18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度18核心制度“123”速記法一首一會(huì)一病一首,（首診負(fù)責(zé)制度）一會(huì),（會(huì)診制度）一病,（病歷管理制度）二查二安二危二查,（）二安,（手術(shù)安全核查制度、信息安全管理制度）二危,（急危重患者搶救制度、危急值報(bào)告制度）三討三分用新交接三討,（）三分,（）用新交接,（）一、首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn);對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意事項(xiàng)交待清楚、并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室或報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送;如醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予護(hù)送轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度（或副主任醫(yī)師）和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任（）2次1次;24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚兩查房。主任醫(yī)師副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。848小時(shí)內(nèi)查（應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的檢查、診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。X等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，合理的病情分析，提出診治意見(jiàn)，并作出明確指示。六、查房?jī)?nèi)容:1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般病人;檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn);核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問(wèn)、檢查患者飲食情況;主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)傾聽(tīng)患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3);審查對(duì)新入院、重?；颊叩?;;聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn);進(jìn)行必要的教學(xué)工作;三、會(huì)診制度一、門(mén)診會(huì)診首診醫(yī)師應(yīng)在以下情形請(qǐng)其他科醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行會(huì)診:首診為經(jīng)治醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請(qǐng)本科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會(huì)診，考慮非本專科疾病，請(qǐng)其他科會(huì)診。首診為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，經(jīng)問(wèn)診、查體或輔助檢查后，考慮病人非本?？萍膊?，或合并他科疾病，可直接請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診。會(huì)診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作:規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷手冊(cè)，標(biāo)明會(huì)診的科室及會(huì)診目的。必要的輔助檢查。向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會(huì)診的程序，取得理解與配合?；颊邽槠皆\，一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會(huì)診?；颊邽槠皆\，一般狀態(tài)差，可由導(dǎo)診員護(hù)送到他科會(huì)診。患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，與接診醫(yī)師交待清楚再返回?；颊邽榧蔽Ｖ夭∪?，不宜立即轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)師到場(chǎng)會(huì)診，并實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定后交由相關(guān)專科醫(yī)師。:詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真查體，做必要的檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療。接診醫(yī)師為經(jīng)治醫(yī)師，患者病情較復(fù)雜，應(yīng)請(qǐng)本?？瞥鲈\的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會(huì)診。接到他科醫(yī)師前往會(huì)診請(qǐng)求時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，應(yīng)先向本科其他出診醫(yī)師交待工作，然后前往。則先實(shí)施救治，待適于轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，護(hù)送到病房。門(mén)診多科會(huì)診對(duì)重危患者先實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定按主病收入相關(guān)科室住院治療。二、急診科會(huì)診:病人病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥。危重病人搶救需多學(xué)科醫(yī)師共同完成的情形。:依據(jù)患者或家屬的主訴書(shū)寫(xiě)急診病歷，準(zhǔn)確記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等。為明確診斷，做必要急診化驗(yàn)、影像檢查(CT、MR、超聲等)，為診斷提供參考依據(jù)。視病情做必要的緊急處置:外傷止血包扎，骨折簡(jiǎn)單固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等。視當(dāng)時(shí)病人的綜合情況，可將病人送到被請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師處，也可將被請(qǐng)醫(yī)師請(qǐng)來(lái)會(huì)診。向病人或家屬做好解釋說(shuō)明工作，取得理解與配合。：:;會(huì)診醫(yī)師在病房值班的，應(yīng)在l0鐘內(nèi)到場(chǎng)。綜合首診醫(yī)師的病情介紹、病人或家屬的陳述、?？撇轶w、各種檢查結(jié)果，做出初步診斷，給予正確處置病情較輕的可留急診用藥觀察。病情較重或診斷不確切的，建議入院進(jìn)一步檢查治療。診醫(yī)師要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)解決問(wèn)題不能確定診斷。三、病房科內(nèi)會(huì)診1次，固定時(shí)間進(jìn)行。有急危重病例可隨時(shí)進(jìn)行全科會(huì)診，由科主任主持，做好記錄。會(huì)診提出：醫(yī)療組長(zhǎng)或主治醫(yī)師以上醫(yī)師提出。醫(yī)療組內(nèi)疑難病例，經(jīng)三級(jí)醫(yī)師查房，診斷和治療仍不明確。醫(yī)療組內(nèi)急、危、重病例，診治不明確或治療效果不好。外科系統(tǒng)的術(shù)前會(huì)診也屬科內(nèi)會(huì)診的一種形式，另行制定“術(shù)前會(huì)診制度實(shí)施細(xì)則”。會(huì)診前準(zhǔn)備:經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備病歷資料，熟知患者病情，包括入院情況、診治經(jīng)過(guò)、目前存在的問(wèn)題、各種檢查結(jié)果異常情況，及時(shí)完成病程記錄，各種化驗(yàn)檢查單附于病歷中。主持會(huì)診的醫(yī)師提前查閱被會(huì)診患者的病歷，結(jié)合會(huì)診目的查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料。其他醫(yī)師也應(yīng)了解即將會(huì)診的患者的病情。會(huì)診中管床經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷，內(nèi)容包括:患者的病史、癥狀、主要陽(yáng)性體征、輔助檢查、臨床診斷、治療方案、療效、目前存在的問(wèn)題。管床主治醫(yī)師、主治醫(yī)師以上醫(yī)師補(bǔ)充診治情況。進(jìn)一步收集信息，詳細(xì)查體，查體過(guò)程中注意保護(hù)患者的隱私。項(xiàng)目和治療處置方案。應(yīng)大膽發(fā)言討論、提出問(wèn)題、解決問(wèn)題。會(huì)診后經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，真實(shí)完整地表達(dá)全科討論情況。本組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師向患者或家屬告知會(huì)診結(jié)論，特殊檢查及治療征得知情同意，簽字后方可實(shí)施。及時(shí)執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。