失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)專家講座

嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克處理

鹽城市第一人民醫(yī)院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科

鄧義軍

失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第1頁一、嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克定義創(chuàng)傷性大出血指24小時(shí)出血量大于或等于1個(gè)血容量(bloodvolumes)或3小時(shí)出血量大于或等于0.5個(gè)血容量。

:嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處——?dú)W洲指南失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第2頁失血性休克分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：失血量＜750ml，占血容量百分比＜15%；Ⅱ級(jí)：失血量750～1500ml，占血容量百分比15～30%；Ⅲ級(jí)：失血量1500～ml，占血容量百分比30～40%；Ⅳ級(jí)：失血量＞ml，占血容量百分比＞40%。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第3頁二、診療與監(jiān)測(cè)失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第4頁

失血性休克早期診療

傳統(tǒng)診療主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包含精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降＞40mmHg)或脈壓差降低(＜20mmHg)、尿量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中心靜脈壓(CVP)＜5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)＜8mmHg等指標(biāo)。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第5頁近年來研究發(fā)覺氧代謝與組織灌注指標(biāo)對(duì)失血性休克早期診療有更主要參考價(jià)值；血乳酸和堿缺失在休克監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中也含有主要意義。另外，在休克復(fù)蘇中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2張力(PgC02)、混合靜脈血氧飽和度(SVO2)等指標(biāo)也含有一定程度臨床意義。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第6頁1、超聲檢驗(yàn)1.1懷疑軀干損傷患者,盡早行重點(diǎn)腹部超聲(focusedabdominalsonographyintrauma,FAST)檢驗(yàn)明確有沒有腹部游離液體。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第7頁

在急診FAST是一個(gè)快速無創(chuàng)診療腹腔內(nèi)游離液體方法。大量前瞻性觀察研究表明,早期FAST檢驗(yàn)對(duì)于診療成人及兒童腹腔臟器損傷含有很高特異性(0.97-1.0)及準(zhǔn)確度(0.92-0.99),但敏感度較低(0.56-0.71)失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第8頁

早期FAST診療腹腔出血含有很高敏感度(0.92)、特異度(0.95)、及準(zhǔn)確度(0.93)。盡管CT及腹腔灌洗診療腹腔出血比B超敏感度更高(腹腔灌洗為1.0,CT為0.97),但CT及腹腔灌洗均較費(fèi)時(shí),且腹腔灌洗為有創(chuàng)方法。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第9頁1.2患者循環(huán)不穩(wěn)定,FAST提醒腹腔內(nèi)有大量游離液體,則需緊急外科手術(shù)止血治療。(等級(jí)1C)失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第10頁Farahmand等對(duì)138例患者回顧性研究表明,低血壓患者(收縮壓低于90mmHg),FAST檢驗(yàn)顯示腹腔內(nèi)為活動(dòng)性出血,經(jīng)過早期補(bǔ)液治療,血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定,則可能需緊急手術(shù)治療。一項(xiàng)對(duì)400例腹部鈍性傷后低血壓(收縮壓低于90mmHg)患者前瞻性研究得出相同結(jié)論,FAST探及腹腔內(nèi)液體到達(dá)一定量是緊急手術(shù)準(zhǔn)確指征。

Rozycki等對(duì)1540例患者(1227例鈍性傷,313例穿透?jìng)?回顧性研究表明,早期FAST診療創(chuàng)傷性低血壓患者敏感度及特異度靠近100%。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第11頁2、CT檢驗(yàn)

失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第12頁2.1高能量創(chuàng)傷后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者,懷疑有頭部、胸部、和/或腹部出血應(yīng)行CT檢驗(yàn)深入明確診療。(等級(jí)1C)失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第13頁

CT掃描意味著要將患者搬到CT室進(jìn)行檢驗(yàn),所以臨床醫(yī)生必須評(píng)定其意義、潛在危險(xiǎn)及益處。依據(jù)已建立標(biāo)準(zhǔn),如美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)制訂標(biāo)準(zhǔn)，只有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者才可考慮行CT檢驗(yàn)。MSCT檢驗(yàn)期間,應(yīng)監(jiān)測(cè)全部生命體征,各種搶救治療繼續(xù)進(jìn)行。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者,超聲、胸部及骨盆X線攝片等影像學(xué)檢驗(yàn)可能有益。如可行超聲或CT檢驗(yàn),極少需行腹腔灌洗。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者,要充分考慮行影像學(xué)檢驗(yàn)所需搬運(yùn)及成像時(shí)間。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第14頁3.紅細(xì)胞壓積(Hct)

