婦科常見急腹癥

婦科常見急癥漣水縣人民醫(yī)院婦科王甫玉婦科常見急腹癥第1頁一、定義急：發(fā)病突然，癥狀重，危及生命婦科急癥：指婦女生殖器官發(fā)生：重傷病或原有疾病突然惡化，引發(fā)一個(gè)或數(shù)個(gè)主要器官系統(tǒng)如腦、心、肺、腎、血液等強(qiáng)烈反應(yīng)，威脅生命安全緊急狀態(tài)。婦科急腹癥：以腹部疼痛為主要癥狀一組婦科急癥。婦科常見急腹癥第2頁二、解剖特點(diǎn)1、血供豐富、出血急。女性內(nèi)外生殖器官血供主要來自:卵巢動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出；左卵巢可起源于腎動(dòng)脈子宮動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支陰道動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈前干終支婦科常見急腹癥第3頁2、腔、隙、陷窩：易感染間隙、凹陷多：如子宮直腸凹陷、子宮膀胱凹陷、子宮后間隙、膀胱前間隙、直腸旁間隙易感染：盆腔位于腹腔最低處，器官組織多、彼此緊鄰又各自獨(dú)立。形成許多淺窩和疏松結(jié)締組織，坐骨直腸窩等疏松空隙。婦科常見急腹癥第4頁3、盆底松弛盆底位于體腔最低處，由盆膈和尿生殖膈組成，支托盆內(nèi)器官和組織，承受來自腹腔全部重墜和壓力。當(dāng)遇妊娠、分娩（難產(chǎn)、滯產(chǎn)）、產(chǎn)后負(fù)重過早等原因，易造成盆底肌肉撕傷，器官脫垂而松弛。婦科常見急腹癥第5頁4、外傷機(jī)會(huì)多易受外傷：如：女性受性摧殘與強(qiáng)暴、撞擊、騎跨傷、異物腐蝕體表無創(chuàng)口病人心理：羞于訴說婦科常見急腹癥第6頁主要內(nèi)容

異位妊娠ectopicpregnancy卵巢黃體破裂Ovarylutealbreach卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)ovariantumourturn原發(fā)性痛經(jīng)primarydysmenorrhea急性盆腔炎acutepelvicinflammatory

婦科常見急腹癥第7頁異位妊娠婦科常見急腹癥第8頁一、定義異位妊娠：受精卵著床于子宮體腔以外。輸卵管妊娠tubalpregnancy95%卵巢妊娠

ovarianpregnancy4.5%宮頸妊娠

cervicalpregnancy0.7%子宮殘角妊娠

pregnancyinrudimentaryhorn1.5%子宮角妊娠

pregnancyininterstitial4.8%腹腔妊娠

abdominalpregnancy婦科常見急腹癥第9頁二、病因1.慢性輸卵管炎：粘膜炎周圍炎→管腔不全堵塞→受精卵行走不暢著床→宮外孕2.

輸卵管發(fā)育不良或功效異常

3.各種節(jié)育辦法后：IUD,絕育術(shù)后，瘺，復(fù)通4.受精卵游走異常：經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管移行，時(shí)間過長(zhǎng)，受精卵發(fā)育增大，著床。

5.其它:肌瘤，卵巢腫物，EM。婦科常見急腹癥第10頁三、病理輸卵管改變流產(chǎn)型：壺腹部妊8－12周蛻膜形成不完全，囊胚與管壁分離，如完全流產(chǎn)→出血不多；不全流產(chǎn)→重復(fù)出血，血腫，失血。破裂型：峽部：孕6周,絨毛侵蝕肌層及漿膜層→破裂，血腹→休克間質(zhì)部：極少見，后果嚴(yán)重。管腔周圍子宮肌層較厚，孕4個(gè)月，血運(yùn)豐富，如同子宮破裂，癥狀重，短時(shí)間內(nèi)休克婦科常見急腹癥第11頁子宮改變：1．內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)2．胚胎死亡：蛻膜剝離→出血3．Arias-Stell反應(yīng)：胚胎死亡已久，內(nèi)膜腺體增生，細(xì)胞增大，邊界消失，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突向腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大深染，胞漿有空泡。婦科常見急腹癥第12頁四、臨床表現(xiàn)停經(jīng)普通停經(jīng)6－8周，20－30％無停經(jīng)史，注意末次月經(jīng)，周期、經(jīng)期、經(jīng)量。腹痛：就診主要癥狀。未流產(chǎn)或破裂時(shí)表現(xiàn)為一側(cè)下腹隱痛、脹痛；發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹刀割樣、撕裂樣疼，逐步發(fā)展至下腹和全腹。

