耳鳴個(gè)體化治療

耳鳴個(gè)體化治療第1頁(yè)/共72頁(yè)第十九章耳鳴第2頁(yè)/共72頁(yè)主觀性耳鳴的個(gè)體化規(guī)范治療第3頁(yè)/共72頁(yè)耳鳴的基本診療原則耳鳴常是某種疾病的伴隨癥狀，耳鳴的基本診療原則是明確并治療原發(fā)病。針對(duì)原發(fā)病治療后，如甲狀腺功能低下引起的耳鳴，經(jīng)甲狀腺片治療，患者耳鳴多可自行消失。頸椎病引起的耳鳴，積極處理頸椎病變后，有70%的患者耳鳴可減輕或消失。第4頁(yè)/共72頁(yè)病因不明者則要根據(jù)?？茩z查結(jié)果進(jìn)行分類，確定病變部位，制定個(gè)體化治療方案。第5頁(yè)/共72頁(yè)主觀性耳鳴的分類根據(jù)能否被外人感知，病程的長(zhǎng)短，病變部位以及代償情況的不同，主觀性耳鳴有不同分類。第6頁(yè)/共72頁(yè)根據(jù)病程分類急性耳鳴：病程<3月；亞急性耳鳴：病程4~12月；慢性耳鳴：病程>1年。第7頁(yè)/共72頁(yè)根據(jù)病變部位分類外耳性；中耳性；耳蝸性；神經(jīng)性；中樞性；混合性耳鳴。第8頁(yè)/共72頁(yè)根據(jù)有無(wú)繼發(fā)癥狀分類根據(jù)有無(wú)繼發(fā)的注意力以及睡眠障礙，煩躁，抑郁等神經(jīng)精神癥狀：可分為代償性，非代償性耳鳴。第9頁(yè)/共72頁(yè)耳鳴程度分級(jí)0級(jí)：沒(méi)有耳鳴。1級(jí)：偶有耳鳴，但不覺(jué)得痛苦。2級(jí)：持續(xù)耳鳴，安靜時(shí)加重。3級(jí)：在嘈雜的環(huán)境中也有持續(xù)耳鳴。4級(jí)：持續(xù)耳鳴伴注意力及睡眠障礙。5級(jí)：持續(xù)重度耳鳴不能工作。6級(jí)：由于嚴(yán)重的耳鳴，患者有自殺傾向。第10頁(yè)/共72頁(yè)耳鳴療效評(píng)定痊愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴改善二級(jí)以上；有效：耳鳴改善一級(jí)；無(wú)效：耳鳴無(wú)明顯改變。第11頁(yè)/共72頁(yè)一、外耳性耳鳴【常見(jiàn)疾病】外耳道耵聹栓塞；外耳道異物；外耳道膽脂瘤、外耳道濕疹等。第12頁(yè)/共72頁(yè)【產(chǎn)生機(jī)制】外耳道中的各種物質(zhì)（如頭發(fā)絲；異物；耵聹；膽脂瘤；分泌物等均可刺激鼓膜，引起耳鳴癥狀。第13頁(yè)/共72頁(yè)【臨床特點(diǎn)】常常在吞咽動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)耳鳴。耳鳴常為低調(diào)，嗡嗡聲或嘩嘩聲。第14頁(yè)/共72頁(yè)【治療】清潔外耳道?！绢A(yù)后】很好。第15頁(yè)/共72頁(yè)二、中耳性耳鳴【常見(jiàn)疾病】分泌性中耳炎；慢性中耳乳突炎；中耳膽脂瘤；粘連性中耳炎；中耳膽固醇肉芽腫、耳硬化癥等。第16頁(yè)/共72頁(yè)【產(chǎn)生機(jī)制】①鼓室積液，可使中耳壓力狀態(tài)發(fā)生改變，引起耳鳴。②自體噪聲過(guò)大：主要來(lái)自迷路及周圍血管搏動(dòng)聲音，呼吸音等。傳導(dǎo)性聾的患者常感到生理性噪聲加強(qiáng)，因外界環(huán)境噪聲掩蔽作用降低，如耳硬化癥。第17頁(yè)/共72頁(yè)鐙骨術(shù)后耳鳴減輕，因中耳恢復(fù)正常后外界掩蔽作用加強(qiáng)。瞬目引起的耳鳴常與鐙骨肌異常收縮有關(guān)，常為病毒感染引起。第18頁(yè)/共72頁(yè)【臨床特點(diǎn)】多為低調(diào)耳鳴，常伴傳導(dǎo)性聾或混合性聾。耳部檢查?？