會(huì)診主持者在24錄本，指定專人將每次全科會(huì)診內(nèi)容記錄下來(lái)。四、病房科間會(huì)診會(huì)診的提出:主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)，便于會(huì)診醫(yī)師充分掌握患者的信息，進(jìn)行正確的分析。一般情況下普通會(huì)診，普通會(huì)診的含義是:其他科情況為次要矛盾，可擇期會(huì)診?；颊卟∏檩^輕，生命體征平穩(wěn)。急會(huì)診的條件:患者病情突然變化，疑似合并其他學(xué)科疾病?；颊咭阎喜⑺萍膊?，現(xiàn)有加劇趨勢(shì)，需緊急治療。危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助。歷中。與病人或家屬溝通，取得理解與配合。會(huì)診到達(dá)時(shí)限普通會(huì)診:當(dāng)班完成，不超過(guò)8小時(shí)。急會(huì)診:由當(dāng)班會(huì)診醫(yī)師執(zhí)行，自接到急會(huì)診單或電話請(qǐng)求，會(huì)診醫(yī)師必須于l0分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)會(huì)診醫(yī)師的要求原則上為本院的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。午間或夜間會(huì)診可先由值班醫(yī)師執(zhí)行。如會(huì)診醫(yī)師對(duì)患者的診治不明確，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師前來(lái)會(huì)診，解決問(wèn)題。會(huì)診中會(huì)診醫(yī)師到病房詢問(wèn)病史、查體，翻閱病歷，匯總信息，提出診療意見(jiàn)，在會(huì)診單中詳細(xì)記錄。主治醫(yī)師或以上醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師，并做必要的病史補(bǔ)充。如主治醫(yī)師或以上醫(yī)師有特殊醫(yī)療工作不能陪同，需經(jīng)治醫(yī)師陪同會(huì)診醫(yī)師工作。會(huì)診后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄會(huì)診情況，向患者或家屬告知會(huì)診意見(jiàn)，管床醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，特殊檢查或治療應(yīng)征得知情同意后方可進(jìn)行。五、病房全院會(huì)診會(huì)診提出:患者病情復(fù)雜，需三個(gè)或三個(gè)以上學(xué)科共同參與診治。1:患者病情介紹，在診治上需解決的問(wèn)題。擬會(huì)診時(shí)間。擬請(qǐng)會(huì)診專業(yè)?？浦魅魏炞只蛏w章。醫(yī)政科負(fù)責(zé)安排通知相關(guān)會(huì)診專業(yè)醫(yī)師。會(huì)診前準(zhǔn)備向患者及家屬告知，取得理解與配合。經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病歷中，影像資料收集齊全。會(huì)診中醫(yī)政科專員和醫(yī)政科長(zhǎng)或委托人到達(dá)科室協(xié)調(diào)會(huì)診，確認(rèn)擬請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師均到場(chǎng)，及時(shí)聯(lián)系未到場(chǎng)的醫(yī)師，若有擬請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師因故不能前來(lái)會(huì)診，需立即落實(shí)，更改會(huì)診醫(yī)師。提請(qǐng)會(huì)診的科室主任主持會(huì)診，管床經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告病歷，提出擬解決的問(wèn)題，主治醫(yī)師和主治醫(yī)師以上醫(yī)師做補(bǔ)充。會(huì)診醫(yī)師到病房進(jìn)一步詢問(wèn)病史，查體。各位會(huì)診醫(yī)師回會(huì)診室，提出各?？圃\治意見(jiàn)。科室主任總結(jié)發(fā)言。行會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)一步提出輔助檢查，或更改治療方案。主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會(huì)診結(jié)論，并簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行特殊的檢查及治療。六、病房院際會(huì)診困難的病例?；颊叽嬖诒驹何撮_(kāi)設(shè)的學(xué)科范圍的疾病?；颊咚诳剖姨顚?xiě)《院外會(huì)診邀請(qǐng)函》，經(jīng)科主任同意，報(bào)醫(yī)政科及分管院長(zhǎng)審批。醫(yī)政科與擬邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)院電話聯(lián)系，發(fā)出邀請(qǐng)函，并將會(huì)診醫(yī)師和會(huì)診時(shí)間落實(shí)到位。會(huì)診前準(zhǔn)備向患者及家屬告知會(huì)診的目的，征得同意并簽字。經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病歷中，影像資料收集齊全。會(huì)診進(jìn)行醫(yī)政科專員和醫(yī)政科長(zhǎng)或委托人協(xié)調(diào)并落實(shí)會(huì)診人員。提請(qǐng)會(huì)診的科室主任主持，管床主治醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告病歷，提出擬解決的問(wèn)題，主治醫(yī)師以上醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)做病情補(bǔ)充。會(huì)診醫(yī)師到病房查看病人，進(jìn)一步詢問(wèn)病史，查體?？剖抑魅胃鶕?jù)各位會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)做總結(jié)發(fā)言。管床醫(yī)師做好會(huì)診記錄。會(huì)診后經(jīng)治醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)一步提輔助檢查，或更改治療方案。管床主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會(huì)診結(jié)果，得到知情，并簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行特殊的檢查、治療或更改治療方案。四、分級(jí)護(hù)理制度是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確實(shí)并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。一、特級(jí)護(hù)理適用對(duì)象:(1) (2)重癥監(jiān)護(hù)患各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。(6)(7):嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量記錄出入量。根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如:理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全護(hù)理措施。保持患者的舒適和功能體位。二、一級(jí)護(hù)理適用對(duì)象:病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。(3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。(4):(1)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。(2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專:(5)相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理適用對(duì)象:病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者:(1)每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。(2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。(4)全措施。(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級(jí)護(hù)理適用對(duì)象:(1) 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。(2):3(2)(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。(4)五、醫(yī)生交接班制度時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制:值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作?；颊卟∏橛^察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇到需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇到需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。六、疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論，每月1次。