不推薦孤立地將1次Hct檢測(cè)結(jié)果作為出血評(píng)價(jià)指標(biāo)。(等級(jí)1B)失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第15頁

對(duì)524例創(chuàng)傷患者回顧性研究發(fā)覺,入院時(shí)紅細(xì)胞壓積測(cè)定對(duì)需手術(shù)治療創(chuàng)傷性出血患者診療敏感度很低,僅為0.5。輸液及輸紅細(xì)胞等搶救辦法可影響紅細(xì)胞壓積結(jié)果是其主要缺點(diǎn)。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第16頁兩個(gè)前瞻性診療研究明確了連續(xù)紅細(xì)胞壓積測(cè)定診療嚴(yán)重創(chuàng)傷敏感度。

Paradis發(fā)覺患者就診0~15分鐘及15~30分鐘紅細(xì)胞壓積改變均值在嚴(yán)重創(chuàng)傷(n=21)與非嚴(yán)重創(chuàng)傷(n=39)患者之間有顯著性差異。在15~30分鐘時(shí),紅細(xì)胞壓積降低大于或等于6.5%對(duì)于診療嚴(yán)重?fù)p傷含有很高特異度(0.93～1.0),但敏感度極低(0.13～0.16)。Zehtabchi等將連續(xù)測(cè)定紅細(xì)胞壓積時(shí)間延長(zhǎng)至就診后4小時(shí)。在就診4小時(shí)之內(nèi),需要輸血患者均排除在該研究之外,在剩下494例患者,就診0～4小時(shí),紅細(xì)胞壓積降低超出10%患者診療嚴(yán)重創(chuàng)傷含有很高特異度(0.92～0.96),但診療嚴(yán)重創(chuàng)傷敏感度極低(0.09～0.27)

?？傊?連續(xù)測(cè)定紅細(xì)胞壓積,其下降趨勢(shì)可反應(yīng)活動(dòng)性出血,但大量出血患者連續(xù)測(cè)量紅細(xì)胞壓積可無改變，紅細(xì)胞壓積正常也不能排除嚴(yán)重創(chuàng)傷可能性。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第17頁4.血乳酸血乳酸測(cè)定是評(píng)定及監(jiān)測(cè)出血及休克程度敏感指標(biāo)。(等級(jí)1B)失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第18頁

初始乳酸及連續(xù)乳酸檢測(cè)是預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者死亡率可靠指標(biāo)。Abramson等對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察研究,評(píng)定了乳酸去除率與患者生存率關(guān)系。創(chuàng)傷后48小時(shí)內(nèi)死亡患者(n=25)未包含在此研究?jī)?nèi)。余下76名患者,比較了存活患者及48小時(shí)后死亡患者乳酸恢復(fù)正常時(shí)間。24小時(shí)內(nèi)乳酸水平恢復(fù)至正常范圍(≤2mmol/L)患者生存率為100%。假如乳酸在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常,則生存率降至77.8%,乳酸高于2mmol/l超出48小時(shí),則患者生存率僅為13.6%。

失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第19頁5.堿缺失堿缺失(BaseDeficit,堿剩下)是評(píng)定及監(jiān)測(cè)出血及休克程度敏感指標(biāo)。(等級(jí)1C)失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第20頁

初始?jí)A缺失是反應(yīng)組織灌注不足嚴(yán)重程度及連續(xù)時(shí)間一個(gè)敏感指標(biāo),同時(shí)可預(yù)測(cè)創(chuàng)傷后并發(fā)癥及死亡發(fā)生率。Davis等將堿缺失程度分為三類:輕度(-3～-5mEq/L),中度(-6～-9mEq/L),重度(<-10mEq/L)。依據(jù)這個(gè)分類,確立了就診時(shí)堿缺失值與初始24小時(shí)內(nèi)需要輸血及創(chuàng)傷后發(fā)生器官功效衰竭或死亡顯著相關(guān)性。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第21頁堿缺失是反應(yīng)創(chuàng)傷程度及創(chuàng)傷后死亡率一個(gè)敏感指標(biāo),尤其在年紀(jì)大于55歲患者。

堿缺失截值(cutoffvalue)取小于-5mEq/l。然而,與出血性休克乳酸鹽資料相反,現(xiàn)在尚缺乏大樣本前瞻性研究關(guān)于堿缺失與治療效果關(guān)系。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第22頁

