肺結(jié)核診斷進(jìn)展

肺結(jié)核診斷進(jìn)展第1頁(yè)/共73頁(yè)2全球結(jié)核病概況2007年，據(jù)估計(jì)全球共有927萬起結(jié)核發(fā)病病例。2007年多數(shù)估計(jì)病例發(fā)生在亞洲（55%）和非洲（31%）。2007年病例數(shù)排名前五位的國(guó)家是：印度（200萬）中國(guó)（130萬）印度尼西亞（53萬）尼日利亞（46萬）南非（46萬）WHO第2頁(yè)/共73頁(yè)3據(jù)2000年調(diào)查我國(guó)現(xiàn)有結(jié)核菌感染者5.5億人結(jié)核病患者450萬人，其中傳染性肺結(jié)核病患者200萬人耐藥病人高達(dá)27.8%07-08年奶耐多藥率：8.32%如不能有效控制，十年內(nèi)將新增結(jié)核病患者2000－3000萬人第3頁(yè)/共73頁(yè)4中國(guó)結(jié)核病分類

（1998）原發(fā)型肺結(jié)核（代號(hào)：Ⅰ型）血行播散型肺結(jié)核（代號(hào)：Ⅱ型）繼發(fā)型肺結(jié)核（代號(hào)：Ⅲ型）結(jié)核性胸膜炎（代號(hào)：Ⅳ型）其它肺外結(jié)核（代號(hào)：V型）第4頁(yè)/共73頁(yè)5原發(fā)性肺結(jié)核一側(cè)中下肺野小片狀浸潤(rùn)影并伴同側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大空洞：少見第5頁(yè)/共73頁(yè)6第6頁(yè)/共73頁(yè)7Youngmalepatientwithfeverandcoughhasafocalopacityintheleftlowerlobethatlookslikeapneumonia.Thisisacaseofprimarytuberculosisinanadult第7頁(yè)/共73頁(yè)8血行播散性肺結(jié)核急性血性播散性肺結(jié)核：雙肺上中下肺野分布大小、密度基本一致的“三均勻”的1-3mm的粟粒樣結(jié)節(jié)陰影?？砂榉伍T、縱隔淋巴結(jié)腫大亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核：病變分布欠均勻，上中肺野為主第8頁(yè)/共73頁(yè)9第9頁(yè)/共73頁(yè)10繼發(fā)性肺結(jié)核病變部位：多位于肺尖或上葉后段或下葉尖段，一側(cè)或兩側(cè)病變常多種形態(tài)病灶混合存在條索狀、斑點(diǎn)狀、斑片狀、片絮狀陰影、空洞可伴有支氣管播散灶、鈣化鄰近胸膜增厚粘連肺體積縮小等第10頁(yè)/共73頁(yè)11第11頁(yè)/共73頁(yè)12第12頁(yè)/共73頁(yè)13結(jié)核性胸膜炎肋膈角變鈍（0.3~0.5L）向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影平臥位，肺野透亮度降低液氣胸時(shí)，有液平面大量積液時(shí)，整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)積液可掩蓋病灶包裹性積液第13頁(yè)/共73頁(yè)14第14頁(yè)/共73頁(yè)15肺外結(jié)核第15頁(yè)/共73頁(yè)16肺結(jié)核與肺癌的CT鑒別

（一）肺結(jié)核肺結(jié)核的病理基礎(chǔ)是以滲出、干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性演變過程病理上分滲出、增殖、干酪、空洞四個(gè)期CT特征：“三多”、“三少”“多灶性、多態(tài)性、多鈣化性”

；“少腫塊性、少結(jié)節(jié)堆聚性、少增強(qiáng)性”