陰道流血

伴肛門下墜（大便感）：可能為腹瀉。

暈厥與休克：急性失血和腹痛所致，有一過性，有進(jìn)行性加重，休克程度取決于內(nèi)出血速度及出血量，出血量越多，速度越快，癥狀越嚴(yán)重，但與陰道出血不成百分比。腹部包塊：血腫時(shí)間過久，血液凝固，發(fā)生粘連形成。婦科常見急腹癥第13頁五、輔助檢驗(yàn)1.尿妊娠試驗(yàn)（＋），必要時(shí)查血hCG,但不能判別宮內(nèi)或?qū)m外孕2.后穹隆穿刺：位置最低，簡(jiǎn)單可靠。抽出血，10分鐘不凝固。如抽不出，也不排除。緊急時(shí)，可腹穿。3.B超：宮腔空虛，輸卵管部位出現(xiàn)妊娠囊和異?；芈晥F(tuán)，子宮前、后有液性暗區(qū)可助診。4.子宮內(nèi)膜：為排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，可刮宮。5.血常規(guī)，Hb進(jìn)行性下降。6.腹腔鏡：是異位妊娠診療和治療伎倆。婦科常見急腹癥第14頁六、處理1、手術(shù)輸卵管切除：破裂、流產(chǎn)型，休克得以糾正。間質(zhì)部妊娠應(yīng)爭(zhēng)取在破裂前手術(shù)，應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮。保守性手術(shù)：適合用于有生育要求年輕婦女，尤其是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有顯著病變者。

腹腔鏡手術(shù)婦科常見急腹癥第15頁2、宮外孕保守治療：（1）、中藥治療（2）、化療：指征：a.妊娠囊<3cmb.未破裂或流產(chǎn)型

c.無顯著內(nèi)出血

d.β-HCG<3000u/L藥品:氨甲喋呤(MTX),抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨毛,使胚胎死亡。婦科常見急腹癥第16頁婦科常見急腹癥第17頁卵巢濾泡或黃體破裂（Ovarylutealbreach）婦科常見急腹癥第18頁卵巢成熟卵泡或黃體因?yàn)槟撤N原因引發(fā)泡壁破損、出血，嚴(yán)重者有發(fā)生急腹痛或休克而來就診。已婚、未婚婦女均可發(fā)生，已生育年齡最多見。婦科常見急腹癥第19頁（1）卵巢扭轉(zhuǎn)、子宮脫垂、盆腔炎、急性闌尾炎等引發(fā)卵巢充血，形成卵泡血腫或黃體血腫，血腫繼續(xù)擴(kuò)大，壓力增加到一定程度即發(fā)生破裂。（2）卵巢直接或間接收外力影響而發(fā)生破裂，如性交，腹內(nèi)壓增加（大便用力、惡心、舉重等）（3）卵巢功效改變，如過分冷、熱浴，長(zhǎng)久激素或孕激素引發(fā)卵巢功效改變，或因卵巢酶系統(tǒng)功效過分活躍，造成出血傾向或凝血障礙。.婦科常見急腹癥第20頁

（4）凝血改變，如貧血、營養(yǎng)不良，或其它情況引發(fā)血小板損害及血液成份改變，造成出血。

卵巢破裂80%為黃體或黃體囊腫破裂，大多在月經(jīng)周期末一周偶可有月經(jīng)第1、2天發(fā)病。少數(shù)為濾泡破裂，常發(fā)生在成熟卵泡，因而發(fā)病普通在月經(jīng)周期第10~18天。

婦科常見急腹癥第21頁（二）臨床表現(xiàn)及體征（1）無停經(jīng)史，濾泡破裂出血多發(fā)生在月經(jīng)期，黃體破裂出血多發(fā)生在前期，常伴有陰道出血。