砂l(fā)現(xiàn)鼓室積液、鼓膜穿孔、膽脂瘤等病變。第19頁(yè)/共72頁(yè)【治療】對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。分泌性中耳炎首先應(yīng)治療慢性鼻-鼻竇炎，腺樣體肥大，鼻咽癌等。必要時(shí)可進(jìn)行鼓膜穿刺、切開(kāi)或置管。慢性中耳炎需要手術(shù)治療。瞬目引起的耳鳴可口服卡馬西平0.1Tid。耳硬化癥患者進(jìn)行鐙骨底板開(kāi)窗后，90%患者耳鳴減輕或消失。第20頁(yè)/共72頁(yè)【預(yù)后】較好。慢性化膿性中耳炎進(jìn)行中耳手術(shù)后，1/3患者耳鳴減輕；1/3耳鳴不變；1/3耳鳴加重。第21頁(yè)/共72頁(yè)三、內(nèi)耳性耳鳴【常見(jiàn)疾病】低頻下降型感音神經(jīng)性聾、梅尼埃病、聽(tīng)神經(jīng)病、噪聲傷，突聾，耳毒性藥物損傷等。第22頁(yè)/共72頁(yè)【產(chǎn)生機(jī)制】蝸性耳鳴是聽(tīng)神經(jīng)接受耳蝸病理興奮的結(jié)果。耳蝸或蝸神經(jīng)病變可引起內(nèi)毛細(xì)胞及所屬的神經(jīng)纖維放電率增加，聽(tīng)覺(jué)中樞不能區(qū)別是病理性興奮還是正常的生理興奮而產(chǎn)生錯(cuò)誤的聽(tīng)覺(jué)信號(hào)即耳鳴。第23頁(yè)/共72頁(yè)內(nèi)耳的病變包括細(xì)胞頂部損傷與機(jī)械電傳送障礙（急性噪聲傷）；細(xì)胞體的損傷與電機(jī)械傳送障礙；細(xì)胞代謝障礙；細(xì)胞基底的病變及電化學(xué)，化學(xué)電傳送障礙；以及耳蝸感覺(jué)器官以外結(jié)構(gòu)的病變?nèi)缪芗y的病變均可引起耳鳴。第24頁(yè)/共72頁(yè)內(nèi)耳性耳鳴發(fā)病機(jī)制梅尼埃病內(nèi)淋巴積水，內(nèi)淋巴液壓力上升通過(guò)外淋巴液來(lái)調(diào)節(jié)平衡，且主要在蝸孔，即耳蝸?lái)敳?。?nèi)淋巴膜移位，可改變靜纖毛工作環(huán)境(靜態(tài)刺激)在蝸孔產(chǎn)生湍流，引起毛束較高頻率刺激。二種機(jī)制都能使蝸孔附近內(nèi)外毛細(xì)胞活性度增加而引起低頻耳鳴。病期較長(zhǎng)時(shí)可涉及基底回毛細(xì)胞。第25頁(yè)/共72頁(yè)突聾多為耳蝸病變，耳鳴也多為外周性耳鳴。耳毒性藥物產(chǎn)生的耳聾與耳鳴也大多為蝸性。少數(shù)耳毒性藥物可以引起聽(tīng)神經(jīng)的病變。噪聲傷既可損傷耳蝸，也能損傷聽(tīng)神經(jīng)，但以耳蝸病變?yōu)橹鳌＿@些疾病往往都伴有不同程度的聽(tīng)力下降。第26頁(yè)/共72頁(yè)內(nèi)耳性耳鳴特點(diǎn)【臨床特點(diǎn)】典型的蝸性耳鳴如梅尼埃病為低調(diào)耳鳴，典型者有聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏（重振現(xiàn)象），掩蔽有效。第27頁(yè)/共72頁(yè)【治療】減輕內(nèi)耳積水。方法包括：①低鹽飲食；②激素治療；第28頁(yè)/共72頁(yè)③利尿劑治療。如長(zhǎng)期用藥，需注意可能出現(xiàn)低鉀血癥，要進(jìn)行補(bǔ)鉀治療；④脫水藥物；⑤改善微循環(huán)治療。早期梅尼埃病可行內(nèi)淋巴囊減壓。術(shù)后50%患者耳鳴緩解。也可用外耳道正負(fù)壓力儀（Minette）進(jìn)行治療。第29頁(yè)/共72頁(yè)【預(yù)后】較好。第30頁(yè)/共72頁(yè)四、神經(jīng)性耳鳴【常見(jiàn)疾病】聽(tīng)神經(jīng)瘤；血管伴壓迫聽(tīng)神經(jīng)；聽(tīng)神經(jīng)脫髓鞘病變等。