無(wú)缺失。第10頁(yè)/共64頁(yè)CREST綜合癥：lSSc的一個(gè)亞型鈣質(zhì)沉積（Calcinosis，C）雷諾現(xiàn)象（Raynaudphenomenon，R）食管功能障礙（Esophagealdysfunction，E）指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）毛細(xì)血管擴(kuò)張（Telangiectasia，T）常伴有抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）陽(yáng)性病情輕，進(jìn)展慢，預(yù)后較好第11頁(yè)/共64頁(yè)彌漫性皮膚系統(tǒng)硬化癥（DSSc）：除面部、肢體遠(yuǎn)端皮膚增厚外，還可累及肢體近端和軀體皮膚。早期即可出現(xiàn)明顯的肺間質(zhì)纖維化病變、腎功能不全、彌漫性胃腸病變和心肌受累及腱鞘摩擦音?？筍cl-70抗體可陽(yáng)性。甲床毛細(xì)血管擴(kuò)張和缺失。無(wú)皮膚硬化的SSc：無(wú)明顯的皮膚增厚的表現(xiàn)，但有雷諾現(xiàn)象、SSc特征性內(nèi)臟受累、特征性血管和血清學(xué)異常。第12頁(yè)/共64頁(yè)重疊綜合征：系統(tǒng)性硬化或局限性皮膚型SSc同時(shí)伴有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎或皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等1-3種疾病為重疊綜合征。未分化結(jié)締組織?。豪字Z現(xiàn)象伴SSc的部分臨床或血清學(xué)特點(diǎn)（如指端潰瘍、手指水腫、甲床毛細(xì)血管異常、ACA陽(yáng)性），但無(wú)皮膚硬化，亦無(wú)特征性內(nèi)臟器官受累。第13頁(yè)/共64頁(yè)臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)：早期乏力、體重減輕等慢性消耗性疾病特征。其中疲勞感最明顯。發(fā)熱在SSc并不常見(jiàn)，如出現(xiàn)需排除感染或惡性腫瘤等原因。2.雷諾現(xiàn)象：指手指或足趾遇冷或情緒影響等因素誘發(fā)的發(fā)作性肢端缺血。典型表現(xiàn)為蒼白、發(fā)紺、潮紅。其中蒼白為最可靠表現(xiàn)，為SSc最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀（70-90%），也是常見(jiàn)的早期癥狀。3.皮膚病變：皮膚增厚變硬是SSc的標(biāo)志性癥狀。

第14頁(yè)/共64頁(yè)皮膚改變水腫期：

早期改變，手指腫脹呈臘腸樣，皮紋消失硬化期：

皮膚變硬，變緊、表面有蠟樣光澤，皮褶消失，不能用手指捏起，可伴色素沉著萎縮期：5-10年后；

皮膚、皮下組織及肌肉萎縮、硬化；指端及關(guān)節(jié)處易發(fā)生頑固性潰瘍第15頁(yè)/共64頁(yè)第16頁(yè)/共64頁(yè)面容呆板，皮膚皺褶消失，口唇變薄萎縮鼻端變小變尖、鼻翼萎縮變軟口裂變小，口周皮膚收縮呈放射狀，張口困難第17頁(yè)/共64頁(yè)可恢復(fù)的皮膚顏色變化：白-紫-紅；常為首發(fā)癥狀與微血管的舒縮功能障礙有關(guān)第18頁(yè)/共64頁(yè)

骨關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)活動(dòng)不良：自由活動(dòng)度受限，以至關(guān)節(jié)強(qiáng)直或攣縮畸形手改變最常見(jiàn)：手指僵硬、變短和變形

指端骨的吸收可呈截切狀表現(xiàn)，X線可見(jiàn)骨質(zhì)溶解（“筆帽”樣）第19頁(yè)/共64頁(yè)

咳嗽和進(jìn)行性呼吸困難，活動(dòng)耐力下降

肺泡和小動(dòng)脈、小靜脈基底膜上的膠原樣物質(zhì)增多

肺間質(zhì)纖維化（ILD）

肺動(dòng)脈高壓（PAH）

肺心病

第20頁(yè)/共64頁(yè)肺動(dòng)脈高壓（PAP）平均肺動(dòng)脈壓（PAP）大于25mmHg（休息時(shí)）或大于30mmHg（活動(dòng)時(shí)）

右心導(dǎo)管測(cè)壓超聲檢查第21頁(yè)/共64頁(yè)心血管系統(tǒng)心臟受累發(fā)生率約60%早期特點(diǎn)為冠脈微循環(huán)紊亂，血管痙攣癥狀常隱匿，臨床表現(xiàn)為氣急、胸悶、心絞痛及心悸，嚴(yán)重者左心或全心衰竭，心源性猝死第22頁(yè)/共64頁(yè)消化系統(tǒng)食道受累胃食管反流：食道下括約肌失弛緩及蠕動(dòng)下降，胸骨后或上腹飽脹或灼痛感