(2）下腹突然劇痛，起病急驟，先為一側(cè)下腹痛，繼之涉及全腹連續(xù)墜痛。

（3）休克表現(xiàn);內(nèi)出血多則有惡心、嘔吐、頭暈、眼前發(fā)黑、出冷汗甚至?xí)炟?、休克。?nèi)出血少時(shí)，僅有肛門墜感.婦科常見急腹癥第22頁(4）輕癥者下腹有輕度壓痛，以破例側(cè)顯著。破裂發(fā)生于右側(cè)卵巢時(shí)，壓痛點(diǎn)在闌尾壓痛點(diǎn)下方，位置較低。重癥者下腹壓痛顯著，有反跳痛，腹肌強(qiáng)直不如彌漫性腹膜炎顯著。（5）出血多時(shí)可有移動(dòng)性濁音。（6）婦科檢驗(yàn)有宮頸舉痛，移動(dòng)宮體疼痛，后穹窿飽滿，患側(cè)附件觸痛顯著，有時(shí)可觸到增大卵巢。婦科常見急腹癥第23頁（三）診療關(guān)鍵點(diǎn)（1）無閉經(jīng)史.正確診療最主要是仔細(xì)問詢病史及與月經(jīng)周期關(guān)系，月經(jīng)正常且多在排卵后黃（2）尿妊娠試驗(yàn)陰性，血HCG在正常范圍。（3）B超可見附件區(qū)卵巢周圍有囊實(shí)性不均質(zhì)包塊，邊界不清，盆腔內(nèi)或后穹窿可見有游離液性暗區(qū)。（4）后穹窿穿刺抽出不凝血或血性液體可助診療。婦科常見急腹癥第24頁（四）治療標(biāo)準(zhǔn)（1）保守治療:輕型者可臥床休息，使用止血?jiǎng)?，?yán)密觀察，癥狀緩解，則不需手術(shù)。（2）手術(shù)治療:重癥者往往是內(nèi)出血多，伴有休克癥狀，應(yīng)馬上手術(shù)。術(shù)時(shí)可見卵巢破裂口有活動(dòng)性出血，手術(shù)應(yīng)設(shè)法保留卵巢功效，用3-0細(xì)腸線連鎖縫合破口，或剜除出血部分，將邊緣連續(xù)縫合。切除組織受病理檢驗(yàn)以除外卵巢妊娠，或可用腹腔鏡，能夠鏡下抽吸腹腔內(nèi)積血，破口用激光或電凝止血。婦科常見急腹癥第25頁卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

(ovariantumourturn)

婦科常見急腹癥第26頁

為常見婦科急腹癥。約10%卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。妊娠期或產(chǎn)褥期子宮位置改變均易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。婦科常見急腹癥第27頁（一）病因和發(fā)病機(jī)制

(1)好發(fā)于瘤蒂長(zhǎng)、中等大、活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)腫瘤（如畸胎瘤）。卵巢腫瘤往往有一長(zhǎng)蒂，腫瘤與周圍組織無粘連，約拳頭到兒頭大小，當(dāng)腫瘤重心偏于一側(cè)，瘤體因體位變換或體內(nèi)壓力突然增加或向同一方向連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。

(2)妊娠期腫瘤受增大子宮推擠可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，多發(fā)生在妊娠前半期記產(chǎn)后，因中期妊娠時(shí)，更易扭轉(zhuǎn)。有患者在發(fā)病生下腹痛，有些人是在晚間睡眠翻身時(shí)突然疼痛，認(rèn)為是闌尾炎.

良性畸胎瘤、粘液性或漿液性囊腺等多見。婦科常見急腹癥第28頁（二）臨床表現(xiàn)及體征

（1）突然一側(cè)下腹疼痛（2）重度扭轉(zhuǎn)，患者感全腹痛，伴惡心、嘔吐（3）下腹部有壓痛，無反跳痛，肌擔(dān)心不顯著（4）有時(shí)下腹部可觸到腫物（5）婦科檢驗(yàn):盆腔一側(cè)有腫物，扭轉(zhuǎn)程度輕時(shí)，可分清腫物與子宮境界，扭轉(zhuǎn)程度重時(shí)有顯著壓痛，往往不易查清，腫物不活動(dòng)，多在子宮側(cè)后方。（6）扭轉(zhuǎn)早期，末梢血白細(xì)胞輕度增高，偶有低熱，如扭轉(zhuǎn)時(shí)間久，且有瘤內(nèi)出血時(shí)，往往繼發(fā)感染，高熱達(dá)39℃左右，采取各種抗炎治療不易退熱婦科常見急腹癥第29頁婦科常見急腹癥第30頁

(三)診療關(guān)鍵點(diǎn)依據(jù)病史與體征可初步診療，B超檢驗(yàn)盆腔內(nèi)有腫物，一側(cè)下腹部突然劇痛，伴惡心、嘔吐。血紅蛋白下降，提醒內(nèi)出血體征。婦科常見急腹癥第31頁（四）處理關(guān)鍵點(diǎn)（1）確診后馬上手術(shù)切除腫物.