第16頁(yè)/共73頁(yè)多灶性肺結(jié)核的多灶性往往表現(xiàn)在以上葉為主，其余肺葉肺段也出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、細(xì)結(jié)節(jié)狀、索條狀影，這是因?yàn)楦衫椅镔|(zhì)進(jìn)入支氣管引起支氣管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘連17第17頁(yè)/共73頁(yè)18第18頁(yè)/共73頁(yè)多態(tài)性在同一次CT片上可出現(xiàn)不同演變時(shí)期的多種形態(tài)：①滲出病變表現(xiàn)為云霧狀、棉絮狀；②增殖病灶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀；③纖維化表現(xiàn)為索條狀；④干酪壞死表現(xiàn)為空洞；⑤鈣化表出為點(diǎn)狀或斑塊狀致密影（CT值100Hu以上)；⑥播散病灶表現(xiàn)為粟粒狀或細(xì)結(jié)節(jié)狀19第19頁(yè)/共73頁(yè)20第20頁(yè)/共73頁(yè)多鈣化性鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)局之一，病灶在轉(zhuǎn)歸過程中，往往為滲出→增殖或纖維化→鈣化這樣的變化，所以在肺結(jié)核病變中，鈣化是最為常見的一個(gè)特征，往往表現(xiàn)多個(gè)鈣化灶，球形病灶鈣化往往表現(xiàn)在其邊緣呈環(huán)狀。由于CT密度分辨率極高，所以CT能發(fā)現(xiàn)X線胸片上不易發(fā)現(xiàn)的鈣化灶，有利于鑒別診斷。

21第21頁(yè)/共73頁(yè)22第22頁(yè)/共73頁(yè)少腫塊性在胸片上有時(shí)表現(xiàn)為腫塊樣改變，而CT橫斷掃描每一層所表現(xiàn)出的病灶，往往是斑片狀、棉絮狀、索條狀或空洞，每層形態(tài)各一，不能堆塑成腫塊，這是因?yàn)閄線片是重疊圖像，而CT分層圖像。既使是結(jié)核球，它也具有結(jié)核的特征，即多灶性表現(xiàn)為衛(wèi)星灶、多鈣化性表現(xiàn)為環(huán)狀鈣化或整個(gè)球形病變CT值高＞80Hu，易與肺癌相鑒別23第23頁(yè)/共73頁(yè)24第24頁(yè)/共73頁(yè)少結(jié)節(jié)堆聚性肺結(jié)核病灶以增殖——干酪為主時(shí)，呈結(jié)節(jié)狀，往往是均勻分散在一定的范圍內(nèi)，密度均勻，很少表現(xiàn)數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)堆聚在一起25第25頁(yè)/共73頁(yè)少增強(qiáng)性若表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或類腫塊病變不易鑒別時(shí)，應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，肺結(jié)核病變由于缺乏血供，因而造影劑進(jìn)入病灶中心量少，故強(qiáng)化不明顯，增強(qiáng)前后CT值差＜30Hu；肺癌的血供較豐富，因而強(qiáng)化明顯，增強(qiáng)前后CT值差＞30Hu。26第26頁(yè)/共73頁(yè)（二）肺癌