Barrett食管食道癌發(fā)生率增加，應(yīng)予以篩查胃腸道受累：食欲不振、消化不良、腹痛、腹脹、腹瀉與便秘交替等原發(fā)性膽汁性肝硬化第23頁(yè)/共64頁(yè)腎臟受累腎臟受累占60-80%

硬化性腎小球炎臨床表現(xiàn)為蛋白尿、鏡下血尿、惡性高血壓及氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重時(shí)急進(jìn)性腎功能衰竭第24頁(yè)/共64頁(yè)腎危象發(fā)生率10％，是SSc重要的死亡原因之一1、臨床表現(xiàn)：急驟進(jìn)展的惡性高血壓（高血壓腦病、急性左心衰，舒張壓升高為主）急驟進(jìn)展的腎功能衰竭，死亡率高2、病因：腎小動(dòng)脈狹窄腎血流減少腎素釋放激活RAAS系統(tǒng)加重血管收縮腎缺血壞死3、誘因：感染、心衰、失水、創(chuàng)傷、寒冷等

4、危險(xiǎn)因素彌漫性硬皮病、病程進(jìn)展快、抗RNA多聚酶抗體陽(yáng)性、服用大劑量激素、病程小于1年等。第25頁(yè)/共64頁(yè)肌肉肌無(wú)力、彌漫性肌痛、肌萎縮、肌酶升高肌活檢示纖維組織替代肌纖維，無(wú)炎細(xì)胞浸潤(rùn)50%患者可顯示肌電圖異常第26頁(yè)/共64頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)少見(jiàn)三叉神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累少見(jiàn)，少數(shù)病例有多神經(jīng)炎（包括顱神經(jīng)）、驚厥、癲癇樣發(fā)作、性格改變、腦血管硬化、腦出血自主神經(jīng)功能紊亂第27頁(yè)/共64頁(yè)輔助檢查第28頁(yè)/共64頁(yè)常規(guī)檢查血沉增快C反應(yīng)蛋白可正常或輕度升高血象：輕度貧血、血小板減少、嗜酸粒細(xì)胞增多有蛋白尿或鏡下血尿和管型尿血清白蛋白降低，球蛋白增高，γ球蛋白增高肌酶：部分患者CK、LDH和AST升高腎功能：尿素氮與肌酐可出現(xiàn)不同程度異常第29頁(yè)/共64頁(yè)硬皮病的標(biāo)志性抗體抗Scl-70抗體(抗拓?fù)洚悩?gòu)酶I型抗體)，陽(yáng)性率為20-40％與皮膚彌漫性SSc緊密相關(guān)，與末端指（趾）缺血、肺間質(zhì)纖維化相關(guān)聯(lián)?？怪z點(diǎn)抗體(anticentromereantibodies,ACA)是CREST綜合征的標(biāo)志性抗體，陽(yáng)性率約為70％；與性別（女性）、鈣質(zhì)沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、膽汁性肝硬化及局限性皮膚SSc相關(guān)聯(lián)，與指（趾）末端缺血、關(guān)節(jié)炎或肺間質(zhì)纖維化呈明顯負(fù)相關(guān)，提示預(yù)后好。第30頁(yè)/共64頁(yè)其他血漿免疫球蛋白可升高；類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（30％）抗核抗體(以斑點(diǎn)型和核仁型多見(jiàn))陽(yáng)性率達(dá)50～90％；抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）：與肺血管受累、肺泡毛細(xì)血管損傷有關(guān)抗RNA多聚酶III抗體(ARA)，在Scl-70和ACA陰性患者中陽(yáng)性率為20％