切除時(shí)先用鉗夾住扭轉(zhuǎn)蒂，然后切斷以防血栓彌散到全身循環(huán)中。對(duì)于對(duì)側(cè)卵巢缺失、年輕患者以及其它迫切需要保留卵巢患者，假如扭轉(zhuǎn)時(shí)間較短、腫瘤還未充血到紫褐色，能夠向家眷講明情況后慢慢使腫瘤復(fù)位，再按照常規(guī)行卵巢腫瘤切除術(shù)，保留卵巢。但術(shù)中及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有沒有血栓形成或栓塞脫落形成遠(yuǎn)處栓塞癥狀、體征。婦科常見急腹癥第32頁（2）術(shù)時(shí)剖檢對(duì)策卵巢有沒有小腫瘤，因有些腫瘤，如囊性畸胎瘤、漿液性乳頭狀囊腫瘤等常雙側(cè)發(fā)生。（3）切除腫瘤在手術(shù)結(jié)束前，由臺(tái)下醫(yī)師切開檢驗(yàn)，有惡性可疑，必要時(shí)行快速冰凍病理切片檢驗(yàn)。婦科常見急腹癥第33頁原發(fā)性痛經(jīng)

(primarydysmenorrhea)

婦科常見急腹癥第34頁經(jīng)期前后或行經(jīng)期腹痛影響工作者稱為痛經(jīng)原發(fā)性痛經(jīng):又稱為功效性痛經(jīng)，生殖器官無器質(zhì)性病變，常發(fā)生初潮或初潮后很快，多見于未婚或未育婦女。繼發(fā)性痛經(jīng):生殖器官有器質(zhì)性病變。如子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎癥等，多見于已婚婦女?；颊叱Ｒ蛎土腋雇床荒苋淌芏鴣砑痹\。婦科常見急腹癥第35頁（二）臨床表現(xiàn)及體征1.多發(fā)生在初潮后很快，也有發(fā)生在初潮后2~3年女性。2.月經(jīng)期第1~2天出現(xiàn)下腹陣發(fā)性絞痛，有時(shí)放射到腰部、陰道和肛門。腹痛連續(xù)數(shù)小時(shí)到1~2天，經(jīng)血外流通暢后痛即消失。3.往往伴惡心、嘔吐、尿頻、腹瀉等癥狀。4.部分婦女在月經(jīng)前1~2天即開始有下腹部疼痛或腰痛。5.劇痛時(shí)面色蒼白、手足冰涼、出冷汗、甚至?xí)炟?，需臥床休息婦科常見急腹癥第36頁6.膜樣痛經(jīng)患者在月經(jīng)第3~4天痛經(jīng)最劇，膜狀物排出后痛即消失。7.婚后或分娩后痛經(jīng)往往消失。婦科常見急腹癥第37頁

(三)診療關(guān)鍵點(diǎn)首先尋找原因，了解發(fā)病年紀(jì)、痛經(jīng)開始及連續(xù)時(shí)間、性質(zhì)及程度、有沒有精神過分擔(dān)心及過分勞累史等。婦科檢驗(yàn)或B型超聲檢驗(yàn)排除器質(zhì)性病變。如為年輕婦女、盆腔正常，則為原發(fā)性痛經(jīng)。判別：須與子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌瘤等疾病引發(fā)繼發(fā)性痛經(jīng)相判別。繼發(fā)性痛經(jīng)常在初潮后多年方出現(xiàn)癥狀，多有月經(jīng)過多、不孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器或盆腔疾病史，婦科檢驗(yàn)有異常發(fā)覺，必要時(shí)可行腹腔鏡檢驗(yàn)加以判別。婦科常見急腹癥第38頁（四）處理關(guān)鍵點(diǎn)（1）注意經(jīng)期衛(wèi)生和勞逸結(jié)合，經(jīng)期防止猛烈運(yùn)動(dòng)和過分勞累，忌用冷水洗浴，禁食生冷。應(yīng)重視精神心理治療，說明月經(jīng)時(shí)輕度不適是生理反應(yīng)。疼痛不能忍受時(shí)可行非麻醉鎮(zhèn)痛治療，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙藥。（2）止痛藥品疼痛時(shí)可服用復(fù)方顛茄片、復(fù)方阿司匹林、氟芬那酸、甲芬那酸，吲哚美辛等。后三者藥品為前列腺素抑制劑，效果更佳。（3）激素治療因痛經(jīng)多發(fā)生在有排卵周期者，故可使用抑制排卵方法治療痛經(jīng)。服用炔諾酮或安宮黃體酮每日4~10mg，自月經(jīng)第5天開始，連服22天，停藥以后月經(jīng)緩解痛經(jīng)連服3~6個(gè)周期。婦科常見急腹癥第39頁（4）膜樣痛經(jīng)則補(bǔ)充孕激素，使雌激素和孕激素重新恢復(fù)平衡，使月經(jīng)期子宮內(nèi)膜呈碎片剝落。從月經(jīng)中期開始用藥10天也有效。（5）中藥治療理氣活血、溫經(jīng)止痛，能抑制前列腺素合成酶活性，降低前列腺素釋放量。（6）手術(shù)治療