周圍型肺癌的病理基礎(chǔ)癌組織發(fā)生在細(xì)支氣管，向周圍侵潤(rùn)性生長(zhǎng)形成結(jié)節(jié)或腫塊，最常見的是單源性的，表現(xiàn)為孤立單個(gè)病灶；肺癌浸潤(rùn)性地向肺實(shí)質(zhì)及間質(zhì)生長(zhǎng)，表現(xiàn)為形態(tài)欠規(guī)則；由于癌組織侵及小葉間隔及淋巴管，多表現(xiàn)為邊緣欠光滑、多毛刺、多棘狀改變；肺癌有豐富的供血滋養(yǎng)血管，常見“肺血管集束征”；肺癌多有肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常表現(xiàn)除肺野病灶之外，尚可發(fā)現(xiàn)肺門，縱隔相應(yīng)引流的淋巴結(jié)腫大27第27頁(yè)/共73頁(yè)28第28頁(yè)/共73頁(yè)29第29頁(yè)/共73頁(yè)30暈輪征：并非肺曲菌的特征性表現(xiàn)，惡性占66.7%，特別是孤立病灶者第30頁(yè)/共73頁(yè)31CT血管影征：是腫瘤沿肺泡壁生長(zhǎng)侵潤(rùn)尚未完全破壞肺泡間隔，肺泡壁增厚或鄰近肺泡內(nèi)有分泌物，部分肺泡內(nèi)仍含氣，形成肺炎型改變，增強(qiáng)時(shí)可見在病變中穿行的血流強(qiáng)化。多見于肺泡癌。第31頁(yè)/共73頁(yè)棘突征的病理基礎(chǔ)腫瘤發(fā)育先端的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤因子誘發(fā)腫瘤新生血管致使腫瘤組織生長(zhǎng)速度不均勻，尤其腫瘤周邊部的血管豐富、密度大、數(shù)量多，因而癌細(xì)胞增殖活躍；鄰近肺組織的瘤巢或腫瘤浸潤(rùn)，使結(jié)締組織水腫、纖維化、增厚等形成棘狀突起；腫瘤周圍的生長(zhǎng)環(huán)境如小葉間隔或血管等組織的阻擋作用；腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變。32第32頁(yè)/共73頁(yè)毛刺征主要見于周圍型肺癌，是腫瘤細(xì)胞向鄰近血管鞘或局部淋巴結(jié)浸潤(rùn)，或者促結(jié)締組織生成反應(yīng)形成的纖維帶。33第33頁(yè)/共73頁(yè)分葉征形成的機(jī)制腫瘤生長(zhǎng)的速度腫瘤受周圍組織或器官的阻擋和限制（在肺癌的大體標(biāo)本切面上，常可見到小葉間隔的纖維增生，形成對(duì)腫瘤組織生長(zhǎng)有限制作用）腫瘤突破小葉間隔向外擴(kuò)展并和鄰近的相互合并進(jìn)而形成較大的分葉。34第34頁(yè)/共73頁(yè)肺結(jié)核與肺癌鑒別的幾個(gè)常見問題

（一）結(jié)核性肺不張與癌性肺不張的影像學(xué)鑒別結(jié)核性肺不張是由于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或支氣管牽拉扭由造成支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張，所以具有以下影像特征：①除肺不張之外，肺門無腫塊，其它肺葉常見斑點(diǎn)狀、纖維索條狀或鈣化等肺結(jié)核之特點(diǎn)；②不張的肺實(shí)變影中常見扭曲或擴(kuò)張的不規(guī)則含氣管狀影。肺癌肺不張，肺門區(qū)常見腫塊，不張肺組織一般無含氣的支氣管，但可見狹窄或中斷的支氣管影與腫塊相對(duì)應(yīng)，大多發(fā)生在葉支氣管開口附近，其它肺葉一般無結(jié)核病灶。35第35頁(yè)/共73頁(yè)36第36頁(yè)/共73頁(yè)（二）結(jié)核性空洞與癌性空洞的影像學(xué)鑒別結(jié)核性空洞有兩種改變：一種影像上表現(xiàn)多發(fā)性，呈“蜂窩狀”，易與癌性空洞區(qū)分。另一種為單發(fā)性，一般在2cm以上，其特征是：①壁薄、內(nèi)壁較光整、無壁結(jié)節(jié)；②空洞四周均勻，空洞無偏心改變；③周圍有結(jié)核衛(wèi)星病灶，如纖維索條、斑點(diǎn)及鈣化影等：癌性空洞的特征：①壁厚、內(nèi)壁欠規(guī)則，常見結(jié)節(jié)；②偏心性空洞；③周圍無衛(wèi)星灶。

