經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相關(guān)尿膿毒癥

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相關(guān)尿膿毒癥第1頁/共43頁經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相關(guān)尿膿毒癥第2頁/共43頁診斷標(biāo)準(zhǔn)

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）需符合下述至少2項(xiàng)指標(biāo)：

①體溫>38℃或<36℃；

②心率>90次／min；

③呼吸頻率>20次／min或動脈血二氧化碳分壓(PaCO：)<32mmHg或機(jī)械通氣；

④白細(xì)胞計數(shù)>12×109／L或<4×109／L，或不成熟白細(xì)胞>10％。第3頁/共43頁診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥：

存在感染和SIRS的表現(xiàn)。PCNL相關(guān)尿膿毒癥：

在PCNL術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)因尿路感染誘發(fā)的SIRS表現(xiàn)。第4頁/共43頁診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥：

感染伴器官血流灌注不足或功能障礙。膿毒癥誘發(fā)的低血壓：指收縮壓<90mmHg或平均動脈壓<70mmHg，或在無其他低血壓誘因時收縮壓下降>40mmHg。膿毒癥休克：

給予適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇，但仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。第5頁/共43頁機(jī)理PCNL術(shù)中腎盂壓力增高時，細(xì)菌以及毒素隨著灌注液吸收進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，入血的細(xì)菌繼續(xù)釋放內(nèi)毒素，再加上患者麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷造成機(jī)體免疫能力低下，易導(dǎo)致尿膿毒癥，嚴(yán)重者可造成感染性休克甚至死亡。DoganHS，GuliyevF，CetinkayaYS，eta1．Importanceofmicrobiologicalevaluationinmanagementofinfectiouscomplicationsfollowingpercutaneousnephrolithotomy．IntUrolNephrol，2007，39(3)：737-742．第6頁/共43頁危險因素

尿膿毒癥的危險因素：

老年、兒童、女性患者，基礎(chǔ)疾病如心肺功能不全(高血壓病、冠心病、肺氣腫)、肝腎功能不全、糖尿病、巨大感染性結(jié)石、無癥狀菌尿及梗阻性隱匿性感染患者

。ZanettiG，PaparellaS，TrinchieriA，eta1．Infectionsandurolithiasis：currentclinicalevidenceinprophylaxisandantibiotictherapy．ArchItalUrolAndrol，2008，80：5-12．第7頁/共43頁危險因素

腎鏡取石術(shù)相關(guān)尿膿毒癥危險因素則還應(yīng)括含有細(xì)菌以及毒素的灌注液大量吸收入血。第8頁/共43頁危險因素Tefekli等認(rèn)為PCNL相關(guān)性尿源性膿毒癥與腎結(jié)石復(fù)雜程度相關(guān)，如感染性結(jié)石或結(jié)石梗阻合并感染。TefekliA，AliKaradagM，TepelerK．Classificationofpercutaneousnephro-li-thotomycomplicationsusingthemodifiedclaviengradingsystem：lookingforastandard．EurUrol，2008，53：184—190．第9頁/共43頁危險因素McAleer等報道感染性結(jié)石中平均含內(nèi)毒素12223ng／gm，非感染性結(jié)石中僅340ng／gm，認(rèn)為感染性結(jié)石碎片容易導(dǎo)致內(nèi)毒素及細(xì)菌突然釋放進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，引起尿源性膿毒癥發(fā)生。McAleerIM，KaphnGW，BradleyJS，eta1．Endotoxincontentinrenalcalculi．JUrol，2003，169：1813—1814．第10頁/共43頁危險因素

感染性結(jié)石一般占尿石癥的10％～20％，感染和結(jié)石互為因果關(guān)系，結(jié)石引起感染，感染加速結(jié)石的形成。

感染性結(jié)石生長為細(xì)菌粘附、生物膜形成提供了良好的環(huán)境，而結(jié)石感染破壞正常尿路黏膜的黏多糖保護(hù)層，更有利于細(xì)菌的附著和侵入。第11頁/共43頁危險因素

腎結(jié)石的復(fù)雜性增加了手術(shù)時間、手術(shù)通道數(shù)及腎盂黏膜損傷概率，可導(dǎo)致灌注液大量吸收，從而增加膿毒癥的發(fā)生。第12頁/共43頁危險因素

曾國華等認(rèn)為如果總的手術(shù)時間過長，腎盂內(nèi)高壓累計時間達(dá)到一定限度，可能引起術(shù)后發(fā)熱、菌血癥甚至中毒性休克。

曾國華,鐘文,李遜,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化的臨床研究，中華泌尿外科雜志，2007，28：101-103．第13頁/共43頁危險因素Dogan等發(fā)現(xiàn)PCNL術(shù)后21％患者出現(xiàn)發(fā)熱，并認(rèn)為術(shù)中灌注液吸收是術(shù)后發(fā)熱的高危因素，術(shù)中灌注液間斷吸收的累積效應(yīng)是不可忽視的重要因素。