第31頁(yè)/共72頁(yè)【產(chǎn)生機(jī)制】血管伴壓迫或神經(jīng)脫髓鞘病變。第32頁(yè)/共72頁(yè)【耳鳴特點(diǎn)】常為中高頻耳鳴，利多卡因常可使耳鳴減輕。掩蔽治療必須選擇與耳鳴同頻的聲音，而且在閾上20dB以上方能進(jìn)行掩蔽。第33頁(yè)/共72頁(yè)【治療】聽(tīng)神經(jīng)瘤需要手術(shù)治療。血管伴壓迫可進(jìn)行手術(shù)減壓?？梢杂美嗫ㄒ?；卡馬西平；苯妥因鈉等藥物進(jìn)行治療。第34頁(yè)/共72頁(yè)【預(yù)后】急性神經(jīng)性耳鳴預(yù)后較好，慢性耳鳴藥物治療很難取得滿意療效。第35頁(yè)/共72頁(yè)五、中樞性耳鳴【常見(jiàn)疾病】嚴(yán)重的中樞性供血障礙﹑腦腫瘤﹑顱腦外傷﹑神經(jīng)衰弱或神經(jīng)外科術(shù)后都可出現(xiàn)中樞性耳鳴。第36頁(yè)/共72頁(yè)【產(chǎn)生機(jī)制】中樞性耳鳴沒(méi)有爭(zhēng)論。切斷聽(tīng)神經(jīng)后如耳鳴仍存在則認(rèn)為耳鳴來(lái)自聽(tīng)覺(jué)中樞。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為抑制神經(jīng)元的功能下降而引起聽(tīng)覺(jué)核區(qū)自發(fā)活性病理性改變引起耳鳴。特別注意：慢性耳鳴有“中樞化”特點(diǎn)。第37頁(yè)/共72頁(yè)梅尼埃病的發(fā)病機(jī)制為膜迷路積水，病程較長(zhǎng)者行迷路切除后仍然有耳鳴，提示耳鳴的部位來(lái)自中樞。這些現(xiàn)象也是耳鳴不宜采用手術(shù)治療的原因。第38頁(yè)/共72頁(yè)中樞性耳鳴【耳鳴特點(diǎn)】患者常自覺(jué)為雙側(cè)同頻耳鳴、顱鳴或頭深部的聲音很難判斷哪一側(cè)，掩蔽無(wú)效，利多卡因不能使耳鳴減輕。第39頁(yè)/共72頁(yè)【治療】藥物治療療效不佳。如為代償性耳鳴，可不用任何處理，定期到耳科醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)咨詢。失代償性耳鳴，藥物治療主要針對(duì)繼發(fā)出現(xiàn)的失代償癥狀，如失眠、焦慮、抑郁等，進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥處理。第40頁(yè)/共72頁(yè)【預(yù)后】如果能使患者努力適應(yīng)耳鳴，以達(dá)到代償適應(yīng)，雖耳鳴音量很難降低，也不會(huì)明顯影響患者的生活質(zhì)量。第41頁(yè)/共72頁(yè)六、聲覺(jué)外系統(tǒng)產(chǎn)生的耳鳴【常見(jiàn)疾病】常見(jiàn)于頸椎功能障礙與下頜關(guān)節(jié)肌關(guān)節(jié)病變。第42頁(yè)/共72頁(yè)【產(chǎn)生機(jī)制】①已發(fā)現(xiàn)頸椎棘神經(jīng)節(jié)與腦干聽(tīng)核區(qū)之間有直接神經(jīng)通路聯(lián)系。頸椎疾病可能通過(guò)這種神經(jīng)通路影響聽(tīng)路。②壓迫血管影響內(nèi)耳的血供。下頜關(guān)節(jié)病變引起耳鳴機(jī)制類似頸椎病。第43頁(yè)/共72頁(yè)【耳鳴特點(diǎn)】晨起或午睡后耳鳴程度最重；耳鳴音量及頻率可發(fā)生改變。第44頁(yè)/共72頁(yè)【治療】通過(guò)治療頸椎病情緩解后，約有70%的病人感到耳鳴減輕?！绢A(yù)后】較好。