三、治療包含原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補(bǔ)充血容量）兩個(gè)方面。原發(fā)病有效治療是失血性休克搶救成功基礎(chǔ)。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第23頁1.止血與手術(shù)處理失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第24頁1）需要緊急手術(shù)止血患者,受傷與手術(shù)間隔時(shí)間越短越好。(等級(jí)1A)創(chuàng)傷患者因?yàn)檫M(jìn)行性出血需急診手術(shù)止血,受傷與手術(shù)間隔時(shí)間越短,患者生存機(jī)會(huì)越大。對(duì)失血性休克或嚴(yán)重失血患者這一點(diǎn)尤為主要失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第25頁

2）對(duì)出血部位明確失血性休克,如早期搶救辦法無效,則需緊急行手術(shù)止血。(等級(jí)1B)

穿透性損傷出血部位可能很明確,需要手術(shù)止血可能性更大。對(duì)106例腹部血管損傷顧性研究中,41例槍擊傷患者來院時(shí)均呈休克狀態(tài),均需馬上在手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)止血。在一個(gè)類似研究中,271例槍擊傷患者均緊急行剖腹探查術(shù)表明,槍擊傷患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血容量休克征象時(shí)尤其需要早期手術(shù)止血。對(duì)于小部分腹部刺傷患者,一樣需要早期手術(shù)止血。越南戰(zhàn)爭(zhēng)中槍擊傷或爆炸性金屬穿刺傷資料也支持這類發(fā)生休克患者需要早期手術(shù)止血。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第26頁3）.對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,推薦損傷控制(damagecontrol)(等級(jí)1C)

手術(shù)適應(yīng)證為重度失血性休克、進(jìn)行性出血及凝血功效障礙。其它適應(yīng)證包含:低體溫、酸中毒、失去解剖結(jié)構(gòu)無法手術(shù)嚴(yán)重?fù)p傷、手術(shù)止血費(fèi)時(shí)、腹腔外伴嚴(yán)重?fù)p傷。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第27頁

這些患者共同特點(diǎn)為生理代償功效喪失,引發(fā)嚴(yán)重酸中毒,低體溫及凝血功效障礙。創(chuàng)傷界稱此為“血液惡性循環(huán)(bloodyviciouscycle)”或“死亡三聯(lián)征(lethaltriad)”失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第28頁1983年,Stone等描述了簡(jiǎn)化剖腹手術(shù)、填塞止血及凝血功效正常后延期手術(shù)修復(fù)技術(shù)。從此,許多研究者報(bào)導(dǎo)了此方法很多優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)稱之為“損傷控制”。損傷控制由三部分組成。第一部分:控制出血,進(jìn)行簡(jiǎn)化搶救性剖腹手術(shù),恢復(fù)循環(huán)血量(如需要),預(yù)防傷口污染。手術(shù)時(shí)間盡可能短,不需進(jìn)行器官修復(fù)而花費(fèi)無須要時(shí)間,器官修復(fù)可延期進(jìn)行。腹部填塞及暫時(shí)閉合傷口。第二部分:監(jiān)護(hù)治療,主要是軀體復(fù)溫,糾正酸堿平衡及凝血功效障礙,改進(jìn)通氣及血流動(dòng)力學(xué)。此階段經(jīng)常還需行各種檢驗(yàn)深入明確診療。第三部分:患者生命體征已平穩(wěn),行詳細(xì)外科修復(fù)術(shù)。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第29頁

采取何種止血方法，應(yīng)依據(jù)出血起源而定四肢、頭顱或身體表淺部位較大出血，可先采取填塞、加壓包扎暫時(shí)止血，待休克基本糾正后，再作手術(shù)處理。內(nèi)臟臟器如肝、脾破裂、宮外孕破裂等出血，則應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。

失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第30頁2.紅細(xì)胞輸注推薦將血紅蛋白維持在7～9g/dl。(等級(jí)1C)失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第31頁嚴(yán)格輸血與寬松輸血