DoganHS，SahinA，CetinkayaY，eta1．Antibioticprophylaxisinpercutaneousnephro|ithotomy：prospectivestudyin81patients．JEndourol，2002．16：649-653．第14頁/共43頁危險因素Chen等回顧性研究209例患者資料，發(fā)現(xiàn)多通道PCNL患者術(shù)后出現(xiàn)SIRS的危險明顯高于單通道組(P<0．001)，這可能與多通道組感染性結(jié)石成分居多、手術(shù)時間更長、創(chuàng)傷相對更大等因素有關(guān)。

ChenL，XuQQ，LiJX，eta1．Systemicinflammatoryresponsesyndromeafterpereutaneousnephrolithotomy：anassessmentofriskfactors．IntJUroI,2008，15：1025-1028．第15頁/共43頁危險因素

腎盂壓力增高時易致腎盞穹隆部發(fā)生破裂，灌注液經(jīng)破裂處外滲至腎周或灌注液進(jìn)入腎間質(zhì)，高的腎盂內(nèi)壓還可能損傷腎小管細(xì)胞，灌注液可通過管壁外滲，沿結(jié)締組織小梁滲出至腎周。第16頁/共43頁危險因素

研究表明，腎盂內(nèi)壓>35mmHg會引起持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管反流；當(dāng)存在感染時，15～18mmHg的腎盂內(nèi)壓即可造成反流，甚至導(dǎo)致全身性感染，繼發(fā)尿源性膿毒癥。LowRK．Nephroscopysheathcharacteristicsandintrarenalpelvicpressure：humankidneymodel．JEndourol，1999，13：205．208．

第17頁/共43頁危險因素

潘建剛等報道術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)熱、疼痛、沖洗液外滲等早期并發(fā)癥與手術(shù)時的高腎盂壓及其較長的累積時間有一定的關(guān)系，術(shù)中腎盂壓力>30mmHg的累積時間控制在<10min可預(yù)防術(shù)后發(fā)熱等早期并發(fā)癥。潘建剛，閻家俊，唐愛娟，等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中腎盂壓力變化與術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系．臨床泌尿外科雜志，2008，11：816—818．第18頁/共43頁危險因素

鐘文等在PCNL術(shù)中測定腎盂內(nèi)壓，認(rèn)為腎盂內(nèi)壓≥30mmHg狀態(tài)持續(xù)大于50秒，總平均腎盂內(nèi)壓升高將引起術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率增高，可能與含有毒素或細(xì)菌的灌注液吸收總量有關(guān)，存在潛在的尿源性膿毒癥的風(fēng)險。鐘文，曾國華，楊后猛，等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化對術(shù)后發(fā)熱的影響．中華泌尿外科雜志，2008，29：668-671．第19頁/共43頁發(fā)病率

文獻(xiàn)報道PCNL相關(guān)尿膿毒癥的發(fā)病率為0.2％～1.5％，認(rèn)識其發(fā)病特點(diǎn)、控制風(fēng)險因素，可降低該病的發(fā)生率。

Michel

MS，Trojan

L，Rassweiler

JJ，eta1．Complications

in

percutaneousnephrolithotomy．EurUrol，2007，51：899－906．第20頁/共43頁預(yù)防

術(shù)前有效控制尿路感染。對于腎結(jié)石合并腎積膿、嚴(yán)重腎衰竭、感染癥狀明顯、全身情況差的患者，宜先行穿刺引流，控制感染后再行PCNL。第21頁/共43頁預(yù)防

預(yù)防性使用抗生素。對于很多腎結(jié)石患者，即使沒有癥狀，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)正常，也不能否認(rèn)感染存在。對于存在尿路感染患者，預(yù)防性使用抗生素能明顯降低發(fā)生尿源性膿毒癥的風(fēng)險。第22頁/共43頁預(yù)防Mariappan等報道PCNL前使用1周的環(huán)丙沙星可以降低繼發(fā)尿源性膿毒癥的風(fēng)險。

MariappanP,SmithG,,MoussaSA,etal.Oneweekofeiprofloxacinbeforepercutaneousnephrolithotomysignificantlyreducesuppertractinfectionandurosepsis：aprospectivecontrolledstudy．BJUInt,2006,98:1075-1079.第23頁/共43頁預(yù)防

有報道對于結(jié)石體積大、腎積水重的患者，PCNL前使用1周的呋喃妥因能有效預(yù)防內(nèi)毒素血癥和尿源性膿毒癥。

BagS，KumarS，TouneiaN，eta1．Oneweekofnitrofurantoinbeforepereutaneousnephrolithotomysignificantlyreducesuppertractinfectionandurosepsis：aprospectivecontrolledstudy．Urology，2011，77：45-49．第24頁/共43頁預(yù)防