第45頁(yè)/共72頁(yè)七、水楊酸引起的耳鳴【產(chǎn)生機(jī)制】動(dòng)物試驗(yàn)提示，使用水楊酸后ABR波間期延長(zhǎng)。聽(tīng)神經(jīng)放電增加，并可引起中樞核團(tuán)的電生理改變。水楊酸制作耳鳴動(dòng)物模型缺點(diǎn)是水楊酸中毒引起的耳鳴總是可逆的，與臨床不太相符。第46頁(yè)/共72頁(yè)【耳鳴特點(diǎn)】多為中高頻耳鳴，雙側(cè)，停藥后耳鳴可消失。一般在每天口服400mg以上時(shí)才會(huì)出現(xiàn)耳鳴癥狀。第47頁(yè)/共72頁(yè)【治療】停止使用水楊酸藥物后耳鳴一般能自行消失。【預(yù)后】好。第48頁(yè)/共72頁(yè)八、外傷性耳鳴【產(chǎn)生機(jī)制】多在腦外傷后，與迷路振蕩及腦振蕩有關(guān)。耳鳴部位可在耳蝸，神經(jīng)或聽(tīng)中樞，也可混合存在。有證據(jù)顯示，部分腦外傷患者的腦組織出現(xiàn)局部疤痕，引起異常放電，機(jī)制同癲癇。第49頁(yè)/共72頁(yè)【耳鳴特點(diǎn)】利多卡因可使多數(shù)病人耳鳴加重。顱壓改變（包括高顱壓和低顱壓均可使耳鳴加重。部分患者使用改善微循環(huán)藥物會(huì)使耳鳴加重。第50頁(yè)/共72頁(yè)【治療】盡早足量給予皮質(zhì)類固醇激素，減少腦組織瘢痕形成，減輕內(nèi)耳及聽(tīng)神經(jīng)水腫。第51頁(yè)/共72頁(yè)【預(yù)后】急性外傷性耳鳴經(jīng)過(guò)積極治療，預(yù)后較好。慢性耳鳴預(yù)后差。第52頁(yè)/共72頁(yè)臨床檢查與分析由于耳鳴常有全身疾病的伴隨癥狀，因此耳鳴的診斷與治療的根本在于明確病因，治療原發(fā)病。除了全身疾病的檢查外，需要進(jìn)行以下檢查：耳常規(guī)檢查聽(tīng)力學(xué)檢查影像學(xué)檢查第53頁(yè)/共72頁(yè)耳部常規(guī)檢查外耳道有無(wú)耵聹拴塞，鼓膜前有無(wú)耵聹片，鼓膜有無(wú)穿孔，有無(wú)各種類型的中耳炎。注意！鼓膜前耵聹片，頭發(fā)絲或其他異物也能引起耳鳴。第54頁(yè)/共72頁(yè)聽(tīng)力學(xué)檢查電測(cè)聽(tīng)：明確聽(tīng)力情況，進(jìn)行耳鳴頻率測(cè)定。低頻耳鳴主要見(jiàn)于中、內(nèi)耳病變以及頸椎病。聲導(dǎo)納：了解中耳情況。第55頁(yè)/共72頁(yè)聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位：排除蝸后病變。注意！一側(cè)的耳鳴伴聽(tīng)力下降需要進(jìn)行ABR檢查，以除外蝸后病變。第56頁(yè)/共72頁(yè)耳聲發(fā)射：了解耳蝸外毛細(xì)胞的功能。掩蔽試驗(yàn)：以確定耳鳴的類型以及幫助制定治療方案。第57頁(yè)/共72頁(yè)利多卡因試驗(yàn)每公斤體重2毫克利多卡因溶于50毫升0.9%生理鹽水中靜滴，時(shí)間>10分鐘。在給藥完畢后如耳鳴改善，則為利多卡因陽(yáng)性。利多卡因可能不是直接作用于內(nèi)耳，而主要是作用于外周神經(jīng)。因此利多卡因陽(yáng)性的耳鳴可以稱為“外周神經(jīng)性耳鳴”。它可指導(dǎo)以后的用藥方案。第58頁(yè)/共72頁(yè)影像學(xué)檢查必要時(shí)可行CT及MRI檢查，以除外顱內(nèi)特別是小腦橋角的占位性病變。正電子發(fā)射斷層(PET)：耳鳴的病人可以出現(xiàn)異常表現(xiàn)，有望在臨床進(jìn)行應(yīng)用。第59頁(yè)/共72頁(yè)治療原則最關(guān)鍵的是盡量明確原發(fā)病，并且治療原發(fā)病。