無前瞻隨機(jī)試驗(yàn)比較創(chuàng)傷患者輸血嚴(yán)格適應(yīng)證(血紅蛋白<7.0g/dl)與寬松適應(yīng)證(血紅蛋白<10g/dl)結(jié)果,但再次對(duì)TRICC(TransfusionRequirementsinCriticalCare,病危患者輸血)研究中203例創(chuàng)傷患者進(jìn)行分析。與寬松輸血適應(yīng)證相比,嚴(yán)格輸血適應(yīng)證可降低輸血,且似乎更安全。然而,依據(jù)創(chuàng)傷后感染發(fā)生率及多器官功效衰竭,二者益處無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)是此研究目標(biāo)不是針對(duì)輸血適應(yīng)證問題,結(jié)果準(zhǔn)確性值得考慮。另外,不能排除輸注紅細(xì)胞數(shù)量?jī)H反應(yīng)了患者損傷嚴(yán)重程度,故輸注紅細(xì)胞數(shù)量與多器官功效衰竭相關(guān)性可能反應(yīng)了創(chuàng)傷程度與多器官功效衰竭相關(guān)性。所以,當(dāng)前迫切需要與TRICC研究相同、含有足夠說服力、關(guān)于創(chuàng)傷輸血問題研究。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第32頁盡管沒有高質(zhì)量科學(xué)證據(jù)明確腦外傷患者需要輸血血紅蛋白值,但當(dāng)前在大多數(shù)醫(yī)療中心，輸血目標(biāo)是將血紅蛋白維持在10g/dl左右。最近研究發(fā)覺,血紅蛋白由8.7增加到10.2g/dl,可改進(jìn)大腦局部氧供,此結(jié)果支持了上述觀點(diǎn)。然而,這是否可促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù),當(dāng)前仍不清楚。盡管,低血紅白與神經(jīng)功效差含有相關(guān)性,但最近一項(xiàng)回顧性研究發(fā)覺,輸注紅細(xì)胞一樣是神經(jīng)功效恢復(fù)差一個(gè)獨(dú)立原因。有趣是,Hct<30%天數(shù)與神經(jīng)功效改進(jìn)程度相關(guān)。所以,提議嚴(yán)重腦外傷患者與其它危重患者不一樣,不應(yīng)以血紅蛋白值作為輸血指標(biāo)。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第33頁3.凝血功效糾正

對(duì)于大出血或出血伴凝血功效障礙患者(PT或APTT>正常1.5倍),提議輸新鮮冰凍血漿(FFP)治療,初始劑量10～15ml/kg,可能需要追加劑量。(等級(jí)1C)正如全部人血制品一樣,使用FFP治療副作用包含循環(huán)超負(fù)荷、ABO血型不相容、傳染感染性疾病(包含朊病毒病)、輕度過敏反應(yīng)、與輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)。引發(fā)TRALI最常見血液制品為FFP及濃縮血小板。盡管FFP與控制出血及最終療效相互關(guān)系尚無報(bào)導(dǎo),但大部分教授同意FFP治療大出血或出血伴凝血功效障礙患者是有益。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第34頁

