陣發(fā)性室上性心動過速宣貫

陣發(fā)性室上性心動過速阜外心血管病醫(yī)院

心律失常診治中心

1陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第1頁一、射頻消融術總論2陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第2頁心內(nèi)電生理檢驗基本知識傳統(tǒng)統(tǒng)計方式：整體心房和心室電活動3陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第3頁心內(nèi)電生理檢驗：

針對傳導系統(tǒng)電活動4陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第4頁射頻消融術原理射頻消融術原理： 經(jīng)消融電極導管500kHz電流作用于局部心肌， 消融電極－心肌組織界面阻抗高 電阻熱。5陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第5頁射頻消融術原理組織溫度≥50度，局部心肌脫水、凝固和壞死， 喪失電活動能力。心動過速病灶被永久性損毀。損傷灶范圍（mm)：L4～12，W4～8，D4～6。 邊緣清楚，壞死呈均勻一致性。損傷灶6陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第6頁射頻消融術過程穿刺血管和放置電極導管，電生理檢驗 診療和判別診療，標測消融靶點（心動過速病灶），放電消融，電生理檢驗 證實是否成功。7陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第7頁射頻消融術過程放置電極導管： 高位右心房，希氏束， 冠狀靜脈竇，右心室心尖。ICS5CS4CS3CS2CS1RVHBEHRAV1aVFHRAHBERVCS8陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第8頁射頻消融術并發(fā)癥并發(fā)癥（術者經(jīng)驗、設備、患者情況）：

與消融損傷相關 完全性房室阻滯， 與導管操作相關 心包填塞、瓣膜損傷， 與血管穿刺相關 局部血腫，動靜脈瘺， 其它 血栓栓塞，迷走反射。9陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第9頁二、AVNRT10陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第10頁房室交界內(nèi)折返沖動曾有學者認為應稱房室交界區(qū)折返性心動過速（AVJRT）房室交界區(qū)（包含AVN）存在兩條縱向分離傳導路徑折返為根本機制室上性心動過速（一）AVNRT概念11陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第11頁逆行P’波常埋于QRS波群之間，能夠出現(xiàn)在QRS波之后、之中、甚至之前。R-P’時間<70msⅡ、Ⅲ、AVF導聯(lián)出現(xiàn)假R/假S波AVR、V1導聯(lián)出現(xiàn)假r波（二）AVNRT心電圖特點12陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第12頁（三）AVNRT解剖基礎竇性沖動經(jīng)快、慢徑路前傳房早引發(fā)快徑路前傳阻滯室早引發(fā)慢徑路逆?zhèn)髯铚馄驶A：心房到房室結存在兩條縱向分離傳導路徑。誘發(fā)原因：心房和心室（異常）沖動某一路徑單向阻滯。13陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第13頁（三）AVNRT解剖基礎FPHis14陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第14頁常見型（慢快型）：（約占90%）快徑路(FP)傳導速度快，不應期長慢徑路(SP)傳導速度慢，不應期短慢徑前傳，快徑逆?zhèn)魃僖娦停海s占10%）快慢型AVNRT：快徑前傳，慢徑逆?zhèn)髀虯VNRT：慢徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎ㄋ模〢VNRT分類15陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第15頁遞減傳導心室刺激時VA間期逐步延長快慢徑不應期不一樣心房刺激時出現(xiàn)跳躍現(xiàn)象

A1A2間期縮短10ms，A2H2延長≥50ms心房和心室都不是折返必需成份，單純刺激心房或心室都不能影響心動過速連續(xù)，故又稱小折返（五）AVNRT電生理特點16陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第16頁AVNRT遞減傳導300250S1S1S2VAVAS1S1S2HRA

CS5

CS4

CS3

CS2

CS1

RV17陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第17頁AVNRT跳躍現(xiàn)象S1S1S2130S1S1S2230HRA

HBE

CS5

CS4

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CS2

CS1

RV18陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第18頁（六）AVNRT傳導曲線A1A2(ms)A2H2

(ms)100200300100300A2H2

(ms)100200300100300A1A2(ms)遞減性傳導正常人AVN傳導曲線AVN雙徑路傳導曲線a.不連續(xù)傳導（跳躍傳導）

b.慢徑路遞減傳導不顯著19陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第19頁上位法：消融FP，因為靠近HIS，輕易出現(xiàn)Ⅲ度AVB；消融FP后沖動經(jīng)SP下傳可能造成Ⅰ度AVB，即長PR綜合征，影響左室充盈，當前已不用。中位法：消融SP，成功率以下：上：20%； 中：60%下/后：10%； CS竇口：10%線性消融：中位法；每次放電后橫向移動（七）AVNRT射頻消融20陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第20頁三、AVRT21陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第21頁心房與心室之間，出現(xiàn)了房室結以外電學聯(lián)絡路徑，即旁路旁路本質：胚胎期心臟發(fā)育過程中，房室之間纖維分隔不完全，致使有殘余心肌束經(jīng)過纖維隔。旁路與其它心肌組織一樣，含有興奮性和傳導性一定條件下出現(xiàn)室上速，即房室折返性心動過速（AVRT）（一）AVRT概念22陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第22頁（二）AVRT旁路旁路模式圖旁路所處區(qū)域：

二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)上23陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第23頁（三）AVRT機制根本機制：折返24陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第24頁傳導速度較AVN快：與普通心肌相同，沒有遞減傳導，也就沒有房室結傳導速度延緩而形成房室延擱不應期較AVN長（多>300ms）全或無傳導特征，無文氏現(xiàn)象，無遞減傳導（四）AVRT旁路電生理特點25陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第25頁（四）AVRT旁路電生理特點VAVA心室程序期前刺激：