提示從雷諾發(fā)展到臟器損害進(jìn)展迅速。腦鈉肽(BNP)，篩查PAH。第31頁(yè)/共64頁(yè)第32頁(yè)/共64頁(yè)病理及甲床檢查硬變皮膚活檢見(jiàn)網(wǎng)狀真皮致密膠原纖維增多。表皮變薄，表皮突消失，皮膚附屬器萎縮。甲床毛細(xì)血管顯微鏡檢查顯示毛細(xì)血管襻擴(kuò)張與正常毛細(xì)血管缺失。第33頁(yè)/共64頁(yè)甲床微循環(huán)早期：增大（巨大）毛細(xì)血管和出血點(diǎn)偶見(jiàn)，毛細(xì)血管無(wú)減少，無(wú)分杈毛細(xì)血管第34頁(yè)/共64頁(yè)甲床微循環(huán)活動(dòng)期：增大（巨大）毛細(xì)血管和出血點(diǎn)常見(jiàn)，毛細(xì)血管明顯減少，可見(jiàn)分杈毛細(xì)血管第35頁(yè)/共64頁(yè)甲床微循環(huán)晚期：增大（巨大）毛細(xì)血管和出血點(diǎn)少見(jiàn)，毛細(xì)血管嚴(yán)重減少，毛細(xì)血管排列紊亂可見(jiàn)分杈毛細(xì)血管第36頁(yè)/共64頁(yè)硬皮病的指端缺血壞死第37頁(yè)/共64頁(yè)影像學(xué)檢查X線：可示雙手指端骨質(zhì)吸收，軟組織內(nèi)有鈣鹽沉積。鋇餐：可顯示食管、胃腸道蠕動(dòng)減慢或消失，下端狹窄，近端增寬，小腸蠕動(dòng)亦減少，近側(cè)小腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋呈球形改變。超聲和MRI：可用來(lái)評(píng)估骨關(guān)節(jié)受累情況肌SSc相關(guān)的血管病變。第38頁(yè)/共64頁(yè)硬皮病的遠(yuǎn)端骨質(zhì)溶解第39頁(yè)/共64頁(yè)胃腸道蠕動(dòng)減慢或消失，下端狹窄，近端增寬第40頁(yè)/共64頁(yè)結(jié)腸袋呈球形改變第41頁(yè)/共64頁(yè)診斷第42頁(yè)/共64頁(yè)1980年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）主要指標(biāo)

近端硬皮：對(duì)稱性手指及掌指或跖趾近端皮膚增厚、緊硬，不易提起。（二）次要指標(biāo)

（1）硬皮指：上述皮膚改變僅限于手指；（2）指端下凹性結(jié)疤或指墊變?。河捎谌毖付擞邢孪輩^(qū)，指墊組織喪失；（3）下肺纖維化：無(wú)原發(fā)性肺疾病而雙下肺出現(xiàn)網(wǎng)狀條索、結(jié)節(jié)、密度增加，亦可呈彌漫斑點(diǎn)狀或蜂窩狀。具備上述標(biāo)準(zhǔn)之中的一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或二個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)者，即可診斷第43頁(yè)/共64頁(yè)≥9分的患者為明確的SSc2013年ACR/EULARSSc分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目子項(xiàng)目權(quán)重/積分雙手手指皮膚增厚至掌指關(guān)節(jié)近端-9手指皮膚增厚（僅取較高分）手指腫脹2手指指端硬化（掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，近至近端指（趾）間關(guān)節(jié)）4指尖病變（僅取較高分）指尖潰瘍 2指尖凹陷性瘢痕3毛細(xì)血管擴(kuò)張-2甲皺襞毛細(xì)血管異常-2肺動(dòng)脈高壓和/或間質(zhì)性肺疾病肺動(dòng)脈高壓2間質(zhì)性肺疾病2雷諾現(xiàn)象-3SSc相關(guān)自身抗體抗著絲點(diǎn)抗體、抗拓?fù)洚悩?gòu)酶I抗體（抗Scl-70抗體）、抗RNA多聚酶III抗體3VandenhF,etal.AnnRheumDis2013;72:1747-1755.第44頁(yè)/共64頁(yè)

2013ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)總分大于或等于9分即可診斷為SSc雙側(cè)手指近端至掌指關(guān)節(jié)的皮膚硬化為診斷SSc的充分條件，滿足此項(xiàng)即可診斷為SSc相比于1980年的標(biāo)準(zhǔn)，2013標(biāo)準(zhǔn)的敏感性與特異性均更高，有利于SSc的早期診斷第45頁(yè)/共64頁(yè)第46頁(yè)/共64頁(yè)SSC相關(guān)的器官并發(fā)癥

第47頁(yè)/共64頁(yè)治療第48頁(yè)/共64頁(yè)治療針對(duì)炎癥表現(xiàn)的治療：如肌炎、間質(zhì)性肺炎、心包積液、關(guān)節(jié)炎、皮膚腫脹期（激素+免疫抑制劑）針對(duì)血管病變的治療：雷諾現(xiàn)象、PAH、腎危象（抗血小板、抗凝、ACEI、擴(kuò)血管藥）針對(duì)皮膚病變的治療：腫脹期（同炎癥治療）、增厚期（青霉胺、秋水仙堿）、萎縮期（對(duì)癥）第49頁(yè)/共64頁(yè)糖皮質(zhì)激素一般認(rèn)為糖皮質(zhì)激素不能阻止SSc的進(jìn)展。但對(duì)SSc早期水腫期、炎癥性肌病、間質(zhì)性肺病的炎癥期、心包積液及心肌病變有一定療效，可用潑尼松30～40mg/d，連用數(shù)周后漸減量至維持量10-15mg/d。有學(xué)者認(rèn)為，中小劑量糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療對(duì)SSc病情改善有很大幫助，對(duì)晚期特別是有氮質(zhì)血癥患者，能促進(jìn)腎血管閉塞性改變，故禁用。第50頁(yè)/共64頁(yè)免疫抑制劑常有的有環(huán)磷酰胺（CTX）、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤（MTX）、霉酚酸酯（MMF）、他克莫司等。其中對(duì)于MTX和CTXEULAR有如下共識(shí)：1、MTX可使早期彌漫性SSc患者的皮膚評(píng)分下降，故可用于早期皮膚損害。2、CTX可改善SSc相關(guān)肺間質(zhì)病變患者的肺功能、呼吸困難、生活質(zhì)量，故推薦用于治療SSc相關(guān)肺間質(zhì)病變。