二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集科內(nèi)一二三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士參加，認(rèn)真進(jìn)行發(fā)言討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)做好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包討論意見(jiàn)等，將形成的一致結(jié)論性意見(jiàn)記入討論當(dāng)日或次日的病程記錄中。七、危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)危重患者搶救規(guī)范，建立定期培訓(xùn)考核制度。時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等應(yīng)由科主任、醫(yī)政科或院領(lǐng)導(dǎo)組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。八、術(shù)前討論制度一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除、手術(shù)難度較大（三四級(jí)手術(shù)）及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。1（）。三、討論內(nèi)容包括:診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)癥;手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其防范措施;是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（師負(fù)責(zé)談話簽字）;麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。將形成的一致結(jié)論性意見(jiàn)記入討論當(dāng)日或次日的病程記錄中，術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。九、死亡病例討論制度1周內(nèi)組織討論;特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論;1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，科室有關(guān)人員、參加搶救人員、護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士必須參加討論發(fā)言，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)政科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見(jiàn)等，并將形成的一致結(jié)論性意見(jiàn)記入討論當(dāng)日或次日的病程記錄中。十、查對(duì)制度一、醫(yī)療查對(duì)1、醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑、處方、各種檢查或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、藥物劑量、使用方法等信息準(zhǔn)確。2、醫(yī)師為患者提供醫(yī)療文書(shū)或相關(guān)證明文件時(shí)應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等基本信息準(zhǔn)確。3、病房術(shù)前核查各類手術(shù)，都要進(jìn)行病房術(shù)前核查。核查最好在手術(shù)前1天或術(shù)前討論完成并開(kāi)出手術(shù)通知單后進(jìn)行，特殊情況可在手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行。4、手術(shù)部位標(biāo)記查對(duì)對(duì)于涉及一側(cè)的身體和器官、四肢、脊柱的各類手術(shù)(如左右側(cè)的腦、眼、耳、鼻腔、胸壁、肺、腎和手指、足趾、關(guān)節(jié)、附件等)，術(shù)前(進(jìn)手術(shù)室前可在病區(qū)或急診)進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記。手術(shù)標(biāo)記由手術(shù)主刀醫(yī)生或其指定的參加手術(shù)的醫(yī)生執(zhí)行。醫(yī)生使用不易褪色的專用皮膚記號(hào)筆對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記。實(shí)病人身份、手術(shù)及手術(shù)部位標(biāo)記正確。5、入手術(shù)室后查對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否完成、各種知情同意書(shū)是否簽署完整等等，如有遺漏應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)師及時(shí)改正。執(zhí)行操作。問(wèn)，不能用點(diǎn)頭或搖頭、打手勢(shì)等默認(rèn)方式代替。除手術(shù)安全核查外，相關(guān)人員應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行各自崗位職責(zé)內(nèi)的獨(dú)立核查工作。二、護(hù)理查對(duì)1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對(duì)，每天總查對(duì)。每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)參加并簽名。每次查對(duì)后進(jìn)行登記，參與查對(duì)者簽名。2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查、七對(duì)”。三查:操作前、操作中、操作后查對(duì)。七對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3確定無(wú)誤后執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑(不超過(guò)6小時(shí))。4、輸血:取血時(shí)應(yīng)和血庫(kù)發(fā)血者共同查對(duì)。三查:血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好。八對(duì):姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶(袋)號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。5、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號(hào)和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對(duì)后再執(zhí)行。6、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對(duì)標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無(wú)誤。7、手術(shù)查對(duì)制度。六查十二對(duì):六查:(1)(2)(3)(4)(5)開(kāi)刀時(shí)查(6)關(guān)閉體腔前后查。十二對(duì):科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過(guò)敏史及有無(wú)特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無(wú)誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。手術(shù)標(biāo)本送檢過(guò)程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字。8、供應(yīng)室查對(duì)制度:回收器械物品時(shí)::;液是否沖洗干凈。包裝時(shí):查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。滅菌前:滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。:生物學(xué)監(jiān)測(cè)。發(fā)放各類滅菌物品時(shí):查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。一次性使用無(wú)菌物品:要查對(duì)批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。及時(shí)對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。三、檢驗(yàn)查對(duì)1、編制標(biāo)本采集手冊(cè)手冊(cè)應(yīng)至少包括:標(biāo)本收集容器、標(biāo)本的類型、所需標(biāo)本量、標(biāo)本采集前的病人準(zhǔn)備。HISHIS2、標(biāo)本的采集得執(zhí)照。:住院病人:核對(duì)姓名、住院號(hào)或床位號(hào)，并請(qǐng)病人口述或提供全名。門(mén)診病人:核對(duì)姓名，并請(qǐng)病人口述或提供全名。檢測(cè)項(xiàng)目的確認(rèn):按照檢驗(yàn)申請(qǐng)單來(lái)核對(duì)檢測(cè)項(xiàng)目，并選擇合適的容器。:門(mén)診病人:至少包括檢驗(yàn)項(xiàng)目、姓名、性別、就診號(hào)、科別、標(biāo)本種類。住院病人:至少包括檢驗(yàn)項(xiàng)目、姓名、性別、病房、床位號(hào)、標(biāo)本種類。3、標(biāo)本的收集:標(biāo)本和檢驗(yàn)申請(qǐng)單分開(kāi)放置。35，運(yùn)輸箱中必需放置冰袋。若標(biāo)本運(yùn)輸箱被標(biāo)本污染，應(yīng)立即用消毒液消毒，用500mg,L有效氯消毒液倒入標(biāo)本運(yùn)輸箱內(nèi)，浸泡30-60分鐘，再用流水沖洗。