對于結(jié)石體積大，患者耐受手術(shù)時間有限的情況下，可以分期手術(shù)，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中灌注量。第25頁/共43頁預(yù)防

盡可能根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥。擬行PCNL患者均應(yīng)常規(guī)行清潔中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，對于術(shù)前腎盂穿刺造瘺者還應(yīng)行腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

膀胱尿液培養(yǎng)、腎造瘺引流液培養(yǎng)聯(lián)合血培養(yǎng)可以提高檢查結(jié)果的陽性率。第26頁/共43頁預(yù)防

術(shù)中控制灌注液壓力:

對高?；颊卟捎脴?biāo)準(zhǔn)通道(24F)便于出水及使用負(fù)壓清石設(shè)備，有效降低了集合系統(tǒng)內(nèi)壓力，可減少尿膿毒癥發(fā)生。

在PCNL術(shù)中做人工腎積水時也要注意減少灌注壓力。第27頁/共43頁預(yù)防

皮腎穿刺通道盡可能經(jīng)腎盞穹隆部，最大可能地避開腎內(nèi)較大動靜脈血管。操作輕巧避免腎盂、腎盞黏膜損傷及腎盞頸撕裂。第28頁/共43頁預(yù)防

加強(qiáng)術(shù)中血流動力學(xué)及生命體征的監(jiān)測，必要時可適當(dāng)給予利尿劑和糖皮質(zhì)激素等藥物。第29頁/共43頁臨床特點(diǎn)PCNL相關(guān)尿膿毒癥具有起病急、發(fā)展迅速、病死率高的臨床特點(diǎn)。

向松濤，王叔聲，甘澍，等．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后尿源性膿毒癥休克的診治特點(diǎn)分析．中華泌尿外科雜志，2010，31：520-523，第30頁/共43頁治療

一旦明確PCNI相關(guān)尿膿毒癥，及時使用碳青酶烯類抗生素。第31頁/共43頁治療Kumar等5認(rèn)為針對尿源性膿毒血癥的治療及早使用敏感抗生素是關(guān)鍵，每延長1h，患者存活率就降低8％。

5KumarA，RobertsD，WoodKE，eta1．Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock．CritCareMed，2006，34：1589-1596．第32頁/共43頁治療

隨著第三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，且產(chǎn)ESBLs菌株不斷增多6。產(chǎn)ESBLs菌株對多種抗生素耐藥，亞胺培南為首選治療藥物7。

6

蔣利君,韋曉謀,梁陳方.革蘭陰性桿菌產(chǎn)ESBLs與第三代頭孢菌素用藥頻度分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(7):799-800.7

羅世深．產(chǎn)超廣譜p一內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌的耐藥特性分析．中國中醫(yī)藥咨訊，2012,4(1):95.第33頁/共43頁治療

目前實(shí)驗(yàn)室技術(shù)術(shù)前僅能鑒定尿液浮游菌特性，很難對結(jié)石生物膜內(nèi)細(xì)菌給予鑒定。生物膜內(nèi)的細(xì)菌生物學(xué)行為變異，其表型與尿液浮游菌不同，結(jié)石內(nèi)細(xì)菌的耐藥性、毒力均強(qiáng)于尿液浮游菌8。

8TenkeP．KovacsB。JackelM．Theroleofbiofilminfectioninurology．WorldJUrol，2006，10：1-8．第34頁/共43頁治療

研究顯示：結(jié)石菌與尿中浮游菌種多不相同，對抗生素可產(chǎn)生完全不同的反應(yīng)，而且這種生物膜型結(jié)石菌具有完全變異的感染機(jī)制9。

9ChoongS，WhitfieldH．Biofilmsandtheirroleininfectionsinurology．BJUInt，2000，86：935-941．第35頁/共43頁治療

早期維持穩(wěn)定的血壓，充分的容量負(fù)荷，以保證血氧運(yùn)輸及組織氧合作用，維持重要臟器的灌注和血氧的正常，能有效提高膿毒癥的治愈率。第36頁/共43頁治療

長時間的組織缺氧是發(fā)生多器官功能衰竭的重要原因之一，患者出現(xiàn)呼吸急促、進(jìn)行性低氧血癥及呼吸肌疲勞應(yīng)迅速改善通氣及給予呼吸支持。通過監(jiān)測靜脈血氧飽和度可以了解體內(nèi)氧的運(yùn)輸及組織需氧情況是否失調(diào)，從而達(dá)到監(jiān)測血流動力學(xué)變化的目的。第37頁/共43頁治療

使用明膠和白蛋白聯(lián)合晶體液