免疫抑制劑的使用對(duì)皮膚、肺或腎臟病變有一定效果，與糖皮質(zhì)激素合用，常可提高療效和減少糖皮質(zhì)激素用量第51頁(yè)/共64頁(yè)

指尖潰瘍以及雷諾綜合征的治療抗血小板聚集藥物：阿司匹林（100mgqd）、雙密達(dá)莫（25mgtid）、前列地爾（5-10mg加入10ml生理鹽水中靜滴qd）擴(kuò)血管藥物：鈣離子通道阻滯劑（治療雷諾現(xiàn)象一線藥，硝苯地平最常用，10-20mgtid）

ACEI類：卡托普利6.5-25mg/dPDE5抑制劑：西地那非、戈地那非選擇性色氨酸重?cái)z取抑制劑：氟西汀如雷諾現(xiàn)象重或存在活動(dòng)性指端潰瘍，應(yīng)考慮靜注前列腺素類似物，如：伊洛前列腺素0.5-3ng/（kg.min）連續(xù)3-5d，或口服50-150ug，bid第52頁(yè)/共64頁(yè)

己酮可可堿：0.4gqd，口服或靜注。西洛他唑：50mgbid。有研究顯示，內(nèi)皮素受體拮抗劑如波生坦對(duì)治療SSc繼發(fā)肢端潰瘍無(wú)效，但可有效預(yù)防新生潰瘍的發(fā)生，故推薦用于鈣離子拮抗劑、前列腺類似物治療無(wú)效的SSc繼發(fā)肢端潰瘍患者。第53頁(yè)/共64頁(yè)肺動(dòng)脈高壓的治療SSc合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)：主要治療的是基礎(chǔ)疾病糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療本身對(duì)肺動(dòng)脈壓力有無(wú)影響尚不清，早期可能有效糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A、CTX及血漿置換等第54頁(yè)/共64頁(yè)肺動(dòng)脈高壓的治療一般治療：氧療：低氧血癥者大劑量激素和免疫抑制劑：首選環(huán)磷酰胺抗血小板聚集藥物：同雷諾現(xiàn)象。利尿藥及強(qiáng)心藥：并發(fā)右心功能不全者注：肺動(dòng)脈高壓者有低鉀傾向，應(yīng)積極補(bǔ)充并密切監(jiān)測(cè)血鉀第55頁(yè)/共64頁(yè)肺動(dòng)脈血管擴(kuò)張藥鈣離子拮抗劑：急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性才考慮使用?；A(chǔ)心率慢者選擇二氫吡啶類，基礎(chǔ)心率快者選擇地爾硫卓，小劑量開(kāi)始。應(yīng)用1年以上者再次行急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)再次評(píng)估。前列環(huán)素類似物：靜脈用依前列醇、皮下注射用曲前列環(huán)素、口服制劑貝前列環(huán)素、吸入制劑伊洛前列素。內(nèi)皮素-1受體拮抗劑：波生坦，62.5mgbid開(kāi)始，連用4周，125mgbid維持治療。被歐美認(rèn)為是治療心功能III級(jí)的肺動(dòng)脈高壓首選治療5型磷酸二酯酶抑制劑：西地那非，推薦初始劑量為20mgtid氧化亞氮：長(zhǎng)期吸入有一定療效，但安全性及有效性有待評(píng)估。第56頁(yè)/共64頁(yè)

抗凝治療對(duì)風(fēng)濕病合并肺動(dòng)脈高壓者，常推薦使用抗凝治療，原因如下：

病理：有微血栓病變易出現(xiàn)靜脈血栓性疾病首選華法令，INR2.0左右第57頁(yè)/共64頁(yè)

SSc合并間質(zhì)性肺疾病的治療

首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行疾病分期和慢性化的評(píng)估。對(duì)肺間質(zhì)性病變病情進(jìn)展期可短期予以小劑量激素癥狀改善后減量至停用。近年來(lái)，國(guó)外研究用甲潑尼龍（10mg/kg）和環(huán)磷酰胺（15mg/kg），3-4周1次，連用6次后皮膚癥狀明顯改善，連用12次后，有85.7%的患者肺間質(zhì)性病變明顯改善。早期或進(jìn)展期患者適合采用免疫抑制劑治療