①擴(kuò)張宮頸及刮宮術(shù)：用于感覺管狹窄痛經(jīng)。擴(kuò)張宮頸到6~8號(hào)，利于經(jīng)血流暢。此法多用于已婚婦女。

②子宮懸吊術(shù)：多用于子宮極度后傾后屈，而又找不到其它疼痛原因者。婦科常見急腹癥第40頁【判別診療】

輸卵管妊娠

流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)臨床癥狀體征輔助檢查停經(jīng)腹痛陰道流血休克體溫盆腔檢驗(yàn)白細(xì)胞Hb后穹窿穿刺β-HCGB超檢驗(yàn)多有有無無無無下腹一側(cè)猛烈下腹中央陣發(fā)下腹連續(xù)轉(zhuǎn)移性右下腹連續(xù)下腹一側(cè)突發(fā)下腹一側(cè)突發(fā)量少，色暗先少后多，色紅無無有或無無程度與外出血程度與外出血無無有或無無不成正比成正比正常或低熱正常升高升高正常正?；虻蜔釋m頸舉痛，宮口稍開，舉宮頸時(shí)無包塊觸及無包塊觸及宮頸舉痛，卵巢直腸子宮子宮增大兩側(cè)下腹痛直腸指檢一側(cè)附件壓痛腫塊邊緣清楚，陷凹有腫塊變軟右側(cè)高位壓痛蒂部壓痛顯著正常或稍高正常升高升高正常稍高下降正?；蛏缘驼ＵＯ陆嫡３槌霾荒幮钥沙槌鰸B液陰性抽出不凝血陰性或膿液陽性陽性陰性陰性陰性陰性一側(cè)附件低宮內(nèi)孕囊兩側(cè)附件子宮附件無異常一側(cè)附件一側(cè)附件低回聲回聲內(nèi)有孕囊低回聲低回聲邊緣清楚，有蒂婦科常見急腹癥第41頁急性盆腔炎婦科常見急腹癥第42頁一、病因產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染：經(jīng)期衛(wèi)生不良闌尾炎，腹膜炎慢性盆腔炎急性發(fā)作婦科常見急腹癥第43頁二、臨床表現(xiàn)急性盆腔炎腹痛兩側(cè)下腹或下腹連續(xù)性頓痛，逐步加重。伴隨癥狀伴發(fā)燒，體溫38c以上，或低熱。伴膿白帶，有臭味。伴局部壓迫刺激癥狀，前方－膀胱刺激癥狀，后方－直腸刺激癥狀有宮腔操作手術(shù)史，或經(jīng)期產(chǎn)后不衛(wèi)生。婦科常見急腹癥第44頁體征

發(fā)燒病容。體溫增高，心率快

腹膜刺激征：依病情輕重，可有或無。普通局限于下腹部。

婦科檢驗(yàn)：

宮頸舉痛，搖擺痛，宮口有膿性分泌物，子宮略大，壓痛，雙附件增厚，壓痛婦科常見急腹癥第45頁三、輔助檢驗(yàn)血象：WBC高，中性粒細(xì)胞百分比高；尿妊娠試驗(yàn)（－）；

B超：示附件區(qū)和宮旁充血；宮頸管培養(yǎng)或者血培養(yǎng)。婦科常見急腹癥第46頁四、治療支持治療：半臥位，給予充分營養(yǎng)及液體，維持水、電解質(zhì)平衡，少許輸血，物理降溫，防止無須要婦科檢驗(yàn)，以免擴(kuò)散選擇敏感抗菌素：兼顧需氧菌與厭氧菌，如青霉素＋滅滴靈中藥：清熱解毒，涼血化淤婦科常見急腹癥第47頁手術(shù)治療指征1.經(jīng)藥品治療無效：凡有膿腫形成，經(jīng)藥品治療48－72小時(shí)，體溫連續(xù)不降，中毒癥狀加重或膿腫增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免膿腫破裂2.輸卵管膿腫或輸卵管卵巢膿腫：消炎后膿腫不退，局限3.膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)，高熱，惡心、嘔吐。腹脹拒按，或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂，需馬上剖腹探查，手術(shù)范圍依年紀(jì)而定

4.還可經(jīng)陰道或腹部切開引流排膿婦科常見急腹癥第48頁判別診療----------------------------------------