假如血漿纖維蛋白原濃度低于1g/L,伴顯著出血,提議使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療。開始纖維蛋白原劑量為3～4g或冷沉淀50mg/kg,大約相當(dāng)70kg成人15～20單位。依據(jù)試驗(yàn)室纖維蛋白原檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)再次用量。(等級(jí)1C)失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第35頁4.血小板輸注提議21推薦輸血小板將血小板計(jì)數(shù)維持在50×109/L(等級(jí)1C)。推薦將多發(fā)傷大出血或腦外傷患者血小板維持在100×109/L以上(等級(jí)2C)。推建初始劑量4～8單位濃縮血小板或1個(gè)單采(aphaeresis)血小板。(等級(jí)2C)失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第36頁血小板降低時(shí),僅當(dāng)血小板低于50×109/L時(shí)，才經(jīng)常發(fā)生出血,低于此值時(shí)血小板功效呈指數(shù)降低。無資料直接明確創(chuàng)傷患者需要輸注血小板詳細(xì)界限。在1986年,國立衛(wèi)生研究院(NIH)(Bethesda,MD,USA)舉行研討會(huì)一致同意血小板降低但≥50×109/L時(shí)不會(huì)引發(fā)出血;同意輸血小板預(yù)防或控制因血小板降低或功效缺點(diǎn)引發(fā)出血是適當(dāng)。盡管此研討會(huì)沒考慮創(chuàng)傷情況,但推薦創(chuàng)傷后血小板計(jì)數(shù)最少不低于50×109/L似乎是合理。一個(gè)觀點(diǎn)支持將創(chuàng)傷后血小板維持在更高水平，如100×109/L以上。假如患者纖維蛋白降解產(chǎn)物增加(如大出血患者),發(fā)生DIC或纖溶亢進(jìn)，會(huì)影響血小板功效,會(huì)議小組一致同意輸注血小板界限確定在更高水平,即75×109/L。治療嚴(yán)重腦外傷或大出血患者提議輸血小板界限為100×109/L,但支持在高界限輸注血小板資料沒有說服力。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第37頁當(dāng)50年代開始輸血小板治療時(shí),無臨床試驗(yàn)評(píng)定血小板與撫慰劑療效;而且,這種試驗(yàn)現(xiàn)在可能也認(rèn)為是不道德。所以,適當(dāng)血小板劑量當(dāng)前尚不清楚。1單位全血細(xì)胞制備濃縮血小板平均含有7.5×1010血小板?？商嵘?0kg患者血小板數(shù)量為5～10×109/L。單采濃縮血小板普通含有大約3～6×1011血小板,取決于不一樣采集過程,臨床醫(yī)生應(yīng)清楚當(dāng)?shù)夭灰粯硬杉^程血小板數(shù)量。單個(gè)供體單采血小板數(shù)量對(duì)于血小板減小性出血患者,通?？商峁┳銐蛑寡ЧＨ缪“逯破泛繙?zhǔn)確,可計(jì)算出需要輸入血小板量(×109),患者血容量以升為單位(患者身體表面積乘以2.5,或成人為70ml/kg),0.67矯正系數(shù)考慮到輸入血小板大約有33%在脾蓄積。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第38頁四、液體復(fù)蘇失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第39頁1.液體復(fù)蘇目標(biāo)恢復(fù)有效循環(huán)血容量確保組織、器官必需灌注、氧供和氧耗維持正常止血功效減輕SIRS和降低MODS維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝平衡作為多數(shù)臨床治療用藥載體失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第40頁2.液體復(fù)蘇發(fā)展失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第41頁1)早期復(fù)蘇選擇停下來搶救以往慣用失血性休克復(fù)蘇方法始于20世紀(jì)60年；規(guī)范在美國外科醫(yī)師學(xué)院創(chuàng)傷生命支持高級(jí)訓(xùn)練課程中主要內(nèi)容是：確認(rèn)發(fā)生失血性休克，便馬上和快速地給予大容輸液，要求維持血壓在正常范圍內(nèi)，直至出血被阻止，這個(gè)過程被描述為“stayandtreat”。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第42頁1)早期復(fù)蘇選擇卷起就跑在采取以上方法治療時(shí)發(fā)覺，在出血未被有效控制，大容量液體復(fù)蘇和提升血壓能夠造成連續(xù)出血、血液稀釋和體溫下降，組成所謂“死亡三角”。一些學(xué)者提出，在出血未被有效阻止前，應(yīng)該盡快將傷員轉(zhuǎn)送到有手術(shù)條件醫(yī)院，復(fù)蘇只在即將手術(shù)前才開始進(jìn)行，這個(gè)策略被稱作“scoopandrun”。

失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第43頁早期復(fù)蘇選擇邊治邊走失血性休克早期復(fù)蘇取決于失血情況和傷員狀態(tài)，為防止傷員在短期內(nèi)死亡，對(duì)大出血和嚴(yán)重休克患者給予液體復(fù)蘇是必要，但同時(shí)也應(yīng)該防止因快速和大量液體復(fù)蘇所引發(fā)問題。這么，一個(gè)主張低度干預(yù)復(fù)蘇策略—“treatandrun”。

失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第44頁早期復(fù)蘇選擇馬上或延遲復(fù)蘇

1994年Bickell等，對(duì)598例軀干刺通傷患者分別給予延遲復(fù)蘇和馬上復(fù)蘇對(duì)預(yù)后影響研究：

延遲復(fù)蘇者生存率高于馬上復(fù)蘇者

（70%比62%,P=0.04）

術(shù)中失血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生前者優(yōu)于后者。BickellWH,WallMJ,PepePE,et[J].NEnglJMed,1994,331:1105-1109失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第45頁早期復(fù)蘇選擇馬上或延遲復(fù)蘇年Turner等臨床匯報(bào)1309例創(chuàng)傷員生存率：

早期復(fù)蘇傷員89.6%,

延遲復(fù)蘇為90.2%。

TurnerJ,et[J].HealthTechnolAssess,,4:1-57.