4、樣本的接收不接受無(wú)書(shū)面申請(qǐng)單的標(biāo)本。來(lái)自外院的標(biāo)本接收時(shí)要簽名確認(rèn)。標(biāo)本合格與否的鑒別要求:()。病人信息)必需清晰可辨認(rèn)。標(biāo)本必須盡快送達(dá)。標(biāo)本容器必須使用正確、容器不能破損。標(biāo)本的標(biāo)簽上必需包括樣本種類。標(biāo)本與檢驗(yàn)申請(qǐng)單要一致。標(biāo)本的運(yùn)送條件(溫度、容器)要合適，容器必須要有蓋。標(biāo)本量要合適，不能過(guò)多或過(guò)少。用手工記錄標(biāo)本收集容器外的單據(jù)號(hào)。確定接收時(shí)間并確認(rèn)，表示標(biāo)本已接收。外院標(biāo)本的接收將外院檢驗(yàn)申請(qǐng)單轉(zhuǎn)成本院的檢驗(yàn)申請(qǐng)單。標(biāo)本運(yùn)送過(guò)程必須用特定運(yùn)輸箱運(yùn)輸，盒外貼上生物危害的表識(shí)，標(biāo)本和檢驗(yàn)申請(qǐng)單分開(kāi)放置5、標(biāo)本檢測(cè)前的處置標(biāo)本接收室工作人員負(fù)責(zé)標(biāo)本的核對(duì)、離心(如需要)，并將標(biāo)本按不同檢驗(yàn)項(xiàng)目分類及時(shí)送到各實(shí)驗(yàn)室。各實(shí)驗(yàn)室如不能及時(shí)檢測(cè)標(biāo)本，應(yīng)按要求妥善保存標(biāo)本，具體見(jiàn)各檢測(cè)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。6、標(biāo)本的拒收除檢驗(yàn)申請(qǐng)者有特殊要求外，不符合標(biāo)本接收條件的，應(yīng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行拒收(具體拒收細(xì)則參見(jiàn)各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程)。:患者唯一標(biāo)識(shí)、標(biāo)本類型、檢驗(yàn)項(xiàng)目、拒收原因、處理方式、識(shí)別者簽名及時(shí)間。標(biāo)本接收者應(yīng)立即通知標(biāo)本采集部門(mén)或個(gè)人，共同商議標(biāo)本的處置。7、非理想標(biāo)本的處理檢驗(yàn)人員如發(fā)現(xiàn)有非理想標(biāo)本(如嚴(yán)重溶血、標(biāo)本結(jié)塊、結(jié)果與診斷不符、結(jié)果與前次結(jié)果偏差過(guò)大等等)，檢驗(yàn)人員應(yīng)立即通知相關(guān)臨床醫(yī)師，共同商議標(biāo)本的處置。若臨床醫(yī)師要求出具檢驗(yàn)報(bào)告，檢驗(yàn)人員應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告中注明非理想標(biāo)本的情況及臨床醫(yī)師的姓名，并登記記錄。8、急診標(biāo)本的處理實(shí)驗(yàn)室以急診標(biāo)本優(yōu)先處理為原則。各專業(yè)組應(yīng)制定各急診項(xiàng)目檢測(cè)報(bào)告時(shí)限，并每年進(jìn)行跟蹤分析。9、標(biāo)本的檢測(cè)及保存標(biāo)本檢測(cè)嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行，具體操作按各檢測(cè)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行。取自原始樣品的分裝樣品。必須編號(hào)并可追溯到原始樣品。未能及時(shí)檢測(cè)的標(biāo)本按規(guī)定要求保存，具體參見(jiàn)各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。10、口頭醫(yī)囑的處理在病人病情危急等特殊情況下可接受醫(yī)生的口頭申請(qǐng)并處理、檢測(cè)標(biāo)本，但必須當(dāng)天將新增檢驗(yàn)項(xiàng)目的唯一標(biāo)識(shí)送至實(shí)驗(yàn)室，并將唯一標(biāo)識(shí)貼在原始樣本上。檢驗(yàn)人員將口頭申請(qǐng)標(biāo)本登記入《溝通記錄本》，由各實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)保存。接收口頭醫(yī)囑的工作人員必須重復(fù)口頭申請(qǐng)，經(jīng)申請(qǐng)者確認(rèn)后，方可執(zhí)行。11、檢測(cè)后標(biāo)本的處理檢測(cè)后標(biāo)本放入保存袋中統(tǒng)一保存至冰桶，時(shí)限參見(jiàn)各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。12、相關(guān)文件詳見(jiàn)《實(shí)驗(yàn)廢棄物處置程序》。13、記錄:《溝通記錄本》《拒收記錄表》四、病理查對(duì)1、接收檢查申請(qǐng)單時(shí)，做到四查(查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范、查申單部位與標(biāo)本部位是否一致、查臨床診斷及檢查目的是否清楚、查是否已交費(fèi))。2、肉眼觀察和取材時(shí)要核對(duì)申請(qǐng)單號(hào)碼與標(biāo)本號(hào)碼是否一致、核對(duì)標(biāo)本號(hào)碼與病理編碼是否一致。3、取材后醫(yī)師與技術(shù)人員交接時(shí)要核對(duì)數(shù)量，出片時(shí)要核對(duì)切片數(shù)量及號(hào)碼是否正確。4、切片觀察和出具報(bào)告時(shí)要核對(duì)患者姓名、病區(qū)、病床號(hào)、送檢材料和部位是否與申請(qǐng)單一致5、外借病理切片時(shí)要再次核對(duì)患者姓名、病理號(hào)和病理診斷是否正確。還片時(shí)要核對(duì)會(huì)診意見(jiàn)是否與原診斷一致，并做好記錄。五、放射查對(duì)1、常規(guī)X線檢查查對(duì)制度:（）將患者的信息和申請(qǐng)單進(jìn)行核對(duì)（查號(hào)），生成放射檢查號(hào)。檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚;檢查是否已交費(fèi)。機(jī)房檢查工作人員（負(fù)責(zé)檢查中核對(duì)）齡、放射檢查號(hào)、檢查部位。（對(duì)）。寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師:是否一致。檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。審核報(bào)告醫(yī)師:檢查報(bào)告是否一致。檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚否符合報(bào)告規(guī)范。

；檢查報(bào)告是打印膠片工作人員:核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號(hào)。無(wú)誤后，把膠片打印出來(lái)，放在儲(chǔ)片袋與申請(qǐng)單之間。理片和發(fā)報(bào)告工作人員:根據(jù)取報(bào)告的人出示病歷卡或發(fā)票，再次核對(duì)片子和報(bào)告上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位、放射檢查號(hào)及膠片張數(shù)，確定無(wú)誤后，將報(bào)告和片子發(fā)給患者。住院部登記處工作人員（負(fù)責(zé)檢查前核對(duì)）床位、住院號(hào)及檢查部位和申清單進(jìn)行核對(duì)，并查實(shí)是否有過(guò)去的檢查號(hào)，生成放射檢查號(hào)檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚;檢查是否已交費(fèi)。機(jī)房檢查工作人員（負(fù)責(zé)檢查中核對(duì)）齡、放射檢查號(hào)檢查部位。寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師和核報(bào)告醫(yī)師，打印膠片、理片和發(fā)報(bào)告工作人員查后核對(duì)）寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師:

（共同負(fù)責(zé)檢核對(duì)影像學(xué)資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號(hào)與檢否一致。檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。審核報(bào)告醫(yī)師:檢查報(bào)告是否一致。檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。檢查報(bào)告是否符合報(bào)告規(guī)范。打印膠片工作人員:核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號(hào)無(wú)誤后，把膠片打印出來(lái)，放在儲(chǔ)片袋與申請(qǐng)單之間。理片和發(fā)報(bào)告工作人員:根據(jù)取報(bào)告的人出示病歷卡或發(fā)票，再次核對(duì)片子和報(bào)告上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位、放射檢查號(hào)及膠片張數(shù)，確定無(wú)誤后將報(bào)告和片子發(fā)給患者。2、胃腸造影檢查查對(duì)制度()住院病人則將患者姓名、性別、年齡、病房、床位、住院號(hào)及檢查部位和申請(qǐng)單，約單進(jìn)行核對(duì)，并查實(shí)是否有過(guò)去的檢查號(hào)，生成放射檢查號(hào) ;門(mén)急診患者則將患者醫(yī)?？?磁卡上的信息和申請(qǐng)單進(jìn)行核對(duì)(包括患者的姓名、性別、年齡以及是否有過(guò)去的檢查號(hào))，生成放射檢查號(hào)。檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚?；颊哂袩o(wú)特殊造影檢查禁忌癥?