37第37頁(yè)/共73頁(yè)38第38頁(yè)/共73頁(yè)（三）結(jié)核性胸膜炎胸膜腔積液與癌性胸水鑒別結(jié)核性胸膜炎所產(chǎn)生的胸水，常見粘連包裹，胸膜呈一致性增厚，斜裂、水平裂等葉間裂常同時(shí)增厚、無肋骨破壞癌性胸水，多為腫瘤侵犯胸膜或胸壁所致，胸膜常厚薄不均，多見結(jié)節(jié)，若侵犯胸壁常見肋骨破壞或胸壁軟組織腫塊。同時(shí)有時(shí)伴有縱隔胸膜不規(guī)則增厚或心包不規(guī)則增厚，同側(cè)肺門及縱隔常見淋巴結(jié)腫大39第39頁(yè)/共73頁(yè)40第40頁(yè)/共73頁(yè)41結(jié)核菌檢查意義痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性對(duì)肺結(jié)核有確診意義痰菌檢查是確定診斷和傳染性、療效的主要指標(biāo)第41頁(yè)/共73頁(yè)42結(jié)核菌檢查方法1.痰涂片（>5000/ml，可陽(yáng)性）2.培養(yǎng)法（>10/ml，可陽(yáng)性）3.經(jīng)纖支鏡檢查4.清晨的胃洗滌液檢查5.聚合酶鏈反應(yīng)

(PCR,polymerasechainreaction)第42頁(yè)/共73頁(yè)43第43頁(yè)/共73頁(yè)44PPD試驗(yàn)第44頁(yè)/共73頁(yè)45結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性的意義城市居民，5IU結(jié)素檢查，一般陽(yáng)性反應(yīng)意義不大3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，視為新近感染的活動(dòng)性肺結(jié)核成人強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)提示活動(dòng)性肺結(jié)核可能第45頁(yè)/共73頁(yè)46結(jié)素試驗(yàn)陰性的意義無結(jié)核菌感染結(jié)核菌感染早期服用免疫抑制劑患營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、重癥結(jié)核及各種危重病人淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷部分老年人5IU檢查（-），1-3周后再5IU仍（-），大致可除外結(jié)核感染第46頁(yè)/共73頁(yè)咳嗽3周以上和/或咯血可疑肺結(jié)核三份痰標(biāo)本檢查陽(yáng)性結(jié)果陰性結(jié)果抗結(jié)核治療無改善有改善完成抗生素療程重復(fù)三次痰標(biāo)本檢查陽(yáng)性結(jié)果抗結(jié)核治療陰性結(jié)果胸部X線檢查提示肺結(jié)核不提示肺結(jié)核進(jìn)一步查找病因抗生素試驗(yàn)性治療7-10天第47頁(yè)/共73頁(yè)48耐藥結(jié)核病獲得結(jié)果時(shí)間痰或其他標(biāo)本去污染及液化

沉淀物抗酸桿菌涂片

液體快速培養(yǎng)

固體培養(yǎng)基分枝桿菌菌種鑒定結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)

24小時(shí)最快藥敏結(jié)果約23-28天！傳統(tǒng)分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏的檢測(cè)速度緩慢，手工方法需要2-3月。液體培養(yǎng)方法也需要3-4星期，而且操作流程也非常繁瑣。手工商業(yè)化液體培養(yǎng)培養(yǎng)28-42天14天鑒定28天藥敏21天8-13天結(jié)果等候時(shí)間2-3月23-28天第48頁(yè)/共73頁(yè)實(shí)驗(yàn)室快速診斷方法6個(gè)小時(shí)之內(nèi)完成對(duì)疑似結(jié)核和“耐多藥結(jié)核”的快速甄別與檢測(cè)2008年5月份世界衛(wèi)生組織建議使用分子線性探針(MolecularLineProbe)