頸椎病引起的耳鳴，通過(guò)治療頸椎病，可以有70%的病人耳鳴得到緩解。但是臨床上更多的情況是無(wú)法找到明確病因。如果不能找到原發(fā)病，則要首先根據(jù)不同的病程進(jìn)行治療。第60頁(yè)/共72頁(yè)急性耳鳴(病程<3月)治療方案同突聾。給予擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。同時(shí)注意解除心理壓力，注意休息。如缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成不可逆轉(zhuǎn)病變則改善循環(huán)的藥物就不能取得好的療效。這正是臨床上常常給予此類藥物而療效欠佳的原因。第61頁(yè)/共72頁(yè)常用方案低中頻耳鳴采用激素+改善微循環(huán)治療（如5%葡萄糖250ml+銀杏黃酮苷105mg+地塞米松10mg靜脈滴注）。高頻耳鳴用離子通道阻滯劑+激素治療（0.9%鹽水250ml+2%利多卡因10ml+地塞米松10mg靜脈滴注）。皮質(zhì)類固醇激素治療用法建議按照1mg/公斤體重/天給藥。第62頁(yè)/共72頁(yè)全國(guó)多中心研究初步結(jié)果全國(guó)突發(fā)性聾多中心研究階段總結(jié)可分析病例407例中伴耳鳴：共369例，占發(fā)病人數(shù)的90.66%，伴顱鳴：共9例，占發(fā)病人數(shù)的2.55%。痊愈113例（28.97%）；顯效75例（19.23%）；有效153例（39.23%）；無(wú)效49例（12.56%）?？傆行蕿?7.4%。由此可看出盡早按照突聾方案治療急性耳鳴的重要性。第63頁(yè)/共72頁(yè)亞急性耳鳴(4月~1年)進(jìn)行原發(fā)病診斷及鑒別診斷后，直接給患者提出建議，并采用相應(yīng)治療手段（肌肉松弛療法、生物反饋、自主訓(xùn)練等）首先治療可加重耳鳴的疾病如頸椎病、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂，如有聽(tīng)力下降，應(yīng)盡早佩戴助聽(tīng)器。治療持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度主要取決于耳鳴程度。第64頁(yè)/共72頁(yè)目的避免形成慢性耳鳴，或出現(xiàn)長(zhǎng)期失代償情況。須要告知耳鳴一般知識(shí)，使患者耳鳴波動(dòng)時(shí)可自行處理或?qū)で筢t(yī)生幫助?？筛鶕?jù)耳鳴嚴(yán)重程度進(jìn)行習(xí)服治療。第65頁(yè)/共72頁(yè)慢性耳鳴(病程>1年)由于聽(tīng)覺(jué)中樞對(duì)聲音有記憶存儲(chǔ)現(xiàn)象，聽(tīng)覺(jué)通路長(zhǎng)期異常信號(hào)產(chǎn)生的聽(tīng)覺(jué)刺激會(huì)引起聽(tīng)覺(jué)中樞的改變，因此藥物或手術(shù)治療都不能取得滿意效果。要根據(jù)患者對(duì)耳鳴的耐受代償情況選擇不同的治療方式。第66頁(yè)/共72頁(yè)（1）代償性耳鳴指耳鳴較輕，病人能夠耐受，未出現(xiàn)注意力分散、記憶力下降、睡眠障礙、頭痛、過(guò)度興奮、抑郁等神經(jīng)精神癥狀者，可以對(duì)病人進(jìn)行解釋說(shuō)明，不用進(jìn)行特殊治療。第67頁(yè)/共72頁(yè)（2）失代償性耳鳴指耳鳴較重，病人無(wú)法忍受，出現(xiàn)上述一系列神經(jīng)精神癥狀者，對(duì)此型患者應(yīng)首先對(duì)神經(jīng)衰弱或焦慮征進(jìn)行治療，藥物治療應(yīng)選擇谷維素、氯硝安定、阿普唑侖、棗