；颊呤欠襁M(jìn)行了胃腸道準(zhǔn)備。檢查是否已交費(fèi)。檢查醫(yī)師(負(fù)責(zé)檢查中核對(duì))仔細(xì)核對(duì)即將檢查病人的姓名、性別、年齡、放射檢劑名稱和劑量。寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師和審核報(bào)告醫(yī)師，打印膠片、理片和發(fā)報(bào)告工作人員(共同負(fù)責(zé)檢查后核對(duì)):檢查申請(qǐng)單是否一致。檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚審核報(bào)告醫(yī)師:核對(duì)影像學(xué)資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號(hào)與檢查申請(qǐng)單、檢查報(bào)告是否一致。檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。檢查報(bào)告是否符合報(bào)告規(guī)范。打印膠片工作人員:把膠片打印出來(lái)，放在儲(chǔ)片袋與申請(qǐng)單之間。:子發(fā)給患者。3、特殊造影檢查查對(duì)制度();門(mén)急診患者則將患者的信息和申請(qǐng)單進(jìn)行核對(duì)(包括患者的姓名、性別、年齡以及是否有過(guò)去的檢查號(hào))，生成放射檢查號(hào)。檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。患者有無(wú)特殊造影檢查禁忌癥。檢查是否已交費(fèi)。機(jī)房檢查工作人員(負(fù)責(zé)檢查中核對(duì))放射檢查號(hào)檢查部位，并再次確定患者無(wú)特殊造影檢查禁忌癥，并確認(rèn)“知情同意書(shū)”已簽寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師和審核報(bào)告醫(yī)師，打印膠片、理片和發(fā)報(bào)告工作人員（查后核對(duì)）。寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師:核對(duì)影像學(xué)資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號(hào)與檢查申請(qǐng)單是否一致。檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。審核報(bào)告醫(yī)師:檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。檢查報(bào)告是否符合報(bào)告規(guī)范。打印膠片工作人員:核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、檢查部位及放射檢查號(hào)無(wú)誤后，把膠片打印出來(lái)，放在儲(chǔ)片袋與申請(qǐng)單之間。理片和發(fā)報(bào)告工作人員:根據(jù)取報(bào)告的人出示病歷卡或發(fā)票，再次核對(duì)片子和報(bào)告上給患者。4、CT檢查查對(duì)制度（1）登記人員（）住院病人則將患者姓名、性別、年齡、病房、床位、住院號(hào)及檢查部位和申請(qǐng)單進(jìn)（系統(tǒng)自動(dòng)生成需PACS支持），生成CT急診患者則將患者醫(yī)保卡,磁卡上的信息和申請(qǐng)單進(jìn)行核對(duì)包括患者的姓名、性別、年齡），生成CT檢查號(hào)。檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。3) 檢查是否已交費(fèi)。增強(qiáng)掃描患者，還需再次查對(duì)患者有無(wú)檢查禁忌癥，并確認(rèn)“知情同意書(shū)”已簽字同意。檢查技師()仔細(xì)核對(duì)即將檢查病人的姓名、性別、年齡、 CT檢查號(hào)檢查部位。設(shè)定的操作程序進(jìn)行正常運(yùn)轉(zhuǎn)。對(duì)于接受造影劑檢查者，注射前查對(duì)造影劑名稱和劑量，掃描過(guò)程中以及掃描后還需密切觀察注射造影劑后患者有無(wú)不良反應(yīng)。對(duì)。:核對(duì)影像學(xué)資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位及請(qǐng)單是否一致。檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。

CT檢查號(hào)與檢查申:核對(duì)影像學(xué)資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位及請(qǐng)單、檢查報(bào)告是否一致。

CT檢查號(hào)與檢查申檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。檢查報(bào)告是否符合報(bào)告規(guī)范。打印膠片工作人員:膠片打印出來(lái)，放在儲(chǔ)片袋與申請(qǐng)單之間。理片和發(fā)報(bào)告工作人員:根據(jù)取報(bào)告的人出示病歷卡或發(fā)票，再次核對(duì)片子和報(bào)告上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位、 CT檢查號(hào)、膠片張數(shù)及是否有光盤(pán)，確定無(wú)誤后，將報(bào)告、片子或光盤(pán)發(fā)給患者。5、MRI檢查查對(duì)制度:住院病人則將患者姓名、性別、年齡、病房、床位、住院號(hào)及檢查部位和申請(qǐng)單進(jìn)行核對(duì)，并查實(shí)是否有過(guò)去的檢查號(hào)(系統(tǒng)自動(dòng)生成需PACS支持)MRI檢查號(hào);門(mén)、急診患者則將患者醫(yī)保卡，磁卡上的信息和申請(qǐng)單進(jìn)行核對(duì)(包括患者的姓名、性別、年齡以及是否有過(guò)去的檢查號(hào))，生成MRI檢查號(hào)。檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。檢查是否已交費(fèi)。查對(duì)患者有無(wú)檢查禁忌癥和身上有無(wú)異物，需增強(qiáng)掃描時(shí),還需確認(rèn)〝知情同意書(shū)〞己簽字同意。:檢查部位。

MRI檢查號(hào)設(shè)定的操作程序進(jìn)行正常運(yùn)轉(zhuǎn)。對(duì)于接受造影劑檢查者，注射前查對(duì)造影劑名稱和劑量，掃描過(guò)程中以及掃描后還需密切觀察洼射造影劑后患者有無(wú)不良反應(yīng)。診斷醫(yī)師和審核醫(yī)師，打印膠片、理片和發(fā)報(bào)告工作人員共同負(fù)責(zé)查對(duì)。:核對(duì)影像學(xué)資料上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位及請(qǐng)單是否一致。檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。

MRI檢查號(hào)與檢查申:MRI查報(bào)告單是否一致。檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合規(guī)范和臨床診斷及檢查目的是否清楚。檢查報(bào)告是否符合報(bào)告規(guī)范。核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、檢查部位及MR檢查號(hào)無(wú)誤后，把膠片打印出來(lái)，放在儲(chǔ)片袋與申請(qǐng)單之間。理片和發(fā)報(bào)告工作人員：根據(jù)取報(bào)告的人出示病歷卡或發(fā)票，再次核對(duì)片子和報(bào)告上的患者姓名、性別、年齡、檢查部位、六、麻醉查對(duì)

MF檢查號(hào)、膠片張數(shù)及是否有光1、在開(kāi)展以下工作之前，麻醉科參與此項(xiàng)工作的員工必須遵守患者信息核對(duì)制度。在進(jìn)行手術(shù)麻醉前。手術(shù)之外的麻醉科參與的診療前。麻醉科參與的輸血操作前。麻醉科參與的交接班之際。2、手術(shù)之外的麻醉科參與的診療工作包括以下內(nèi)容麻醉前評(píng)估、誘導(dǎo)前再評(píng)估、麻醉后評(píng)估、無(wú)痛內(nèi)鏡檢查、緊急氣管內(nèi)插管、麻醉相關(guān)會(huì)診。3、麻醉科參與的輸血前，麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士必須共同核對(duì)患者信息及血制品的信息是否吻合。4、交接班包括術(shù)中、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)至病房、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)至 PACU勺交接班。麻醉科工應(yīng)主動(dòng)核對(duì)患者的主要信息，主要包括患者姓名、腕帶信息、手術(shù)名稱、麻醉方5、麻醉科員工參與患者信息核對(duì)時(shí)，必須遵守以下原則對(duì)于無(wú)認(rèn)知障礙的患者，必須與患者本人、主管醫(yī)生進(jìn)行核對(duì)。核對(duì)內(nèi)容包括:姓名、腕帶(佩帶的情況下，必須進(jìn)行核對(duì))容。緊急氣管內(nèi)插管等搶救工作時(shí)，如無(wú)家屬在場(chǎng)，也必須在主管醫(yī)生或主管護(hù)士的現(xiàn)場(chǎng)直接指認(rèn)下進(jìn)行搶救操作。七、輸血全過(guò)程查對(duì)制度本制度為確保臨床輸血流程各環(huán)節(jié)的銜接與質(zhì)量控制而制定:1、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)主治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前1天送交血庫(kù)備血(特殊血型需提前3天備血)。2、決定輸血治療前，主治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字?！遁斞委熗鈺?shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。