室房逆?zhèn)鳠o遞減

提醒旁路26陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第26頁PR間期縮短（<0.12S）部分導聯(lián)QRS波寬大（QRS間期0.12S），起始部出現(xiàn)頓銼（Δ波）繼發(fā)性ST-T改變（屬電張力性ST-T改變；但假如病史較長，則ST-T改變會自行糾正）（五）預激綜合征心電圖27陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第27頁是旁路預激心室與房室結下傳沖動正常激動心室形成融合波（五）預激綜合征心電圖28陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第28頁完全顯性預激：QRS0.16-0.20S不完全顯性預激：QRS0.12-0.16S間歇性預激：間歇出現(xiàn)，提醒AP不應期長隱匿性預激：AP只有逆?zhèn)鞴π?，ECG表現(xiàn)正常（六）預激綜合征分類29陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第29頁順向型AVRT（O-AVRT）最為常見，占AVRT95%AVN前傳，AP逆?zhèn)髂嫦蛐虯VRT（A-AVRT）較為少見，占AVRT5%AP前傳，AVN或另一條AP

逆?zhèn)鳎ǘ郃P折返）（七）AVRT分類30陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第30頁窄QRS波后逆P性心動過速（束支阻滯除外）P’常緊隨QRS波之后，但不融合于QRS波之中R-P’<P’-R（R-P’/R-R<0.5）R-P’>70ms（七）AVRT心電圖（O-AVRT）31陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第31頁完全預激性QRS波后逆P性心動過速心動過速頻率較O-AVRT為快P’常淹沒于寬大畸形QRS與繼發(fā)ST-T改變中需要與其它類型寬QRS心動過速相判別（七）AVRT心電圖（A-AVRT）32陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第32頁（八）AVRT旁路定位房室環(huán)鐘面分區(qū)標準：以LAO45度X線影像為基準，作鐘面分區(qū)：33陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第33頁（八）AVRT旁路定位前提：預激要充分：最少有2個以上相鄰導聯(lián)QRS間期0.12S，起始部有顯著頓銼（Δ波）患者有且僅有1條旁路34陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第34頁（八）AVRT旁路定位原理1：旁路在心室插入點（即旁路與心室連接點），對于心室來說，就相當于一個異位起搏點。心室在該點最早激動，然后向其它部位擴布。因而產(chǎn)生Δ波向量應從該點指向與其相對應部位。35陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第35頁（八）AVRT旁路定位原理2：對單極統(tǒng)計電極而言：對向探測電極向量，在電極上統(tǒng)計到是向上（正向）波形；背離探測電極向量，在電極上統(tǒng)計到是向下（負向）波形。36陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第36頁（八）AVRT旁路定位原理3：當由2個探測電極共同組成一個導聯(lián)時，導聯(lián)本身也含有方向，即由負極指向正極。此時，與導聯(lián)方向相同向量，統(tǒng)計到是向上波形；與導聯(lián)方向相反向量，統(tǒng)計到是向下波形。37陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第37頁（八）AVRT旁路定位判斷依據(jù)：理論上應以Δ波（QRS起始前40ms）方向為標準。但實際上，假如預激不充分，則Δ波并不顯著，方向也就無從判斷；而假如預激充分，則Δ波方向就與同導聯(lián)QRS主波方向相同。因而，經(jīng)典預激，只要預激充分，只要以QRS主波方向作為判斷依據(jù)即可。少數(shù)條件下，還要結合看Δ波方向。38陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第38頁（八）旁路定位規(guī)律一V1分左右假如V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱A型預激，提醒為左側旁路；假如V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預激，提醒為右側旁路但后間隔旁路有時難分左右39陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第39頁（八）旁路定位規(guī)律二II、III、avF導聯(lián)

（下壁導聯(lián)）分前后假如這三個導聯(lián)QRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏），提醒旁路位置靠前；假如這三個導聯(lián)QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提醒旁路位置靠后。因為對于房室環(huán)來說，前就是上，后就是下。40陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第40頁（八）旁路定位規(guī)律三I、avL導聯(lián)為左側導聯(lián)假如I、avL導聯(lián)QRS主波向上，提醒旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)右側，即右側游離壁或左側間隔部假如I、avL導聯(lián)QRS主波向下，提醒旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)左側，即左側游離壁或右側間隔部41陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第41頁（八）旁路定位隱匿性旁路旁路在竇性心律時無前傳功效，故而沒有預激表現(xiàn)，只在心動過速時參加心動過速折返主要看心動過速時P波形態(tài)。比如，V1導聯(lián)P波假如為正向，提醒為左側旁路；假如V1導聯(lián)P波為負向，提醒為右側旁路。原理仍以向量方向來解釋——在解剖上，右房在右前，左房在左后也能夠依據(jù)心動過速時V1和V6導聯(lián)R-P’距離判斷，左側旁路R-P’V1>V6，右側相反42陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第42頁（八）旁路定位經(jīng)典示例右后間隔旁路（TV6點）43陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第43頁（八）旁路定位經(jīng)典示例左側游離壁旁路（MV9點）44陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第44頁靶點定位：瓣環(huán)上心室最早激動點（EVA）統(tǒng)計到AP電位心室起搏或心動過速時VA融合點試放電5s內(nèi)有效（九）AVRT射頻消融45陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第45頁四、PSVT判別46陣發(fā)性室上性心動過速宣貫第46頁AVNRTAVRT自律性AT產(chǎn)生機制折返激動折返激動自律性增高基本類型慢快/快慢/慢慢順向型/逆向型自律/房內(nèi)折返/觸發(fā)活動心室頻率(bpm)150-210150-250100-160P’形