來檢測(cè)耐多藥結(jié)核病第49頁(yè)/共73頁(yè)實(shí)驗(yàn)室快速診斷方法推薦方法第50頁(yè)/共73頁(yè)檢測(cè)原理(1)檢測(cè)原理從標(biāo)本中提取DNA（固體培養(yǎng)、液體培養(yǎng)、涂陽(yáng)臨床標(biāo)本）2.PCR擴(kuò)增(將一條DNA復(fù)制變成幾千萬條)3.對(duì)擴(kuò)增DNA產(chǎn)物進(jìn)行反向雜交4.判斷結(jié)果

第51頁(yè)/共73頁(yè)GenoTypeMTBDRplus結(jié)果MTBC及其對(duì)利福平和/或異煙肼的耐藥性第52頁(yè)/共73頁(yè)

GenoType?分支桿菌試劑盒系列GenoType?

MTBC（來自于培養(yǎng)標(biāo)本的結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌種間的鑒定）GenoType?

MycobacteriaDirect（來自于病人標(biāo)本的結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，非結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的鑒定）GenoType?

MycobacteriumCM（來自于培養(yǎng)物的結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，非結(jié)核分枝桿菌的鑒定）GenoType?

MycobacteriumAS（來自于培養(yǎng)物的其他非結(jié)核分枝桿菌的鑒定）GenoType?

MTBDRplus（結(jié)核分枝桿菌利福平、異煙肼耐藥性檢測(cè)）GenoType?

MTBDRsl（結(jié)核分枝桿菌乙胺丁醇、喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥性檢測(cè)）第53頁(yè)/共73頁(yè)結(jié)核病臨床防治的瓶頸問題有效疫苗潛伏感染新藥第54頁(yè)/共73頁(yè)結(jié)核病基礎(chǔ)研究重大科學(xué)問題突破為解決臨床防治提供可能發(fā)病機(jī)理方面新的突破是結(jié)核病診斷、新疫苗構(gòu)建和新藥研發(fā)的奠基石潛伏感染機(jī)制的揭示可實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和有效治療耐藥機(jī)制的揭示為制定有效治療方案和新藥發(fā)現(xiàn)提供依據(jù)上述問題的突破為抗結(jié)核新藥研發(fā)提供新的藥物靶標(biāo)和思路第55頁(yè)/共73頁(yè)結(jié)核病系統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)?MetagenomePathogenDrugsHostOmicsExperimentalmethodsAnimalmodelSystembiology第56頁(yè)/共73頁(yè)TransomicsSpaceSystemsBiology翻譯后修飾組學(xué)蛋白質(zhì)組學(xué)代謝組學(xué)RNA組學(xué)轉(zhuǎn)錄組學(xué)基因組學(xué)系統(tǒng)、全面理解結(jié)核?。。。〉?7頁(yè)/共73頁(yè)生物學(xué)功能驗(yàn)證第58頁(yè)/共73頁(yè)結(jié)核病發(fā)病機(jī)制研究病原與宿主互作的動(dòng)態(tài)過程

多因子共同進(jìn)化

編碼基因和非編碼基因共同參與病原蛋白對(duì)于自身和宿主蛋白的修飾

病原代謝小分子與致病性第59頁(yè)/共73頁(yè)結(jié)核分枝桿菌基因組上的致病基因和

人類基因組上的易患基因第60頁(yè)/共73頁(yè)非編碼RNA的重要作用Themaincomponentsofeukaryotictranscriptome第61頁(yè)/共73頁(yè)細(xì)菌中非編碼RNA的發(fā)現(xiàn)technologicallimitationsdevelopmentofbioinformatics2009HundredsofncRNAswerediscoveredusingRNA-sequencing第62頁(yè)/共73頁(yè)細(xì)菌非編碼RNA的作用第63頁(yè)/共73頁(yè)AbdallahAM.etal.,NaturereviewMicrobiol,2007,5:883-891結(jié)核分枝桿菌與宿主互作第64頁(yè)/共73頁(yè)第65頁(yè)/共73頁(yè)結(jié)核病是多層次多因子相互作用的復(fù)雜過程InteractionnetworkbetweenInteractionnetworkbetweenproteinand