3、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好條形碼的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室,門(mén)急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣3-4ml在申請(qǐng)單上簽字。4、由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交血庫(kù)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)并簽字確認(rèn)。5、受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。血庫(kù)要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者樣品，并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型(急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh(D)檢查可除外)，正確無(wú)誤時(shí)再進(jìn)行交叉配血。6、兩人值班時(shí)，交叉配血、試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)。一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。7、血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存血液入庫(kù)前要逐項(xiàng)核對(duì)驗(yàn)收，符合要求才能入庫(kù)。核對(duì)驗(yàn)收內(nèi)容包括:運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫(xiě)是否清楚齊全(供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號(hào)、供血者姓名或條型碼編號(hào)和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間，有效期及時(shí)間、血袋編號(hào),條形碼，儲(chǔ)存條件)等。血庫(kù)要認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年。按A、B、OAB明顯的標(biāo)識(shí)。8、當(dāng)儲(chǔ)血冰箱的溫度自動(dòng)控制記錄和報(bào)警裝置發(fā)出報(bào)警信號(hào)時(shí)，要立即檢查原因，及時(shí)解決并記錄。儲(chǔ)血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，每周消毒一次。冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無(wú)霉菌生長(zhǎng)或培養(yǎng)皿(90mm)細(xì)菌生長(zhǎng)菌落<=4CFU,5分鐘。9、發(fā)血配血合格后，由血庫(kù)通知醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員到血庫(kù)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診,型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。10、護(hù)士輸血查對(duì)制度滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。門(mén)急診,病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。輸血核對(duì)者和執(zhí)行者在用血發(fā)血單上雙簽名，并記錄輸血開(kāi)始時(shí)間及輸血結(jié)束時(shí)間。血不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理:減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路;立即通知值班醫(yī)師和血庫(kù)值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)并電話通知血庫(kù)，做以下核對(duì)檢查:l)核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。2)ABO血型、Rh(D)ABORh(D)(。)白含量。)白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)做進(jìn)一步鑒定。如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5,7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。11、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還血庫(kù)保存。血庫(kù)每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)政科。12（）貼在病歷中，將血24時(shí)后按感染性廢物處理，科室建立血袋銷(xiāo)毀登記本，及時(shí)記錄。13.24查制度（以下簡(jiǎn)稱三方）部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士分別主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開(kāi)始前:（）由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行，并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?；颊唠x開(kāi)手術(shù)室前（年齡）膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后依次分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。不得提前填寫(xiě)表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。十、醫(yī)政科等職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí):1、一級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。2、二級(jí)手術(shù):技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的名種手術(shù)。3、三級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。4、四級(jí)手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作32年以內(nèi)者高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作32年以上者。低年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作32年以內(nèi)者。:32年以上者。3、副主任醫(yī)師:低年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作32年以上者高年資副主任醫(yī)師:3年以上者。4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師:可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師:可主持三級(jí)手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師:可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7、主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬實(shí)行不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。1、常規(guī)手術(shù):四級(jí)手術(shù):三級(jí)手術(shù):科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。二級(jí)手術(shù):科主任審批，由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。:處理。術(shù)后242、特殊手術(shù):凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須按照四級(jí)手術(shù)審批、管理。被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。人。各種原因?qū)е職莼蛑職埵中g(shù)的。存在醫(yī)療糾紛隱患的。非計(jì)劃重返手術(shù)室的。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)(。外院專家來(lái)院手術(shù)的()。器官移植。屬于科室本年度新技術(shù)、新項(xiàng)目及科研項(xiàng)目手術(shù)。年齡大于80歲的三級(jí)及以上的手術(shù)。3、外出會(huì)診手術(shù):執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請(qǐng)外出會(huì)診手術(shù)，必須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定執(zhí)行，辦理相關(guān)審批手續(xù)，在醫(yī)政科備案，手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出本規(guī)定相應(yīng)手術(shù)級(jí)別，不得應(yīng)邀主持不具備開(kāi)展相應(yīng)手術(shù)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展超范圍的手術(shù)。