為何？

幾乎沒有懸念對(duì)失血性休克給予馬上和大容量液體復(fù)蘇治療方法竟然得到與預(yù)料相悖結(jié)果。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第46頁早期復(fù)蘇選擇馬上大量復(fù)蘇①大容量復(fù)蘇可能延誤決定性治療（如外科手術(shù)）②在出血未被有效控制，為了提升血壓大容量液體復(fù)蘇和能夠造成連續(xù)出血

氧輸送不足酸中毒血液稀釋凝凝血功效障礙凝血病體溫下降

低體溫低溫失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第47頁2）限制性液體復(fù)蘇輸液量因病人而宜，有活動(dòng)性出血休克病人，出血未控制之前不主張?jiān)缙诳焖俳o予大量液體進(jìn)行復(fù)蘇，在抵達(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予一定量液體維持機(jī)體基本需要，在對(duì)應(yīng)手術(shù)處理后再進(jìn)行常規(guī)液體復(fù)蘇，此即限制液體復(fù)蘇概念。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第48頁活動(dòng)性出血存在情況下，應(yīng)限制大量液體輸入

開放血管口出血量與主動(dòng)脈根部和此部位壓力顯著相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成栓塞被沖掉，造成重新出血伴隨血壓回升，保護(hù)性血管痙孿解除，血管擴(kuò)張出血輸入液體降低了血液粘稠度，增加了出血量失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第49頁3）可允許性低血壓可允許性低血壓(permissivehypotension）：即將血壓維持在能夠勉強(qiáng)保持組織灌注較低水平。Burris等9項(xiàng)研究（1992—年）顯示：以低血壓為目標(biāo)進(jìn)行復(fù)蘇死亡率為20.3%（31/153），以正常血壓為目標(biāo)進(jìn)行復(fù)蘇死亡率為60.9%（109/179），RR=0.33。新復(fù)蘇策略已經(jīng)開始向臨床推薦

失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第50頁美軍戰(zhàn)傷休克復(fù)蘇方案年，美軍總結(jié)近10余年海外戰(zhàn)爭(zhēng)中救治經(jīng)驗(yàn)，提出戰(zhàn)時(shí)休克復(fù)蘇方案：是否需要復(fù)蘇依據(jù)傷員意識(shí)和脈搏狀態(tài)意識(shí)清楚、橈動(dòng)脈有力，不須給予任何輸液;

對(duì)脈搏微弱和意識(shí)水平降低者應(yīng)給予輸液；復(fù)蘇應(yīng)使收縮壓維持在80～85mmHg;

復(fù)蘇應(yīng)給予小劑量高滲晶體或人工膠體液失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第51頁血壓可允許維持時(shí)間是多久？

低血壓時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇難度就越大，并發(fā)癥就越多。

維持血壓目標(biāo)要考慮出血嚴(yán)重程度，還要考慮完全復(fù)蘇被延遲可能時(shí)間。但當(dāng)前還沒有就血壓水平與機(jī)體可耐受時(shí)間關(guān)系進(jìn)行過深入研究。

失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第52頁腦損傷（TBI):在死于創(chuàng)傷傷員中，約60%與TBI相關(guān)，腦缺血是繼發(fā)性腦損傷主要原因之一。為防止腦缺血，平均動(dòng)脈壓最少>90～110mmHg。對(duì)伴有TBI休克傷員不推薦使用“可允許性低血壓”。

廣泛軟組織挫裂傷、燒傷等低容量性休克應(yīng)用還未進(jìn)行研究，不宜將其推廣到這些類型創(chuàng)傷。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第53頁復(fù)蘇液體選擇等滲晶體溶液膠體溶液高滲溶液高滲高膠溶失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第54頁復(fù)蘇液體選擇嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理歐洲指南中，對(duì)于創(chuàng)傷出血早期治療復(fù)蘇液體選擇并未明確歐洲指南指出患者不均一性，治療策略。多樣性等原因，極難得出明確結(jié)論。不過指南提出高滲溶液治療結(jié)果更含有前景。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第55頁復(fù)蘇液體選擇JTrauma.Aug;67(2):389-402美國創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南

()但推薦小容量復(fù)蘇（250ml）7.5%高滲鹽水沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一個(gè)液體復(fù)蘇效果更加好。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第56頁復(fù)蘇液體選擇嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（）低血容量休克復(fù)蘇指南（）復(fù)蘇液體包含天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一個(gè)液體復(fù)蘇效果更加好。國內(nèi)相關(guān)指南提出：雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對(duì)高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）前景均看好。失血性休克的處置策略和輸液專家共識(shí)第57頁等滲晶體溶液當(dāng)前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液平衡溶液為當(dāng)前復(fù)蘇時(shí)最慣用液體但等滲溶液擴(kuò)容效能及持久性不佳現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)不含有普適性輕易增加組織水腫和肺水腫失血