4、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有24小時(shí)內(nèi)完善報(bào)請(qǐng)示。5、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)應(yīng)提交院學(xué)術(shù)委員會(huì)審議通過(guò)后實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)。五、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定1、二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。2、一、二級(jí)手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級(jí)及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。六、醫(yī)政科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。七、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)程序1、手術(shù)醫(yī)師符合獨(dú)立承擔(dān)手術(shù)的資格時(shí)，或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)前述有關(guān)條款需晉級(jí)承擔(dān)上一級(jí)手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的資歷、實(shí)際技術(shù)水平和操作能力等情況，書(shū)寫(xiě)述職報(bào)告，填寫(xiě)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)申請(qǐng)審核表》，交本科室主任。2、科主任組織科內(nèi)專家小組對(duì)其技術(shù)能力進(jìn)行討論評(píng)估后，提交醫(yī)政科。3、醫(yī)政科組織專家組對(duì)其進(jìn)行理論及技能的綜合考核評(píng)估，考核合格者，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過(guò)。4、經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過(guò)后，由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任簽批。5、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示。6、醫(yī)政科備案。八、監(jiān)督管理1、醫(yī)政科履行管理、監(jiān)督、檢查職責(zé)。2、按照本制度與程序?qū)κ中g(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)進(jìn)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理。3、不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核項(xiàng)目中。4、對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，并按照相關(guān)規(guī)定處理，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。5、在審核與監(jiān)督管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)下列情形的應(yīng)給予復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的處理:《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等法律、法規(guī)行為的。超出其專業(yè)能力開(kāi)展手術(shù)與有創(chuàng)技術(shù)操作，給患者造成損害的。臨床使用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)的。違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定擅自使用新的醫(yī)療技術(shù)的。臨床應(yīng)用未經(jīng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)的。通過(guò)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核的醫(yī)師不具備醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的。違反醫(yī)院其他相關(guān)規(guī)定的。6、手術(shù)醫(yī)師發(fā)生二級(jí)以下醫(yī)療事故，給予暫?；蚪档褪中g(shù)權(quán)限的處理。半年后經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核組重新認(rèn)定，醫(yī)政科再予授權(quán)或取消其相應(yīng)資質(zhì)。十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度一、新技術(shù),新項(xiàng)目的概念凡是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目(即通過(guò)新手段取得的新成果),在本院尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段,稱為新技術(shù),新項(xiàng)目。二、新技術(shù),新項(xiàng)目的分級(jí)對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目實(shí)行分級(jí)管理,按項(xiàng)目的科學(xué)性，先進(jìn)性，實(shí)用性和安全性分為國(guó)家級(jí)，省級(jí)和院級(jí)。1醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。2、省級(jí)具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平的新成果,在省內(nèi)尚末開(kāi)展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。3業(yè)務(wù)。三、新技術(shù),新項(xiàng)目準(zhǔn)入必備條件1、擬開(kāi)展的新技術(shù),新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，符合社會(huì)倫理道德要求。2、擬開(kāi)展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性,有效性,安全性,創(chuàng)新性和效益性。3、擬開(kāi)展的新技術(shù),新項(xiàng)目應(yīng)與醫(yī)院的發(fā)展方向、技術(shù)力量、硬件設(shè)備、病源和科研資金相適應(yīng)。4、擬開(kāi)展的新技術(shù),新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》,《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》,《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證,并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查;使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開(kāi)展新項(xiàng)目,一律拒絕進(jìn)入。5、擬開(kāi)展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》,《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和產(chǎn)品合格證,進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》,并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查;使用資質(zhì)證件不齊的藥品開(kāi)展新項(xiàng)目,一律不準(zhǔn)進(jìn)入。四、新技術(shù),新項(xiàng)目的準(zhǔn)入程序l經(jīng)本科12（）。特殊情況需要臨時(shí)開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目（如特殊手術(shù)或技術(shù)操作）可經(jīng)醫(yī)政科和主管院長(zhǎng)對(duì)技術(shù)能力進(jìn)行審核評(píng)估后批準(zhǔn)實(shí)施，實(shí)施后1表》報(bào)醫(yī)政科備案。2（）后,于每年2月底前報(bào)請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審核，由院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)充分調(diào)研、評(píng)估、討論和可行性論證后決定是否同意該新技術(shù)，新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入。特殊情況下備案的新技術(shù)新業(yè)務(wù)由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)召開(kāi)臨時(shí)會(huì)議審核。3（護(hù)理部備案后方可開(kāi)始實(shí)施。4、所有未經(jīng)批準(zhǔn)、審核的科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目不允許實(shí)施。五、新技術(shù),新項(xiàng)目的可行性論證和評(píng)估由院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)對(duì)申報(bào)的新技術(shù),新項(xiàng)目的可行性進(jìn)行論證和評(píng)估。:,,,質(zhì)量指標(biāo),保障條件及經(jīng)費(fèi)，預(yù)期結(jié)果，風(fēng)險(xiǎn)與效益等。六、新技術(shù),新項(xiàng)目開(kāi)展的監(jiān)察措施1、新技術(shù)，新項(xiàng)目經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施,凡增加或撤銷(xiāo)項(xiàng)目需報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)療技術(shù)委員會(huì)審核同意,上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。2、新業(yè)務(wù)，新項(xiàng)目的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。3、新業(yè)務(wù)，新項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政科（護(hù)理部）負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，（）負(fù)責(zé)完成。4、醫(yī)政科（護(hù)理部）每半年對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目例行檢查1次,項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)政科（護(hù)理部）書(shū)面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施情況（包括診療例數(shù)、適應(yīng)癥、臨床效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、協(xié)議簽訂情況、隨訪情況、有效率、經(jīng)濟(jì)效益等 ）5、對(duì)不能按期完成的新項(xiàng)目,項(xiàng)目申請(qǐng)人須向醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)詳細(xì)說(shuō)明原因。技術(shù)委員會(huì)有權(quán)根據(jù)具體情況,對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見(jiàn)。6、新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展?jié)M一年，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政科（）提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政科（）新項(xiàng)目是否繼續(xù)開(kāi)展，7,,（護(hù)理部存檔備案。七、每年年底，醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)對(duì)年度內(nèi)經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)按照《新技術(shù)新業(yè)務(wù)評(píng)價(jià)表》進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)得分情況選出年度全院新技術(shù)新業(yè)務(wù)獎(jiǎng)，按照醫(yī)院年度獎(jiǎng)項(xiàng)設(shè)置予以獎(jiǎng)勵(lì)。十四、危急值報(bào)告制度危急值表示危及生命的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果。為了臨床醫(yī)生能及時(shí)、準(zhǔn)確得到危急值的檢驗(yàn)、檢查信息，爭(zhēng)取最佳搶救時(shí)機(jī)，挽救患者生命，特制定本制度。CTMRI室、放射科、超聲科、病理科、心電圖建立危急值項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件:醫(yī)技科室危急值目錄）。二、臨床科室及相關(guān)醫(yī)技檢查科室，應(yīng)當(dāng)建立《危急值報(bào)告登記簿》，內(nèi)容包括結(jié)果、報(bào)告人員、接聽(tīng)人員、處理意見(jiàn)等。三、檢驗(yàn)、檢查人員發(fā)現(xiàn)病人的危急信息后，必須緊急電話通知責(zé)任醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士，雙方應(yīng)復(fù)述核對(duì)、確認(rèn)后登記。（若為住院醫(yī)師必須報(bào)告主治醫(yī)師依據(jù)該病人的病情，結(jié)合“危急值”的報(bào)告結(jié)果，進(jìn)行分析和評(píng)估，做出有效的干預(yù)措施或（）五、相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)定期總結(jié)評(píng)價(jià)“危急值”報(bào)告項(xiàng)目，進(jìn)行質(zhì)量控制，尤其是分析質(zhì)量控制措施，如標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理等過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷，提出改進(jìn)措施。六、醫(yī)政科、門(mén)診部、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)本制度執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況進(jìn)行通報(bào)處理。由此發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)或引發(fā)的醫(yī)療糾紛，按相關(guān)規(guī)定處理。十五、病歷管理制度一、我院病歷管理嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。二、醫(yī)院設(shè)置病案室并配備專職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門(mén)診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。三、目前住院病歷編號(hào)采用住院收費(fèi)處的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。四、臨床醫(yī)師要嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、原省衛(wèi)生廳《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》及《XXX市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》書(shū)寫(xiě)病歷。醫(yī)院要加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。五、患者出院后，管床醫(yī)師要按規(guī)定及時(shí)整理病歷資料，并在7日內(nèi)上交病案室。病案室接收時(shí)注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序六、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借。七、特殊情況下封存病歷須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行:患方要求封存病歷時(shí)，病案管理人員應(yīng)按國(guó)家規(guī)定審核患方身份，核對(duì)簽名的患方代表身份，留存患方代表身份證復(fù)印件。封存的病歷為病歷復(fù)印件。醫(yī)院職能部門(mén)工作人員應(yīng)當(dāng)在患方代表、相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)的情況下，由病案管理人員在病案室或醫(yī)患關(guān)系辦公室復(fù)印病歷，將復(fù)印件裝入檔案袋后粘封，在該袋上的騎縫處由患方代表簽署姓名及封存日期后，使用封條在各騎縫處粘貼封存。封存件由醫(yī)患關(guān)系辦公室負(fù)責(zé)保存，以備醫(yī)療事故鑒定組織和公檢法等機(jī)構(gòu)使用。醫(yī)患關(guān)系辦公室應(yīng)當(dāng)向患方出具一式貳份的封存證明，由醫(yī)、患雙方代表簽字并加蓋“XXX市人民醫(yī)院病案管理專用章”。八、患者本人或其代理人、死者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安機(jī)關(guān)、檢察院、法（XXX2,3天使用完畢后，病案須及時(shí)歸檔登記。十、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)政科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。十一、門(mén)診病歷由患者保存，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》的規(guī)定予以保密。十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度一、抗菌藥物的分級(jí)依據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類、細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合分析，將抗菌藥物分為三級(jí)。1、非限制使用級(jí)抗菌藥物經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2、限制使用級(jí)抗菌藥物與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不易作為非限制級(jí)抗菌藥物使用。